2017年護理文件書寫規(guī)范

1、2017 年護理文件書寫規(guī)范體溫單：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括:患者姓名、 年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號） 、日期、住院天數(shù)、 手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。按照體溫單項目分為：眉欄 一般項目欄 生命體征繪制欄 特殊項目欄。（眉欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特 殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。 ）一、眉欄包括 病人姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院病歷號均使用正楷字體 書寫二、一般項目欄 包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等（一）日期：住院

2、日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫 年-月-日（如：2011-05-06）, 以后日期以07 08 09記錄，翻頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如06-05），其余只填寫日期。一般項目欄（二）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)（分娩）后天數(shù)：手術(shù)或分娩當天寫？1?。自手術(shù)次日開始記數(shù)， 連續(xù)寫14天；若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，第二次手術(shù)當天寫?H/第一次手術(shù) 后天數(shù)?，次日將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。三 次以上手術(shù)以此類推。三、生命體征繪制欄 體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1體溫:（1）.40C42C之間的記錄：應(yīng)當用

3、紅色筆在40C42C之間縱向填寫患者 入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。 死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分” 的方式表達。（2）.體溫符號 體溫用藍色筆描記口溫 用藍點表示 肛溫 用藍圈表示O腋溫 用藍叉表示X體溫描記（3）每小格為02C，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35C42E之間，相鄰溫度用藍線相連。(4).體溫不升時，可將“不升”二字寫在35C線以下(5).物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈O”表示，劃在物理降溫前溫度 的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。?新入院病人每日至少測量體溫3次，為10:

4、00、14:00、18:00；?病重(病危)每日至少測量4次體溫，為06:00、10：00、14:00、18:00；?手術(shù)后病人，每日至少測量4次體溫，為06:00、10：00、14:00、18:00，連續(xù)3天；?體溫在375Ca-389C之間病人，每日至少測量4次體溫，為06:00、10: 00、14:00、18:00，體溫正常后連續(xù)測量3天。?高熱病人(39C以上)每日至少測量6次，為02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，體溫正常后連續(xù)測量3天；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況 記錄于護理記錄單上。?一般病人每日常規(guī)測量2次體溫，為10:00、1

5、4:00；?外出?拒測?應(yīng)在呼吸粗線上兩小格標識。?所有病人應(yīng)根據(jù)病情變化，隨時測量。轉(zhuǎn)科病人，接收科室應(yīng)常規(guī)做“四查”(T、P、R、EP)并記錄于體溫單上， 如果體溫單填寫“轉(zhuǎn)入”的時間段內(nèi)有監(jiān)測數(shù)字填寫，應(yīng)將“四查”的數(shù)據(jù)記錄于護理記錄。2.脈搏:(1) .脈搏符號：以紅點 ”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。(2) .脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃O”。我院規(guī)定:1.使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以紅“H表示，相鄰兩次心率用紅線相連。2.心率180次/分或20次/分，在脈搏欄180次或20次位置劃紅O”，并

6、標識向上或向下的紅箭頭，長度不超過一小格，并在護理記錄單上記錄實際次數(shù)。3.脈搏80次，應(yīng)標識在80次粗線上空格內(nèi)。3.呼吸:(1)用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。(2)如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄， 第1次呼吸 應(yīng)當記錄在上方。(3)使用呼吸機患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂 格用黑筆畫?。當使用呼吸機輔助呼吸時，在?下方用紅筆填寫自主呼吸次數(shù)。四、特殊項目欄(呼吸線以下)包括 ：血壓、入量、出量、大便、體重、身 高等需觀察和記錄的內(nèi)容。(1)血壓：1記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測 量并記錄，如為下肢

7、血壓應(yīng)當標注。2小兒3歲及以上應(yīng)測P、R , 7歲以上應(yīng)測P、R、BP(特殊情況除外)。3記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。4單位：毫米汞柱（mmHg）。（2） 入量、 出量 總出入量： 用阿拉伯數(shù)字表示， 遵醫(yī)囑或護理常規(guī)記錄， 總出入量應(yīng)當記錄24小時出入量，如首次統(tǒng)計不足24小時應(yīng)按實際時數(shù)統(tǒng)計，護理記錄單上注明統(tǒng)計時 數(shù)。入量包括輸入和飲入，出量包括引流液及尿量等，各項引流液可單獨填寫,一般病人 不記小便次數(shù)。出入量應(yīng)當記錄前一日24小時的出入總量，用ml表示，分別填寫 于相應(yīng)欄內(nèi)。如“3月1日07：00時前統(tǒng)計病人出入量后，應(yīng)記錄在3月1日體溫 單相應(yīng)欄內(nèi)”。1入量：記錄頻次

8、：應(yīng)當將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填 寫1次。2出量： 記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。病重、病?；蜥t(yī)囑特別要求記錄尿量的患者，應(yīng)再單獨記錄尿量。導尿以字母“C”示，如為保留導尿需記錄尿量時，應(yīng)畫斜線表示（“c為分母，尿量為分子）。如：24小時內(nèi)保留導尿共1500ml，則表示為“1500/Q”3小便失禁時用”表示。（3）大便：1記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時大便記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時 填寫1次。2特殊情況：患者無大便-以？0?表示；灌腸后大便以？E?表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E -灌腸后排便一次；0/E-灌

9、腸后無排便；12/E灌腸前有一次大便，灌腸后又排便二次；3/2E-灌腸兩次后排便三次；探/E-清潔灌腸后大便多次；-大便失禁；?表示人工肛門；昏迷且無陪人的患者，首日大便無法評估者在體溫單上用？?表示；若需記錄 大便量時以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量，例：大便次數(shù)/大便量（g）。3單位：次/日（4）體重：1記錄頻次：新入院（轉(zhuǎn)入）患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及 醫(yī)囑測量并記錄。2新生兒隔一日測體重1次，或根據(jù)醫(yī)囑測量體重并記錄。3特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。4單位：公斤（Kg）o（5）身高：1記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量

10、身高并記錄。2單位：厘米（cm）o（6）空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。（7）特殊說明：1入院應(yīng)填寫血壓、體重、身高，平車、輪椅或背入、扶入入院時需在體重、身高欄內(nèi)根據(jù)實際情況填“平車”、“輪椅”“背入”、“扶入”，翻頁只需填血 壓及體重。2皮試結(jié)果在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)標識。 藥物過敏陽性不續(xù)頁。醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單1、長期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、開始日期和時間、 醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和時間,護士每天執(zhí)行長

11、期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護 士簽名歸入病歷。3、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑 時，執(zhí)行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并保留安瓶以便再次確認，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應(yīng)當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。4、 藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上，陽性劃“+表”示（同時在體溫單 中注明），陰性劃“一表示。皮試起止時間及執(zhí)行人簽名應(yīng)記錄在輸液執(zhí)行單上。1醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達醫(yī)囑時間，應(yīng)具體到分鐘。2執(zhí)行醫(yī)囑中同一時間若有數(shù)條醫(yī)囑，簽名者應(yīng)在每條醫(yī)囑執(zhí)行后簽名、簽時 間。如特殊用藥、藥物過敏試

12、驗的醫(yī)囑執(zhí)行者要在對應(yīng)欄內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名。3常規(guī)輸液由辦公護士準確執(zhí)行醫(yī)囑（打印或轉(zhuǎn)抄于輸液執(zhí)行單）后，由執(zhí)行 護士按輸液執(zhí)行單進行治療（配藥時用藍黑或碳素筆打勾）。輸液或加液時用藍黑或 碳素筆準確記錄輸注時間及執(zhí)行人。4嚴格按醫(yī)囑組別順序加液，如需同時建立雙通道請作好標記。5執(zhí)行時間準確，記錄及時，頁面清潔，字跡工整。6按照醫(yī)院評審要求，所有藥用醫(yī)囑由辦公護士打印執(zhí)行單后必須手寫簽名確 認（審核程序）。醫(yī)囑執(zhí)行單 護理文件書寫 輸血記錄單存在問題： 無取血者簽名，記錄有涂改，漏輸血起止時間，三次記錄中均填有時間，簽名 不規(guī)范。?護理記錄單：分為入院評估及首次記錄、護理監(jiān)測記錄單和護理記

13、錄單，根據(jù)相 應(yīng)?？频淖o理特點書寫。入院病人應(yīng)進行護理評估，應(yīng)用護理記錄單的病人，不再 使用護理監(jiān)測記錄單，但兩種記錄應(yīng)當緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)，按各自順序編 碼。原則：做你所寫的，寫你所做的。護理記錄五性”護理記錄的客觀性護理記錄的真實性護理記錄的準確性護理記錄的及時性護理記錄的完整性（一） 入院評估及首次記錄：是指病人入院后由責任護士或值班護士書寫的記錄。 每個入院病人應(yīng)進行護理評估，若病重、病危、有護理陽性體征及安全隱患，應(yīng)有 記錄，記錄應(yīng)在當班內(nèi)完成。評估單項目填寫完善、規(guī)范。（二） 護理監(jiān)測記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護理過程 的客觀記錄。適用于除搶救、危重、大

14、手術(shù)及需嚴密觀察病情外的所有住院病人。1項目要填寫完整。記錄內(nèi)容包括病人姓名、科室、床號、住院號、診斷、監(jiān)測 時限、頁碼、記錄日期、時間、監(jiān)測項目、備注、護士簽名等。2、按醫(yī)囑頻次監(jiān)測生命體征，病情變化隨時記錄于備注欄內(nèi)，記錄時間應(yīng)當具體 到分鐘，體現(xiàn)專科特點。3、口腔、尿管、胃管護理應(yīng)實施后填寫，壓瘡防止在翻身欄填寫。4、術(shù)后觀察、引流管觀察、特殊觀察、特殊處置等應(yīng)及時記錄，如有特殊記錄在 備注欄內(nèi)，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。5、使用吸氧、心監(jiān)等在備注欄內(nèi)記錄，記錄吸氧、心監(jiān)起止時間，在觀察欄應(yīng)有 血氧飽和度記錄。（三） 護理記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）病人住院期間護理過 程

15、的客觀記錄。適用范圍病重、病?；颊?。病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護的患者眉欄部分包括科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。填寫內(nèi)容意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和 度直接將測得數(shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，不需要 填寫數(shù)據(jù)單位。填寫內(nèi)容吸氧：單位為升/分（L/mi n），科根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫 數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。 填寫內(nèi)容入量：包括使用靜脈輸注的各種藥物、 口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、 腸管 輸注的營養(yǎng)液等。出量：包括尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時

16、，寫明顏色、性狀。皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫 等。管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等 病情觀察及措施：簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變 化采取的措施新入院病人應(yīng)進行全面評估，除病危、病重需記錄外，對有護理陽性體征應(yīng)有記錄,對有壓瘡、跌倒危險的患者進行篩查，高?；颊邞?yīng)有記錄。護理記錄單應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情做好記錄。 記錄時間應(yīng)當具體到分鐘 病情觀察記錄應(yīng)根據(jù)各?？频淖o理特點， 如實記錄病人客觀的病情變化、實施的護 理措施和護理效果。搶救病人隨時記錄， 未能及時書寫搶救記錄的， 當班護士應(yīng)當在搶救

17、結(jié)束后6小 時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時記錄。手術(shù)當天應(yīng)重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn) 痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量?；颊叩牟∏樽兓⑻厥庵委?、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應(yīng)及時記錄。 危重病人臨床護理記錄單白班交班前小結(jié)12小時（19：00）出入量，夜班交班 前總結(jié)24（07：00）小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。根據(jù) 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 進行病情觀察，病情有變化隨時記錄。 護理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、 護理常規(guī)和病情作好記錄， 記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。 病 情

18、觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o理特點，如實記錄病人客觀的病情變化，施行的護理措施 和護理效果。搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班 護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。-危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記 錄1次，病情有變化隨時記錄。-特殊專科記錄單：根據(jù)病人病情、專科特點制定?？谱o理記錄單（神內(nèi)、神外、 新生兒）。?規(guī)范記錄：1、原則：做你所寫的，寫你所做的，記錄做過的2、應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。3、病人出現(xiàn)病情變化隨時記錄。4、病重病人除醫(yī)囑有特別監(jiān)測要求外，每天至少 應(yīng)觀察記錄4次，病情變化及時記錄。5、死亡病人搶救結(jié)束后，應(yīng)及時

19、完成各項記錄，包括出入量的小結(jié)，特別是尿量的統(tǒng)計。危重病人觀察記錄T P R BP、氧飽和度、 出入量、 心電監(jiān)測等，能用數(shù)值表現(xiàn)最好，如小便 不要寫正常，而是具體的量。不能把監(jiān)測頻率當任務(wù)，結(jié)果當數(shù)值，而是通過監(jiān)測 去認識數(shù)值中的意義。意識（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄）如果不能對意識予 以準確判斷，可以通過臨床表現(xiàn)描述，尤其對使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉后病人掌握正常值、異常表現(xiàn)，判斷指標 如心電監(jiān)護重要陰性體征記錄正常的生命體征、意識清楚、正常氧飽和度 術(shù)后引流管、引流通暢、傷口敷料清潔干燥 心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適、大便通暢 消化道出血病人腸鳴正常、未解黑便 哮喘病人未聞及哮鳴音

20、、喘息不明顯 自訴無藥物過敏史、無輸血反應(yīng)病情變化拐點記錄 下病危的病情變化： 如醫(yī)囑為病危,予以一級護理。 但為什么下病危展現(xiàn)不出來， 下一班也不知道該觀察及注意什么 特殊檢查?有創(chuàng)檢查：胸穿、腰穿等一定有相應(yīng)觀察常規(guī)，其合法合理性，可操作性及有 效執(zhí)行?危急值：包括電解質(zhì)，血常規(guī)，心電圖，影像學等；尤其在夜間，時效性，不 論是告知醫(yī)生，還是遵醫(yī)囑執(zhí)行?外出檢查：判斷能否外出；不能又需要，需簽字帶相關(guān)急救設(shè)施，如氧氣等，醫(yī)護人員陪同護理治療 ?特殊藥物治療：如硝普鈉、升壓藥、異丙腎上腺素、利尿劑、強心劑?輸液治療：多通道輸液的總和速度，尤其是心衰病人， 液體按計劃維持或完成 的內(nèi)涵：目前加藥

21、的時間準確性護理治療 ?吸氧治療：記錄流量（3L/分），勿中、高流量吸氧同時記錄、氧飽和度、呼 吸狀態(tài)、體位、皮膚色澤等?吸痰治療：重癥病人吸痰前后記錄氧飽和狀態(tài)、痰鳴、皮膚色澤等?管喂治療：重癥病人、吞咽困難（神經(jīng)系統(tǒng)、上呼吸機病人） 、胃腸功能紊亂， 一定要記錄有無殘留量護理安全?壓瘡危險：高危病人的評估結(jié)果，與家屬 溝通發(fā)展方向的可能性，采取的預防及治 療措施?跌倒危險：評估結(jié)果、告知、措施?管道在位：管道在位，引流通暢記錄的內(nèi)涵：如尿管在位通暢，胃管在位通暢，重要管道最好記錄管道的距離，如氣管插管-護理安全 ?約束帶使用：家屬知情認可，規(guī)范使用，如松緊適宜，肢端循環(huán)良好等?藥物過敏：過

22、敏史作相應(yīng)的標識及交接；皮試陽性應(yīng)做好記錄， 告知病人及家 屬。?相關(guān)告知： 侵權(quán)責任法 規(guī)定:告知是醫(yī)務(wù)人員不可以放棄的義務(wù)，必要署相關(guān)內(nèi)容，如PICC靜脈置管。（四）手術(shù)清點記錄1.是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械和敷料的記錄。應(yīng)當在手術(shù)結(jié) 束后即時完成。2.手術(shù)清點記錄單 記錄內(nèi)容：患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷 料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。護理文件書寫 書寫要求：1、在經(jīng)常巡視病房和了解病情的基礎(chǔ)上書寫。2、 內(nèi)容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出。3、 字跡清晰可辨，不得隨意涂改。4、交班報告書寫應(yīng)在各班下班前完成（白班、上夜、下夜） 。5、 一律使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，書寫者簽全名。6、 準確填寫交班日期及本班病人動態(tài)。入院、病危、病情變化或特殊情況病人（特殊檢查、手術(shù)、治療病人）記錄無遺漏，并且各類標識正確、規(guī)范。7、續(xù)頁書寫時，應(yīng)在續(xù)頁上填寫日期，并注明頁碼。8、書寫病人動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下： （1）出院、（2）轉(zhuǎn)出、（3）死