DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表

1、DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表（1月份）類別具 體 內(nèi) 容改進項目或擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在問題和/或原因分析監(jiān)控人員職責不熟悉改進計劃預(yù)期目標：要求DSA感控質(zhì)量管理小組成員熟知各自的職責。整改方案1.學(xué)習(xí)DSA感控管理小組職責2.要求相關(guān)人員積極參加科室、全院感染監(jiān)控活動 3. 積極參加感染預(yù)防控制知識培訓(xùn)。 完成目標的具體措施1、 通過學(xué)習(xí)健全目前我科DSA手術(shù)室的感染控制質(zhì)量及消毒隔離制度2、 定期考核介入診療人員對院感知識的知曉率，考試合格率100%。檢查目標完成情況科室自查問題匯總：各級人員基本熟悉院感相關(guān)知識。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)

2、果：通過上述措施，感控管理小組成員熟悉各自的職責，各級醫(yī)生對感控管理有了新的認識。檢查結(jié)果評價達標：感控管理小組成員熟悉各自的職責，能積極參加感染預(yù)防控制知識培訓(xùn)，無菌操作觀念得到加強。本月未發(fā)生導(dǎo)管操作相關(guān)感染。未達標：需進一步改進的問題或出現(xiàn)的新問題：依然要認真學(xué)習(xí)院感相關(guān)知識，將院感管理長期性堅持。感控組長確認簽名： 檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表（2月份）類別具 體 內(nèi) 容改進項目或擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在問題和/或原因分析標準預(yù)防概念不清洗手不規(guī)范抽查5人，1人不合格改進計劃預(yù)期目標：熟知標準預(yù)防知識、掌握正確洗手方法整改方案1、定期

3、學(xué)習(xí)院感知識，熟知標準預(yù)防知識。2、定期考核對手衛(wèi)生的知曉率、熟知手衛(wèi)生概念、掌握正確洗手方法。3、宣傳無菌操作的重要意義、督促每個醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行無菌操作。 完成目標的具體措施1、 組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識，參加院感培訓(xùn)。2、 定期考核手衛(wèi)生的知曉率、熟知正確洗手方法。檢查目標完成情況科室自查問題匯總：通過上述措施，大部分人員通過參加培訓(xùn)和考核基本掌握手衛(wèi)生、標準預(yù)防的概念及正確洗手流程。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：大部分人員符合院感要求，基本掌握手衛(wèi)生、標準預(yù)防的概念及正確洗手流程，持續(xù)改進有成效。檢查結(jié)果評價達標：繼續(xù)將院感知識、無菌操作落實到位、落實到每一位醫(yī)務(wù)人員，持續(xù)改進有成

4、效， 未達標：需進一步改進的問題或出現(xiàn)的新問題：繼續(xù)加強院感知識的學(xué)習(xí)。感控組長確認簽名： 檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表（3月份）類別具 體 內(nèi) 容改進項目或擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在問題和/或原因分析-改進計劃預(yù)期目標：繼續(xù)學(xué)習(xí)無菌觀念，正確洗手，保障介入手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量。整改方案- 完成目標的具體措施繼續(xù)加強院感知識的學(xué)習(xí)。各級人員繼續(xù)保持目前良好的工作成績。檢查目標完成情況科室自查問題匯總：各級人員積極主動投入院感學(xué)習(xí)當中，對無菌觀念有了更新的認識，是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：各級醫(yī)生基本掌握院感知識，能正確洗

5、手，無菌觀念得到加強。檢查結(jié)果評價達標：未達標：需進一步改進的問題或出現(xiàn)的新問題：繼續(xù)加強院感知識的學(xué)習(xí)。感控組長確認簽名： 檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表（4月份）類別具 體 內(nèi) 容改進項目或擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在問題和/或原因分析職業(yè)防護相關(guān)知識不熟悉，有時忽視對甲狀腺的保護，對患者提出不需要防護時不能堅持。改進計劃預(yù)期目標：在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時，保護好醫(yī)務(wù)人員和患者的健康。整改方案1.加強學(xué)習(xí)放射防護的相關(guān)知識2.進行相關(guān)人員的繼續(xù)再培訓(xùn) 。3、堅強對患者大宣教防護。 完成目標的具體措施1、 通過學(xué)習(xí)放射防護相關(guān)法律、法規(guī)，熟

6、悉X線防護的重要性，及防護方法。2、 ，建議建立以護士和技師為督察防護小組，及時提醒、加強上臺醫(yī)師的防護意識。檢查目標完成情況科室自查問題匯總：各級人員基本能主動防護。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：通過上述措施，各級醫(yī)生對介入造影和治療過程中能主動加強自身和患者的防護。檢查結(jié)果評價達標：各級醫(yī)生熟悉放射防護相關(guān)知識，主動自身防護，保護患者。未達標：需進一步改進的問題或出現(xiàn)的新問題：技師能及時幫助醫(yī)師縮小光圈，減少射線。感控組長確認簽名： 檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表（5月份）類別具 體 內(nèi) 容改進項目或擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在問題和/或原

7、因分析生活垃圾袋里混有醫(yī)療廢物改進計劃預(yù)期目標：醫(yī)療廢物管理有序，各級醫(yī)師能主動將生活垃圾和醫(yī)療廢物分類管理。整改方案加強學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例，熟知醫(yī)療廢物和生活垃圾要分區(qū)處置，同時宣教患者及家屬重視生活垃圾不要扔進醫(yī)療廢物箱內(nèi)。 完成目標的具體措施學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例建立督察小組，相互監(jiān)督，加強醫(yī)護人員的責任。檢查目標完成情況科室自查問題匯總：各級人員基本能正確處理醫(yī)療廢物和生活垃圾。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：通過上述措施，各級醫(yī)生本能正確處理醫(yī)療廢物和生活垃圾。檢查結(jié)果評價達標：各級醫(yī)生本能正確處理醫(yī)療廢物和生活垃圾。未達標：需進一步改進的問題或出現(xiàn)的新問題：貴在持之以恒。感控組長

8、確認簽名： 檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表（6月份）類別具 體 內(nèi) 容改進項目或擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在問題和/或原因分析導(dǎo)管室人數(shù)較多超過4人改進計劃預(yù)期目標：消毒隔離制度具體落實，保證介入手術(shù)室符合院感管理要求，減少外源性感染的幾率。整改方案1、加強學(xué)習(xí)院感知識，DSA消毒隔離制度，重視院感管理工作對創(chuàng)建三甲的重要意義。2、繼續(xù)加強醫(yī)療工作中，重視無菌操作的意識。 完成目標的具體措施1、學(xué)習(xí)院感知識、消毒隔離制度。2、定期考核介入診療人員對院感知識的掌握。3、建立以護士長為領(lǐng)導(dǎo)的督察小組，加強DSA管理，嚴格限制人員流動，減少外源性感染幾率

9、，加強醫(yī)護人員的責任。檢查目標完成情況科室自查問題匯總：各級人員基本熟知DSA導(dǎo)管室消毒隔離制度，院感要求。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：通過上述措施，各級醫(yī)生熟知院感知識、消毒隔離制度，保證DSA導(dǎo)管室的無菌操作要求。檢查結(jié)果評價達標：各級醫(yī)生熟知院感知識、消毒隔離制度，保證DSA導(dǎo)管室的無菌操作要求。未達標：需進一步改進的問題或出現(xiàn)的新問題：繼續(xù)加強導(dǎo)管室無菌管理。感控組長確認簽名： 檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表（7月份）類別具 體 內(nèi) 容改進項目或擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在問題和/或原因分析醫(yī)療垃圾袋里有飲料瓶洗手不規(guī)范，1人洗手時間

10、不夠，馬虎改進計劃預(yù)期目標：生活垃圾和醫(yī)療廢物管理有序，各級醫(yī)師能主動將生活垃圾和醫(yī)療廢物分類管理。不因非醫(yī)務(wù)人員的到來而放松管理整改方案1. 加強學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例，熟知醫(yī)療廢物和生活垃圾要分區(qū)處置，同時宣教患者及家屬、參觀人員重視生活垃圾不要扔進醫(yī)療廢物箱內(nèi)。2、加強學(xué)習(xí)無菌操作和預(yù)防感染措施。 完成目標的具體措施學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例建立以護士長為督察小組組長，相互監(jiān)督，加強醫(yī)護人員的責任。檢查目標完成情況科室自查問題匯總：各級人員基本掌握醫(yī)療廢物管理。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：通過上述措施，各級醫(yī)生基本掌握醫(yī)療廢物管理。檢查結(jié)果評價達標：基本掌握醫(yī)療廢物管理。未達標：需進一步改

11、進的問題或出現(xiàn)的新問題：感控組長確認簽名： 檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表（8月份）類別具 體 內(nèi) 容改進項目或擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在問題和/或原因分析利器傷處理及報告制度不熟悉。改進計劃預(yù)期目標：要求醫(yī)護人員保護自身，消息利器刺傷。學(xué)會利器刺傷后的應(yīng)急預(yù)案及處理。整改方案1.學(xué)習(xí)醫(yī)護人員發(fā)生利器刺傷后的緊急處理2.熟知利器刺傷后向醫(yī)務(wù)處和院內(nèi)感染科進行登記、上報、追訪流程  完成目標的具體措施學(xué)習(xí)醫(yī)護人員發(fā)生利器刺傷后的緊急處理及應(yīng)急預(yù)案。了解利器刺傷后向醫(yī)務(wù)處和院內(nèi)感染科進行登記、上報、追訪流程 。加強醫(yī)護人員工作時的

12、責任。檢查目標完成情況科室自查問題匯總：各級人員基本掌握介入診療適應(yīng)證。質(zhì)控組檢查反饋或醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果：通過上述措施，各級醫(yī)生熟知利器傷處理及報告。檢查結(jié)果評價達標：各級醫(yī)生熟知利器傷處理及報告。未達標：需進一步改進的問題或出現(xiàn)的新問題：嚴格無菌操作要求，按照操作規(guī)范進行。感控組長確認簽名： 檢查人員簽名：日期：DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價持續(xù)改進記錄表（9月份）類別具 體 內(nèi) 容改進項目或擬解決問題DSA消毒隔離制度監(jiān)管與評價存在問題和/或原因分析護士進手術(shù)間未戴口罩帽子進修生將一次性導(dǎo)絲導(dǎo)管未毀形扔入醫(yī)療垃圾袋，重新毀形改進計劃預(yù)期目標：消毒隔離制度具體落實，保證介入手術(shù)室符合院感管理要求，減少外源性感染的幾率。加強一次性耗材的使用、毀形和監(jiān)管整改方案1、加強學(xué)習(xí)院感知識，DSA消毒隔離制度。2、繼續(xù)加強醫(yī)療工作中，重視無菌操作的意識。3、建立相互監(jiān)督機制，加強醫(yī)護人員的責任。4、對進修生、實習(xí)生學(xué)習(xí)導(dǎo)管室各項規(guī)章制度、無菌操作。 完成目標的具體措施1、加強學(xué)習(xí)院感知識，DSA消毒隔離制度。2、繼續(xù)加