道路交通事故傷殘等級評定中的手功能評估

1、道路交通事故傷殘等級評定中的手功能評估王旭(中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院證據(jù)科學(xué)教育部重點實驗室,北京100040摘要:手功能的檢查和評估,歷來是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中的難點和重點問題。GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定中對手功能評定的規(guī)定較為詳細(xì),其標(biāo)準(zhǔn)溯源是國際手外科聯(lián)合協(xié)會的“手功能評定標(biāo)準(zhǔn)”和我國臨床醫(yī)學(xué)專家據(jù)此修訂的“手功能評定標(biāo)準(zhǔn)專題討論會紀(jì)要”。手功能檢查和評估包括手部缺失的評定、手部運動功能的評定及手部感覺喪失的評定。在計算手功能損害率時,應(yīng)按照所規(guī)定的系數(shù)。在缺失、運動障礙及感覺喪失等多種類型并存時,應(yīng)按照復(fù)合計算的方法得出結(jié)果。關(guān)鍵詞:法醫(yī)臨床學(xué);道路交通事故;傷

2、殘等級評定;手功能中圖分類號:DF795.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1671-2072-(201002-0048-05Forensic Clinical Evaluation of Hand Function in Road Traffic AccidentsWANG Xu(Key Laboratory of Evidence Science ,Ministry of Education ,China University of Political Science and Law;Beijing 100040,ChinaAbstract :Evaluation of hand function

3、 is invariably the focal and complicated problem in forensic clinical examination.Evalu -ation of hand function is relatively detailed in the Assessment for Body Impairment of the Injured in Road Ttraffic Accident (GB18667-2002,which is originagted from the Evaluation of Impairment of Hand Function

4、formulated by the International Association for Hand Surgery and the Symposium Summary on Hand Function Standards revised by local clinical experts.Eval -uation of hand function includes assessment of amputation ,motion and sensory impairment.The impairment rate of hand func -tion is evaluated with

5、the approved coefficient.Furthermore ,when multiple impairments co-exist ,such as partial amputation ,abnormal motion and sensory loss ,the individual impairments should be combined to determine the total impairment of the hand.Key words :forensic clinical medicine;road traffic accident;assessment o

6、f body impairment;hand function收稿日期:2010-01-27作者簡介:王旭(1968-,女,主任法醫(yī)師,副教授,碩士生導(dǎo)師。手是人體最靈活的器官之一,手功能的實現(xiàn)建立在上肢各關(guān)節(jié)正?；顒拥幕A(chǔ)上,并依賴各手指間功能的協(xié)調(diào)與配合。手部的各種損傷都可能造成手功能的障礙,如骨與關(guān)節(jié)的損傷、肌腱肌肉的損傷、皮膚的脫套傷、中樞及周圍神經(jīng)損傷等。在道路交通事故傷殘等級評定中,涉及手功能檢查的比較常見。如何正確檢測和評估手功能,一直是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中的難點和重點問題。本文意在對此問題予以適當(dāng)?shù)氖崂?以期促進(jìn)同行們統(tǒng)一認(rèn)識,達(dá)成共識。1標(biāo)準(zhǔn)溯源GB18667-2002道路交通事

7、故受傷人員傷殘評定1(以下簡稱道標(biāo),對手功能評定的規(guī)定較之現(xiàn)行其他法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)而言,是較為詳細(xì)、全面的。道標(biāo)附錄C4.2明確規(guī)定了各手指乃至指節(jié)及各掌骨在單手(雙手中所占的權(quán)重系數(shù)。C5.2則規(guī)定了手部感覺缺失的計算方法。上述規(guī)定并非道標(biāo)制訂者閉門造車杜撰的,而是有其科學(xué)依據(jù)的2。這個依據(jù)應(yīng)該是援引李貴存、趙林等人31990年發(fā)表于中華外科雜志的“手功能評定標(biāo)準(zhǔn)專題討論會紀(jì)要”及趙書強、王澍寰等人41994年發(fā)表于中華外科雜志的“手功能評定標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)”兩文5。談到手功能評定標(biāo)準(zhǔn),首先從國際上來看,1980年6月,國際手外科聯(lián)合協(xié)會在荷蘭Rotterdam 舉行了傷殘評定會議6,會后由Alfr

8、d B.Swanson 起草了手功能評定標(biāo)準(zhǔn)(Evaluation of impairment of handfunction ,以下簡稱“國際標(biāo)準(zhǔn)”,1983年完成并發(fā)表。國際標(biāo)準(zhǔn)主要從手部缺失、手部感覺、手部活動三方面進(jìn)行評定,此后國際手外科以及傷殘評定組織一直沿用此標(biāo)準(zhǔn),如美國醫(yī)學(xué)會(AMA 制定的永久殘損評定指南(第5版(GEPI 標(biāo)準(zhǔn)等7。鑒定實踐Forensic Practice48··1989年12月,我國專家參考上述標(biāo)準(zhǔn),制定了適合我國的手功能評定標(biāo)準(zhǔn)-“手功能評定標(biāo)準(zhǔn)專題討論會紀(jì)要”3(以下簡稱“國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)”。其后,趙書強等人4在此基礎(chǔ)上進(jìn)行部分改進(jìn),并制作

9、相關(guān)的計算機(jī)軟件系統(tǒng)(手功能評定軟件,從而為手功能的量化評定提供了較為方便的技術(shù)方法。本文基于上述國、內(nèi)外手功能評定標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合道標(biāo)的規(guī)定進(jìn)行論述,從手部缺損、手部運動、手部感覺三方面來分別介紹手功能評定的方法,最終闡述手功能的復(fù)合計算問題。2手部缺損的評定“國際標(biāo)準(zhǔn)”中認(rèn)為五指從掌指關(guān)節(jié)處缺失即為整手功能完全喪失(喪失100%,其中拇指占整個手功能的40%,示、中指各占20%,環(huán)、小指各占10% (表1。表1中可知各手指(除拇指不同平面截指后各手指功能喪失比例:掌指關(guān)節(jié)(MP100%,近側(cè)指間(PIP關(guān)節(jié)80%,遠(yuǎn)側(cè)指間(DIP關(guān)節(jié)45%;拇指略有不同:掌指關(guān)節(jié)(MP100%,指間關(guān)節(jié)50%

10、。一手功能l00%喪失被認(rèn)為相當(dāng)于整個上肢功能喪失90%,相當(dāng)于整個人功能喪失54%(一上肢占人體功能的60%。3手部運動功能的評定手部運動是由諸手指及腕部各關(guān)節(jié)聯(lián)合運動完成的,各關(guān)節(jié)功能所占比重不盡相同,由于腕關(guān)節(jié)活動對手功能的實現(xiàn)也具有作用,“國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)”將腕掌關(guān)節(jié)考慮進(jìn)來,對各指所占比例重新調(diào)整(表2。3.1拇指運動功能喪失程度的評定按照“國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)”,拇指功能占手功能的36%。拇指運動功能評定包括以下內(nèi)容:(1發(fā)生在掌指關(guān)節(jié)(MP和指間關(guān)節(jié)(IP的屈伸運動;(2發(fā)生在腕掌關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展運動;(3發(fā)生在腕掌關(guān)節(jié)的對掌運動,該功能為拇指最重要的功能。上述功能在拇指運動功能中的比重不同,其中(

11、1中的功能占拇指運動功能的20%;(2中的功能占拇指運動功能的20%;(3中的對掌運動占拇指運動功能的60%。拇指的屈伸運動可查閱表3,其中IF指某一度數(shù)上該關(guān)節(jié)屈曲失能的數(shù)值,IE指該關(guān)節(jié)背伸失能的數(shù)值,IA指當(dāng)關(guān)節(jié)強直于某位置時功能喪失的數(shù)值。實際計算時可將IF和IE值相加。傷殘評定時可將MP 和IP的功能喪失值按后述方法進(jìn)行復(fù)合計算。拇指內(nèi)收、外展和對掌功能均發(fā)生在腕掌關(guān)節(jié),對掌功能占拇指運動功能45%,內(nèi)收功能占指拇指運動功能20%,外展占拇指運動功能10%,掌指關(guān)節(jié)占10%,指間關(guān)節(jié)占15%,共計100%(當(dāng)拇指缺失時,掌指關(guān)節(jié)水平缺失,一拇指功能喪失100%;指間關(guān)節(jié)水平缺失,一拇

12、指功能喪失50%。在評定拇指內(nèi)收、外展和對掌功能時,趙書強等人利用拇指全長與實際內(nèi)收或?qū)φ频木嚯x變化相比較的方法來完成對上述功能的評價。拇指全長(T的測量:使拇指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)處于0度伸直位,測量第一掌骨基底橈背側(cè)(簡稱A點至拇指指尖的距離(簡稱“T”。拇指內(nèi)收(Ad或外展(Ab距離測量:四指處于伸直位,使拇指在掌平面上盡量內(nèi)收或外展,從拇指缺失水平相當(dāng)于整個人的功能相當(dāng)于整個上肢的功能相當(dāng)于整個手的功能相當(dāng)于一指的功能全部手指MP5490100分區(qū)國際標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)道標(biāo)腕掌部01010拇指403636示、中指201818環(huán)、小指1099表1“國際標(biāo)準(zhǔn)”不同水平手缺失相當(dāng)于功能喪失的比值(%

13、表2不同標(biāo)準(zhǔn)手功能喪失比例的差異表3拇指屈伸功能障礙所致的拇指功能損害率(%摘自美國醫(yī)學(xué)會GEPI標(biāo)準(zhǔn)活動度失能數(shù)值IE37101449··尖做一條與手長軸相平行的直線,測量該直線與A 點之間的垂直距離,內(nèi)收時所測距離稱為Ad ,外展時所測距離稱為Ab ,當(dāng)拇指尖位于A 點橈側(cè)時Ad 或Ab 為負(fù)值。評定時依據(jù)Ad 或Ab 與T 的比值計算喪失功能的比例(見表4,然后將得到的數(shù)值乘以拇指內(nèi)收、外展在拇指運動功能的系數(shù)(20%,從而算出內(nèi)收、外展損失的拇指運動功能比例。拇指對掌活動中向掌移動(mo 與離掌心移動(Mo測量:手掌和四指處于伸直位,拇指向掌側(cè)盡量外展并與示指處于一

14、個矢狀面內(nèi),測量拇指掌側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋中點(簡稱E 點到中指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)紋中點(簡稱F 點之間連線的距離(簡稱Mo 。手掌和四指處于伸直位,拇指向掌心做對掌運動,盡量使E 點和F 點靠近,此時測量兩點之間的距離(簡稱mo 。在評定對掌功能時,主要考慮mo 或Mo 與T 之間的比值(見表5。將得出的值乘以對掌功能在拇指運動的功能系數(shù)(60%,即可算出對掌功能喪失拇指運動功能的比例。通過對拇指屈伸運動功能、內(nèi)收外展以及對掌功能的評價,將各組數(shù)據(jù)相加得出拇指運動功能總喪失比例,再乘以拇指運動在手功能的系數(shù)(36%,將計算出手功能喪失的比例。 3.2手部示、中、環(huán)、小指運動功能喪失的評定示、中、環(huán)、小指

15、運動失能包括MP 、PIP 、DIP 關(guān)節(jié)的IE 、IF 和IA 。關(guān)節(jié)強直在功能位時功能喪失值最小。需要指出的是,手的功能位一般是MP 屈曲30°,PIP 屈曲40°,DIP 屈曲20°。評定手指各關(guān)節(jié)運動功能喪失的情況時,可根據(jù)表6查出IE 值和IF 值,然后相加?！皣H標(biāo)準(zhǔn)”在示、中、環(huán)、小指運動功能喪失的評定時,不能采取幾個數(shù)值的直接相加,而是采用AB 復(fù)合法,即AB 復(fù)合值=A+B ×(1-A的方法復(fù)合所評定手指的MP 、PIP 、DIP 關(guān)節(jié)運動失能的比例,得出最終該手指的功能喪失比例,然后再乘以該手指占整手功能的功能系數(shù)即為手功能喪失的比例

16、。如:示指掌指關(guān)節(jié)活動范圍為1040°,示指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)強直在20°位,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能不受限。根據(jù)表6查出掌指關(guān)節(jié)的IE =7%,IF=27%,IE+IF=34%。近側(cè)指間關(guān)節(jié)的IA=55%,那么示指的AB 復(fù)合值=34%+55%×(1-34%=70.3%,然后再乘以示指的運動功能系數(shù)18%,可以算出示指喪失運動功能占一手功能的12.7%。3.3腕掌部運動障礙對手功能的影響腕關(guān)節(jié)活動增加了手的靈活性和活動范圍,腕關(guān)節(jié)由尺橈骨下端和腕骨共同構(gòu)成,腕關(guān)節(jié)的骨折或附近韌帶肌肉的損傷都會影響腕關(guān)節(jié)活動,降低手功能。國內(nèi)專家將腕部運動對手功能的影響加以考慮,認(rèn)為其占手運

17、動功能的10%。此點,在道標(biāo)中已有相應(yīng)規(guī)定,即“一手掌占一手功能10%,其中第一掌骨占4%,第二、三掌骨各占2%,第四、五掌骨各占1%”,鑒定時可參照執(zhí)行。4手部感覺功能的評定人類獲取外部信息,有相當(dāng)一部分(約10%是依表5拇指對掌功能喪失的評定(%Mo 或mo 強直向掌心移動(mo 離掌心移動(Mo 0.10T 10001000.20T 900900.30T 7010600.40T 6050100.50T 505000.60T 707000.70T9090Ad 或Ab 強直拇尺側(cè)內(nèi)收(Ad 拇橈側(cè)外展(Ab -0.40T 90900-0.20T 85850O.00T 808000.10T 5

18、030200.20T 6020400.30T 7010600.40T 800800.50T9090表4拇指內(nèi)收功能喪失的評定(%表6示、中、環(huán)、小指關(guān)節(jié)運動障礙所致手指功能損害率(%活動度失能數(shù)值MP IF 605449443833272217116IE 0357IA6IE 37IA8073666057555350556065707580DIP IF 4542393631262115105IE 241220293745IA454239363330333539424550··靠感覺系統(tǒng)獲得的,手的感覺功能是其中重要的一部分。斷肢再植、中樞以及外周神經(jīng)的損傷均會引起手部感覺功能

19、障礙。不過,在手部感覺功能障礙的法醫(yī)學(xué)評定中,我們可以主要關(guān)注各手指及手掌側(cè)皮膚的感覺功能,而適當(dāng)忽略手背部皮膚感覺的異常,因為手背部感覺異常對手部觸覺的影響相對較小。道標(biāo)明確規(guī)定:手部的感覺功能占全手功能的50%,即手部感覺缺失以運動功能喪失比例的一半計算。手部感覺障礙一般分為如下幾種情形:4.1橫斷型感覺喪失的評定橫斷性感覺缺失按各手指該平面截指手功能所損失的比例50%計算。如拇指末節(jié)感覺功能完全缺損,相當(dāng)于拇指該平面截指喪失手功能的一半,即喪失該手手功能的18%/2=9%。4.2縱向型感覺缺損的評定多見于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)周圍神經(jīng)損傷的傷者,表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)的感覺減弱或消失,在國內(nèi)

20、外的手功能評定標(biāo)準(zhǔn)中,一般認(rèn)為,尺橈兩側(cè)感覺障礙對手指功能的影響是不同的,拇指、小指的尺側(cè)感覺缺失的失能比例大于橈側(cè),比例為60%40%。而示、中、環(huán)指則相反,尺側(cè)、橈側(cè)感覺缺失的失能比例40%:60%。4.3感覺功能障礙的程度界定各種神經(jīng)損傷致感覺障礙(尤其是周圍神經(jīng)經(jīng)過一段時間治療后,感覺功能往往有不同程度的恢復(fù),在實際鑒定中,感覺功能完全缺失較為少見,因此,在評定時,應(yīng)視不同喪失程度進(jìn)行分級評定。手部的感覺障礙一般分為5級,S1S5(表7。上述結(jié)果與兩點辨別試驗比較,其中S2、S3、S5分別和極差、減退、正常相對應(yīng)。感覺功能評定時,可進(jìn)行客觀的神經(jīng)電生理檢查以佐證其主訴的真實、客觀性。5

21、手功能的復(fù)合計算手部受到損傷時,常常同時存在結(jié)構(gòu)缺失、感覺障礙、運動障礙等多方面問題,計算手功能時應(yīng)把手缺失程度和喪失功能程度按照道標(biāo)規(guī)定的比例累加1計算。但這里有一個隱性的問題,比如:某人一手缺損及運動障礙達(dá)到一手功能的80%,該手的感覺功能完全喪失,那么,該手的總功能喪失為多少?如果簡單相加,則為(80%+25%=105%,超過了100%,顯然不科學(xué)。那么,如果不相加,則無論80%還是20%均不全面,亦不科學(xué)。這里就引出了另一個困惑法醫(yī)臨床學(xué)工作者的難點問題,即多種損傷的復(fù)合計算問題。按照“國際標(biāo)準(zhǔn)”,一手缺失、感覺功能、運動功能的總?cè)笔Р粦?yīng)超過100%。一手功能障礙可利用公式AB復(fù)合法計

22、算,不能直接相加。即:該手最終功能喪失(AB復(fù)合值=A+B×(1-A,該公式可重復(fù)多次使用。例如:某人左手拇指缺失(占一手功能36%;該手感覺功能喪失占一手的20%。那么,將上述左手拇指缺失的功能喪失值與該手感覺功能喪失值進(jìn)行復(fù)合,36%+20%×(1-36%=48.8%。那么最終該手功能喪失的值為48.8%。這種方法克服了一手功能喪失可能超過100%之可能。在手功能的評定中,還有一個問題,如手關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)側(cè)偏畸形等等,在上述的評定方法中可能不能很好地涵蓋。此時可根據(jù)表8列出的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行補充計算。在使用此方法時,僅在關(guān)節(jié)活動度正常且無截指存在時可直接相加,否則也

23、應(yīng)該用AB 復(fù)合法計算。我們?nèi)粘ｈb定的肢體損傷,多數(shù)為復(fù)合損傷,如何計算復(fù)合損傷所致肢體功能障礙是相當(dāng)重要而復(fù)雜的問題,GEPI標(biāo)準(zhǔn)對復(fù)合傷的計算均采用AB復(fù)合法,此法可無限復(fù)合,復(fù)合值均不會超過100%。應(yīng)該說,GEPI標(biāo)準(zhǔn)是我國法醫(yī)臨床學(xué)工作者在傷殘評定表7手部感覺障礙的分級分級感覺S1無感覺感覺障礙相當(dāng)于80%-100%S2有深部痛覺,感覺障礙相當(dāng)于60%-80%。S3有淺表痛觸覺、皮膚感覺過敏,感覺障礙相當(dāng)于40%-60%。S4有淺表痛觸覺、無皮膚感覺過敏,感覺障礙相當(dāng)于20%-40%。S5感覺正常,感覺障礙相當(dāng)于0%-20%。表8手指活動或關(guān)節(jié)功能喪失比例對照表手指關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能喪失

24、比例肉眼可見變化10%明顯變化20%關(guān)節(jié)增大比例達(dá)10%30%手指尺橈側(cè)偏功能喪失手指功能喪失比例側(cè)偏<10°10%側(cè)偏10°30°20%側(cè)偏>30°30%手指旋轉(zhuǎn)畸形手指功能喪失比例旋轉(zhuǎn)畸形<15°20%旋轉(zhuǎn)畸形15°30°40%旋轉(zhuǎn)畸形>30°60%手指關(guān)節(jié)脫位或半脫位手指功能喪失比例完全可復(fù)位20%不能被完全復(fù)位40%不能復(fù)位60%手指關(guān)節(jié)被動側(cè)偏比正常側(cè)過多關(guān)節(jié)功能喪失比例<10°20%10°20°40%>20°60%項目分度輕微中

25、度嚴(yán)重51··中應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)、借鑒的標(biāo)準(zhǔn),它給我們提供了很好的功能評定的新思路。參考文獻(xiàn):1國家技術(shù)監(jiān)督局GB18667-2002.道路交通事故受傷人員傷殘評定S.北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2002.2趙新才.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定宣貫材料M.成都:四川辭書出版社,2002:106-107.3李貴存,趙林,侍德.手功能評定標(biāo)準(zhǔn)專題討論會紀(jì)要J.中華外科雜志,1990,28(8:476-566.4趙書強,王澍寰.手功能評定標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)J.中華外科雜志,1994,32(2:69-72.5王旭,常林.道路交通事故受傷人員傷殘評定(GB18667-2002標(biāo)準(zhǔn)芻議J.法律與醫(yī)學(xué)雜志,2004,11(1:61-64. 6郭兆明,常林.肢體傷殘評介(兼評道標(biāo)相關(guān)條款J.法律與醫(yī)學(xué)雜志,2004,11(3:237-240.7Cocchiarella L.Guides to the evaluation of permanent impair-(本文編輯:夏文濤(上接第40頁說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。該條首次提出了告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括“替代醫(yī)療方案”,比如,某個疾病在當(dāng)時的