急性橫貫性脊髓炎(共8頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急性橫貫性脊髓炎臨床路徑（2010年版）一、急性橫貫性脊髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2002年急性橫貫性脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類（橫貫性脊髓炎工作組）。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)病的脊髓運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。（2）癥狀和體征累及雙側(cè)，但不一定對(duì)稱。（3）有明確的感覺平面。（4）神經(jīng)影像學(xué)檢查排除脊髓壓迫癥（MRI/脊髓造影術(shù)）。（5）腦脊液白細(xì)胞正常/增多或IgG指數(shù)降低/增高；脊髓MRI陰性/釓增強(qiáng)改變。若發(fā)病早期無炎性證據(jù)者,可于發(fā)病后27天重復(fù)腰椎

2、穿刺和MRI檢查。（6）病情在發(fā)病4小時(shí)至數(shù)天達(dá)到高峰。2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近10年脊髓放射治療病史。（2）脊髓前動(dòng)脈血栓形成臨床表現(xiàn)。（3）脊髓動(dòng)靜脈畸形的MRI表現(xiàn)（脊髓表面顯示異常流空現(xiàn)象）。（4）結(jié)締組織病的血清學(xué)或臨床證據(jù)。（5）感染性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。（6）多發(fā)性硬化的頭顱MRI表現(xiàn)。（7）視神經(jīng)炎的病史和表現(xiàn)。完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不具備任一排除標(biāo)準(zhǔn)患者可明確診斷為急性橫貫性脊髓炎。不完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但高度懷疑急性橫貫性脊髓炎患者，可診斷為可能急性橫貫性脊髓炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)第6版神經(jīng)病學(xué)（賈建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2008）。1.一般治療。2.藥物治療。

3、3.康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為46周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G37.3急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓炎疾病編碼。2.患有其他疾病，但住院期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的檢查與治療。3.發(fā)病28天的脊髓炎或可能為橫貫性脊髓炎患者不再進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、X線胸片；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）血抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、ANCA、甲狀腺功能及其抗體等；（4）頭顱及脊髓MRI平掃與強(qiáng)化；（5）腰穿腦脊

4、液檢查：常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查、IgG 指數(shù),寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；（6）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（7）視力、視野和眼底檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腰穿腦脊液檢查：TORCH、萊姆抗體等；（2）必要時(shí)行脊髓血管造影檢查；（3）視覺誘發(fā)電位異常時(shí)行水通道蛋白抗體（NMO-IgG）檢查。（七）選擇用藥。1.首選甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松沖擊治療，同時(shí)予以鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松。甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，500-1000mg靜脈滴注，每日一次，連用3-5天，或應(yīng)用地塞米松治療，10-20mg靜脈滴注，每日一次，連用7-14天。之后改用潑尼松口服，60mg

5、/d，維持4-6周逐漸減量停藥。2.必要時(shí)可予丙種球蛋白靜脈輸注?？砂疵抗矬w重0.4g計(jì)算，靜脈滴注，每日一次，連用3-5天。3.可選用維生素B族等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。4.可選用阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療。5.可選用血管擴(kuò)張藥物。6.并發(fā)感染者，合理應(yīng)用抗菌藥物。7.預(yù)防治療應(yīng)激性潰瘍者可選用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情改善或平穩(wěn)。2.MRI復(fù)查病變穩(wěn)定或比治療前改善。3.沒有需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.某些疾?。ㄒ暽窠?jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、播散性腦脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管畸形、結(jié)締組織病和特殊感染類疾病等）在發(fā)病早期可有急性橫貫性脊髓炎的表現(xiàn)，但隨著病

6、程的進(jìn)展，出現(xiàn)各自特征性表現(xiàn)，因此入院時(shí)初步診斷為急性橫貫性脊髓炎的患者可進(jìn)入路徑（寬進(jìn)），但入院12周內(nèi)應(yīng)對(duì)不符合該診斷的患者進(jìn)行修正診斷（嚴(yán)出），并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑。2.危重癥患者因呼吸肌麻痹而需機(jī)械通氣，或因嚴(yán)重感染等并發(fā)癥而需特殊治療時(shí)，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)入相關(guān)路徑。二、急性橫貫性脊髓炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性橫貫性脊髓炎（ICD-10：G37.3）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2842天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱、脊髓MRI

7、 醫(yī)患溝通 完善檢查 確定藥物治療方案 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 實(shí)施檢查項(xiàng)目并追蹤檢查結(jié)果 預(yù)約康復(fù)治療師會(huì)診，確定康復(fù)治療方案 向家屬交待激素治療的利弊并征得家屬知情者同意后開始激素治療 根據(jù)病情以及輔助檢查回報(bào)，進(jìn)行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 可以留置導(dǎo)尿等對(duì)癥處理，如有感染，加用抗生素治療 維生素B族等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 可選用血管擴(kuò)張藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、心電圖、胸部正側(cè)位片、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等 查視力、視野、眼底 預(yù)約康復(fù)治療

8、 預(yù)約誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位） 預(yù)約頭顱及脊髓MRI平掃+強(qiáng)化 可選擇預(yù)約脊髓血管造影 可選擇血抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、ANCA、甲狀腺功能及其抗體等長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 可以留置導(dǎo)尿等對(duì)癥處理，如有感染，加用抗生素治療 應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療 必要時(shí)可予丙種球蛋白靜脈輸注 可選用阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張藥 預(yù)防治療應(yīng)激性潰瘍者可選用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑 預(yù)防骨質(zhì)疏松，加用鈣劑臨時(shí)醫(yī)囑： 腰穿腦脊液檢查 對(duì)癥處理 可選擇誘發(fā)電位異常時(shí)行水通道蛋白抗體（NMO-IgG）檢查。 必要時(shí)脊髓血管造影除外脊髓

9、血管畸形主要護(hù)理工作 入院評(píng)估 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)理措施到位病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天住院第4-14天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 初級(jí)神經(jīng)康復(fù)治療 根據(jù)病情以及輔助檢查回報(bào)，進(jìn)行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑 三級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估患者治療效果 藥物及神經(jīng)康復(fù)治療 根據(jù)病情以及輔助檢查回報(bào)，進(jìn)行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 留置導(dǎo)尿等對(duì)癥處理 繼續(xù)應(yīng)用激素或丙種球蛋白治療 繼續(xù)抗病毒治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張藥 繼續(xù)預(yù)

10、防激素不良反應(yīng)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥處理 根據(jù)病人全身狀況決定補(bǔ)充檢查項(xiàng)目長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 留置導(dǎo)尿等對(duì)癥處理 調(diào)整激素或繼續(xù)丙種球蛋白治療 繼續(xù)抗病毒治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張藥 繼續(xù)預(yù)防激素不良反應(yīng)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)可復(fù)查腰穿 必要時(shí)可復(fù)查血常規(guī)及血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等主要護(hù)理工作 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)理措施到位 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)理措施到位病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第15-41天住院第42天（出院日）主要診療工作 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院（如激素治療效果不佳等），在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療方案 根據(jù)病情以及輔助檢查回報(bào)進(jìn)行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑 向患者家屬交待出院注意事項(xiàng) 通知住院 開出院診斷書 完成出院記錄 告知患者出院后激素減量方案以及如果復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的其他癥狀時(shí)及時(shí)就診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 留置導(dǎo)尿等對(duì)癥處