心衰住院病歷及首程模版

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial useFor pers onal use only in study and research; not for commercial use主訴：咳喘胸悶端坐呼吸三日現(xiàn)病史:三天前，患者因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，藥物不詳， 效果不著，近三日癥狀加重，今日前來我院就診，為進一步治療，于2011年1月23日11N3C分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院現(xiàn)癥：神志清楚，胸悶氣短，不得平臥，陣發(fā)性咳嗽，頭暈，精神不振，納差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二 便自調(diào)。

2、既往史:既往慢支十余年。無手術(shù)及輸血史，無其他疾病及傳染病史有暈車史。個人史:生于本地，無外地居住史，居住環(huán)境優(yōu)良，生活條件一般，無特殊嗜好， 平素性情溫和?；橐鍪?適齡結(jié)婚。月經(jīng)生育史：12走31988 .01 .01, 36年前閉經(jīng)，月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，經(jīng)色正紅，白 帶量正常，無痛經(jīng)史，孕7產(chǎn)7。家族史:父親去世多年，余無其他疾病及傳染病史。體格檢查T: 36.1C P:80次/分R: 20次/分BP: 160/110 mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,頭顱正常.未觸及腫大淋巴結(jié)，氣管居中，甲狀腺無腫 大，胸廓對稱,心律整齊,心率80次/分,未及雜音,兩肺可聞及干羅音,肝脾肋緣下 未觸及，腹軟無

3、壓痛，腸鳴音可,4次/分,脊柱生理曲度正常，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無 腫脹.?？魄闆r:神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚,頸軟無抵抗，雙瞳孔等大等圓，對光反 射靈敏,粗測視力視野在正常范圍，無眼震,生理反射存在，病理反射未引出輔助檢查ECG:1.竇性心動過速.2.下壁心肌缺血入院診斷:1慢性心力衰竭2.原發(fā)性高血壓病川期3.慢支感染住院醫(yī)師:_主任醫(yī)師:_2011-01-23 12:35首次病程記錄XX，女，82歲，咳喘胸悶端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，藥物不詳，效果 不著，近三日癥狀加重，今日前來我院就診，為進一步治療，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭

4、”收入住院.現(xiàn)癥:神志清楚，胸悶氣短，不得平臥，陣發(fā)性咳嗽，頭暈，精神不振，納差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自 調(diào)。T: 36.1C P:80次/分R: 20次/分BP: 160/110 mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,頭顱正常.未觸及腫大淋巴結(jié)，氣管居中，甲狀腺無腫大,胸廓對稱,心律整齊,心率80次/分,未及雜音,兩肺可聞及干羅音,肝脾肋緣下未 觸及,腹軟無壓痛，腸鳴音可,4次/分,脊柱生理曲度正常，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無腫 脹.?？魄闆r:神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚,頸軟無抵抗，雙瞳孔等大等圓，對光反射 靈敏,粗測視力視野在正常范圍，無眼震,生理反射存在，病理反射未引出 輔佐檢查胸部CRg示：慢性肺氣

5、腫.ECG:1.竇性心動過速.診斷依據(jù)：1.老年女性，本次無明顯誘因于活動中出現(xiàn)突然心悸胸悶，咳嗽氣喘2. BP160/110mmHg.3.胸部CR!示:慢性肺氣腫，心電圖：心房纖顫.4.神清,四肢肌張力適中,肌力正常,指鼻實驗,輪替實驗完成可西醫(yī)診斷: 1.慢性心力衰竭2.原發(fā)性高血壓病III期，3.慢支感染1.內(nèi)科U級護理2.完善各項入院檢查.3.避風(fēng)寒,暢情志,低脂飲食.4.靜滴止血，保護胃粘膜，改善心臟循環(huán)5.根據(jù)病情及時對癥處理.,益氣活血通絡(luò)藥物住院醫(yī)師:以下無正文僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and rese

6、arch; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelles; pasades fins commerciales.TO員BKOgA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHu uac egoB u HHuefigoHMUCnO員B30BaTbCEBKOMMepqeckuxu

7、e貝EX.僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelles; pas s comrrterdesenTO員BKOgA.nrogeHKO TOpMenob3ymoiflCH6yHeHu uac egoB u HHuefi