傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表

1、*-傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生年 月地 點(diǎn)參加工現(xiàn)從事主要職業(yè)作時(shí)間學(xué) 歷學(xué) 位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵件地址個(gè)人簡(jiǎn)歷肄起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢業(yè)結(jié)*-指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師姓 名單 位指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師職 稱工作年限指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師聯(lián)系電話通訊地址指導(dǎo) 老師 主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn) 和學(xué) 術(shù)專長(zhǎng)指導(dǎo)老師意 見簽名：年月日核準(zhǔn) 指導(dǎo) 老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門印章初審意見年月日省級(jí) 中醫(yī) 藥管理部 門審 核意印章見年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月

2、時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫起。*-傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)考核申請(qǐng)表姓 名性 別民 族出 生籍 貫出 生年 月地 點(diǎn)參加工現(xiàn)從事主要職業(yè)作時(shí)間學(xué) 歷學(xué) 位身份證號(hào)碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個(gè)人簡(jiǎn)歷肄起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位畢業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長(zhǎng)述評(píng)縣級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見地、設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見*-印 章年月日印 章年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3 相片一律用近期一寸

3、免冠正面半身照。4 個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫起。*-傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承關(guān)系合同書指導(dǎo)老師師承人員簽訂日期公證日期*-甲方（指導(dǎo)老師）：姓名：性別：出生年月：?jiǎn)挝幻Q及地址：乙方（師承人員）：姓名：性別：出生年月：?jiǎn)挝幻Q及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法 （衛(wèi)生部第 52 號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下， 建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系， 雙方訂立合同如下：一、師承教學(xué)時(shí)間：自 年 月 日至 年 月 日止，總計(jì)不少于 1500 學(xué)時(shí)（需有教學(xué)記錄）。二、師承教學(xué)的地點(diǎn) ( 需為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu) ) ：三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平

4、）：四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容：1中醫(yī)（民族醫(yī)）專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能：*-2中醫(yī)（民族醫(yī)）學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)：3中醫(yī)（民族醫(yī)）技術(shù)專長(zhǎng)：五、師承教學(xué)的方式方法：六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺遵守國(guó)家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實(shí)踐）帶教時(shí)間，精心組織教學(xué)，悉心傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長(zhǎng)，按照確定的師承教學(xué)計(jì)劃，保質(zhì)保量的完成帶教任務(wù)。七、師承人員職責(zé)：自覺遵守國(guó)家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，勤奮好學(xué)，尊師守紀(jì)，保證跟師學(xué)習(xí)時(shí)間。虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長(zhǎng)，認(rèn)真做好跟師筆記，及時(shí)歸納整理，并加以研究。誠(chéng)實(shí)地接受指導(dǎo)老師和管理部門的檢查和考核， 完成教學(xué)計(jì)劃確定的學(xué)習(xí)任務(wù)，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。*-八、其它：本合同一式三份 , 雙方簽字后經(jīng)縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證，師承關(guān)系合同自公證之日起生效 , 甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒浮＜追?( 簽字或蓋章 ):乙方( 簽字或蓋章 ):簽訂日期：年月日簽訂日期：年