中意人壽(商業(yè)保險)

1、中意人壽(商業(yè)保險)第一部分 基本內(nèi)容一、參加商業(yè)保險的對象：參加本合同的被保險人須是年滿18周歲至60周歲、身體健康并能從事正常工作或勞動的團體在職成員，或其它本公司認可的成員。出生滿30天至18周歲的子女，經(jīng)本公司審核同意，可作為連帶被保險人參加本合同。二、參加商業(yè)保險的險種、保額及保費（一）、公共交通工具團體意外傷害保險（A款）（PCA）保額：800000，（二）、團體意外傷害保險（ADD） 保額：100000，（三）、醫(yī)保補充團體醫(yī)療保險（SMM）保額：26000，（四）、綜合保障團體醫(yī)療保險（CMM）保額：21000，（五）、團體定期壽險（TL）保額：100000，（六）、附加住院給

2、付團體收入保障保險（HI）保額：200，（七）、附加重疾保障團體疾病保險（DD）保額：100000，二、賠付標準：（一）員工團險險種保險金額意外傷害100,000元定期壽險(僅包含疾病、全殘責任)100,000元重大疾病保險金（28種）100,000元住院收入保障保險金100元/日補充醫(yī)療(住院及門診)20,000住院賠付比例100%床位費200元/日住院檢查費日限額不限門診賠付比例100%門診日限額450元/日門診檢查費日限額800元/日牙科治療限額1000元/人牙科治療報銷比例100%生育責任（賠付比例為100%）順產(chǎn)4000元/人剖腹產(chǎn)6000元/人公共保額100,000元公共交通意外飛

3、機500,000元火車、輪船200,000元汽車100,000元保費合計（二）員工子女團險險種保險金額綜合醫(yī)療(住院及門診)20,000住院賠付比例50%床位費200元/日住院檢查費日限額不限門診賠付比例50%門診日限額450元/日門診檢查費日限額800元/日牙科治療限額1000元/人牙科治療報銷比例50%三、保險費用細則：（一）門診、住院若被保險人因意外事故或疾病于保險合同有效期內(nèi)在醫(yī)院接受門診、急診治療以及住院治療，對于由此發(fā)生的符合被保險人所在地的醫(yī)保所規(guī)定的醫(yī)保承保范圍的醫(yī)療費用，中意人壽按約定的賠付方式進行賠付。住院治療必須使用社保卡（因意外事故導致的住院可不使用），門診治療可不使用

4、。門診、住院的各項賠付限額和賠付比例如下： 單位：人民幣（元）住院特別約定保額門診、住院年最高賠付限額20,000元住院賠付比例100%床位費限額200元/日門診賠付比例100%門診費用日限額（除檢查費以外的其他所有費用）450元/日門診檢查費日賠付限額800元/日（二） 生育在保險合同有效期內(nèi)，對于已婚女性被保險人，在符合國家計劃生育法規(guī)條件下所發(fā)生的，且符合深圳職工生育保險實施細則中生育醫(yī)療標準的下列生育醫(yī)療費用，中意人壽按約定方式進行賠付（社保生育基金已經(jīng)支付的部分中意人壽不再重復賠付）： 孕產(chǎn)期檢查費； 分娩時所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用(不包括嬰兒費用)； 流產(chǎn)或終止妊娠醫(yī)療費用； 因分娩、

5、流產(chǎn)或終止妊娠所引起的并發(fā)癥而支出的醫(yī)療費用； 保胎、安胎的費用； 上環(huán)、取環(huán)、結扎的費用；如果女性被保險人發(fā)生符合本條規(guī)定的生育費用跨兩個保險年度，若合同滿期時已經(jīng)續(xù)保，則中意人壽按分娩所在保險年度的該項責任的賠付標準進行賠付，若未續(xù)保，則中意人壽僅賠付保險期間內(nèi)的孕產(chǎn)期費用。生育的各項賠付限額和賠付比例如下： 單位：人民幣（元）生育約定保額順產(chǎn)最高賠付限額4,000剖腹產(chǎn)最高賠付限額6,000賠付比例100%備注：生育的保險金額不包含在門診、住院的保險金額內(nèi)。（三） 牙科因以下原因導致的牙科門（急）診費用，中意人壽按約定的賠付方式進行賠付：（一）齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、牙髓治療、

6、拔牙、阻生齒治療；（二）牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎等治療；牙科的各項賠付限額和賠付比例如下： 單位：人民幣（元）牙科約定員工牙科最高賠付限額1,000牙科賠付比例100%備注：牙科的保險金額包含在門診、住院的保險金額內(nèi)。（四） 住院津貼在保險責任有效期內(nèi)，如果被保險人因疾病或遭受意外事故入住醫(yī)院治療，中意人壽將按住院津貼金額（100元/天）乘以實際住院日數(shù)給付保險金予被保險人。同一住院原因的給付，最高以一百八十天為限。若被保險人因同一原因間歇性入住醫(yī)院，前次出院與后次入院日期間隔未達九十天，則視為同一住院原因給付。住院津貼賠付額度如下： 單位：人民幣（元）住院津貼保額賠付額度100

7、元/天（五） 公共保額在合同有效期內(nèi)，若被保險員工從中意人壽獲得的門診、住院保險金累計達到最高支付限額（2萬元），經(jīng)深圳四達同意，中意人壽將啟用公共保險金額利益，并按約定的賠付方式給予賠償。在保險期間內(nèi)，中意人壽向每一被保險員工支付的公共保險金額保險金，以及對深圳四達全體被保險員工累計支付的公共保險金額保險金總額，均以最高限額（10萬）為限。此公共保額不提供予子女，并且僅限于門診與住院費用，不包括生育和牙科費用。六、 中意綜合團體醫(yī)療保險（適用于子女）若被保險人因意外事故或疾病于保險合同有效期內(nèi)在醫(yī)院接受門診、急診及住院治療，對于由此發(fā)生的符合被保險人所在地的醫(yī)保所規(guī)定的醫(yī)保承保范圍的醫(yī)療費用

8、，中意人壽按保險合同約定的賠付方式進行賠付。相同疾病或每次意外事故所導致的住院天數(shù)累計以一百八十天為限，超過一百八十天以后的住院費用，不予賠付。若被保險人于保險期間結束時仍在住院治療，則中意人壽對其自該保險期間結束之日起三十一天之內(nèi)的該次住院所發(fā)生的費用，仍按上述方式承擔保險責任。若被保險人因突發(fā)急性病在中國境外及港、澳、臺地區(qū)接受治療，中意人壽按實際發(fā)生醫(yī)療費用的百分之二十進行賠付。門診、住院的各項賠付限額和賠付比例如下： 單位：人民幣（元）住院特別約定子女門診、住院年最高賠付限額20,000住院賠付比例50%床位費限額200元/日門診賠付比例50%門診費用日限額（除檢查費以外的其他所有費用

9、）450元/日門診檢查費日賠付限額800元/日牙科最高賠付限額1,000牙科賠付比例50%四、索賠流程被保險人在醫(yī)療費用發(fā)生后90天內(nèi)，將索賠資料交經(jīng)辦人員中意人壽在10個工作日內(nèi)理賠并劃款在賠款劃出后3個工作日內(nèi)將賠款清單交經(jīng)辦人。經(jīng)辦人將賠款個人清單交被保險人。經(jīng)辦人每月匯總交中意人壽初審資料，如不齊全，會在五個工作日內(nèi)聯(lián)系經(jīng)辦人：五、索賠所需資料：每次索賠時，必須填寫團險索賠申請表，其它相關單據(jù)請釘在索賠申請表后，請勿直接粘貼在申請表背面。身故索賠需提交的單據(jù)(一) 門診醫(yī)療費索賠需提交的單據(jù)(1) 團險索賠申請表；(2) 門診病歷復印件：包括封面，應載明主要癥狀、診斷及診療意見、所用藥

10、品（應含有藥名、劑型、劑量、用法、總量等）；(3) 各種檢查化驗報告單復印件（如有做相關檢查化驗時請?zhí)峁?；處方原件或門診藥品清單原件；(4) 醫(yī)療費用收據(jù)原件，若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據(jù)復印件；(5) 中意所需要的合理的、必要的與確認事故性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。(二) 住院醫(yī)療費索賠需提交的單據(jù)(1) 團險索賠申請表；(2) 出院小結，載明出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時恢復情況等；(3) 醫(yī)療費用收據(jù)原件。若多方報銷時，需提供其它報銷方已報銷金額的證明及收據(jù)復印件； 對使用社會保險醫(yī)療保險分割后的被保險人，要求提供深圳市基本醫(yī)療保險已報銷的醫(yī)療費

11、用收據(jù)復印件及相應分割單（報銷清單原件）；(4) 住院費用明細表，寫明住院期間每日各項費用明細，該明細表可找醫(yī)院收費處打??；若醫(yī)院無法提供此資料,需提供長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；(5) 中意人壽所需要的合理的、必要的與確認事故性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。(三) 身故保險金理賠申請(1) 由身故保險金受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向中意人壽申請給付保險金；(2) 身故的被保險人的戶籍注銷證明、身份證；(3) 醫(yī)院或公安部門等法定機關出具的死亡證明或驗尸證明書，或中意人壽認可的其他死亡證明或驗尸證明書；(4) 受益人身份證復印件；(5) 受益人與被保險人或連帶

12、被保險人關系證明：當?shù)嘏沙鏊鼍叩挠嘘P證明、戶口本、結婚證、出生證，或提供公證處辦理公證手續(xù)后的證明（受益人與被保險人或連帶被保險人為親屬時提供）；(6) 經(jīng)當?shù)毓C處證明的受益人委托書（領款人不是受益人時，或受益人為多人而委托一人辦理領款手續(xù)時提供）；(四) 殘疾保險金理賠申請由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向中意人壽申請給付保險金：(1) 填寫團體保險索賠申請表；(2) 由法醫(yī)鑒定中心或交通、勞動部門指定的鑒定機構、或省級綜合性公立醫(yī)院出具的被保險人或連帶被保險人殘疾程度鑒定書： 治療終結后鑒定（適用于缺損性傷殘和功能性傷殘）； 治療一百八十日未愈時鑒定（適用

13、于功能性傷殘的索賠）；以上鑒定須包含傷殘程度詳細鑒定意見，其中須寫明傷殘程度及對功能方面的影響被保險人或連帶被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料；(3) 全部門診病歷資料原件、住院小結（含出入院診斷書、主要診療過程出院時狀況）等醫(yī)療證明；(4) 需劃賬賠款時，應提供劃款授權書和個人賬號；（五）重大疾病保險金理賠申請（1）團險索賠申請表；（2）被保險人身份證明；（3）入院時門診病歷復印件；（4）各種檢查化驗報告單原件；（5）出院小結、診斷證明書；（6）中意人壽所需要的合理的、必要的與確認事故性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。六、辦理商業(yè)保險流程：

14、 1、增加商業(yè)保險人員的辦理：填寫健康告知書、提供姓名、身份證號碼、銀行帳號、開戶行名稱；資料確定齊全后填寫商業(yè)保險人員變更表（注：附表一）2、醫(yī)療報銷的辦理：收到報銷人員的資料后進行檢查核對單據(jù)（病歷本首頁、診斷病歷記錄、檢查報告單、加蓋醫(yī)院公章的正規(guī)發(fā)票、藥品清單等），確定單據(jù)齊全后填寫團險索賠申請表（注：附表二）。其他注意事項：1、 當人壽保險事故及意外事故發(fā)生后，應在事故發(fā)生后10天內(nèi)書面或電話或電郵通知中意人壽保險有限公司，并將所有相關的證明文件、單據(jù)等保存完整，盡快遞交。2、 身故、殘疾的保險金索賠，請直接聯(lián)系中意人壽客戶服務人員。3、 除了提交完整的病歷資料、醫(yī)生檢驗報告之外，還

15、應確保所有資料上的姓名與保單被保險人一致，醫(yī)藥費收據(jù)日期與病歷一致。如果您發(fā)現(xiàn)收據(jù)上的名稱與您的證件不符，請讓收費單位更正并在更改處加蓋收費章。4、 門診醫(yī)療費的索賠時間為治療結束后的三個月內(nèi)，住院費的索賠時間為治療結束后的六個月內(nèi)。5、 如果其他機構已經(jīng)賠付過，但未獲得全額賠付，被保險人需提供其它報銷方已報銷金額的證明及收據(jù)復印件； 對使用社會保險醫(yī)療保險分割后的被保險人，需提供深圳市基本醫(yī)療保險已報銷的醫(yī)療費用收據(jù)復印件及相應分割單（報銷清單原件）；中意賠付時將扣除已賠付的金額。6、 對于門診索賠所需要的索賠資料及流程，使用社保卡和使用現(xiàn)金是一樣的。7、 中意人壽保險公司處理索賠時需要醫(yī)療費用收據(jù)原件并全額賠付的，醫(yī)療費用收據(jù)原件將不退還；若中意僅賠付部分金額時，將在收據(jù)原件上加蓋印戳注明賠付金額后退還原件。8、 用于索賠的醫(yī)療費用收據(jù)必須是原件。如要求退還收據(jù)原件，請在索賠申請表上注明，中意人壽將會在理賠完成后，與索賠決定書一同退還收據(jù)原件。特別說明：（1）員工就診應去深圳社保機構指定的醫(yī)院。（2）員工醫(yī)療費用的理賠，以保險合同的規(guī)定為準。責任免除及自費費用均為保險報銷范圍以外。賠付的用藥范圍、診療項目范圍及醫(yī)院類別，均以深圳醫(yī)保機構的規(guī)定為準。（3）員工因急診、