心血管血流參數(shù)的測(cè)定在產(chǎn)科臨床上的應(yīng)用

1、 心血管血流參數(shù)的測(cè)定在產(chǎn)科臨床上的應(yīng)用 （應(yīng)用無(wú)損傷性心血管血流參數(shù)檢測(cè)儀測(cè)定）上海市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 董玉英 江明禮 陸賢偉【摘要】本文從一九九一年九月至一九九二年五月，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性心血管血流參數(shù)檢測(cè)儀（TP-CBS），對(duì)正常妊娠晚期婦女和妊高征婦女共五十例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，主要測(cè)定其血液粘度（V）、外周阻力（TPR）和心排出量（CI）等多項(xiàng)血流參數(shù)。結(jié)果：正常心排出量（CI>2.54）共三十二例，占64。低排出量（CI<2.5 ）共十八例，占36（正常組5/18，妊高征組13/18）。妊高征中高阻低排顯著多見(jiàn)，應(yīng)注意心臟前后負(fù)荷功能狀況，對(duì)TPR>1.30PRU、V>40

2、5CP者，給予解痙擴(kuò)容療，并以TP-CBS監(jiān)測(cè)其心血管血流參數(shù)的變化，有利于指導(dǎo)臨床正確治療。低排十八例中繼發(fā)胎兒內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）共八例，發(fā)生率占44，提示低排是引起IUGR的因素之一。在高位產(chǎn)婦中以TP-CBS跟蹤隨訪，對(duì)血粘度>4.5CP者給予小劑量阿司匹林或和低分子右旋糖酐聯(lián)合治療，能預(yù)防產(chǎn)褥期靜脈血栓病。關(guān)鍵詞 TP-CBS 監(jiān)測(cè) 妊高征 IUGR 靜脈血栓病我院從從一九九一年九月至一九九二年五月，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性心血管血流參數(shù)檢測(cè)儀（以下簡(jiǎn)稱(chēng)TP-CBS），對(duì)正常妊娠晚期婦女和妊高征婦女共五十例進(jìn)行多次檢測(cè)，旨在前瞻性研究其心血管流和血液動(dòng)力學(xué)的變化，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的治

3、療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下：資料與方法1 研究對(duì)象：50例研究對(duì)象均為住院孕婦，年齡2041歲，妊娠3041周，無(wú)妊娠合并癥。分A、B兩組各25例。A組為正常妊娠晚期婦女，B組為妊高征婦女，其中輕度21例，中度2例，重度2例（妊高征分類(lèi)按全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)【1】）。2 檢測(cè)方法：囑被測(cè)者取仰臥位或坐位，四肢肌肉放松，休息35分鐘后測(cè)量血壓，然后進(jìn)行測(cè)試，輸入一般數(shù)據(jù)和身高、體重和血壓等，續(xù)置感應(yīng)器于左手橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處（為取得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，需注意置放感應(yīng)器的壓力必須適中，以免壓力過(guò)重或過(guò)輕而影響圖形與血流數(shù)值），待儀器屏幕上采集至規(guī)則的脈搏波形圖（脈搏波圖解說(shuō)明見(jiàn)附頁(yè)），再顯示與打印14項(xiàng)血液

4、參數(shù)：脈壓差（DP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、體表面積（BSA）、心搏指數(shù)（SI）、心搏出量（SV）、心輸出量（）、血管順應(yīng)性（AC）。脈搏波性系數(shù)（K）、心臟指數(shù)（CI）、外周阻力（TPR）和血液粘度（V）等。此外4項(xiàng)血液參數(shù)能較全面反映心臟前后負(fù)荷狀況，尤其是后三項(xiàng)在產(chǎn)科臨床上用途較廣。3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以本院所測(cè)證章妊娠的V、TPR和從克家等【2】所測(cè)證章妊娠的CI數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)。（1） V：正常范圍為此3.84.5CP（厘泊），>4.5為高血液粘度。（2） TPR：正常范圍為0.91.2PRU（外周阻力單位），>1.2PRU為高阻，將其中1.201.50、1.511.8

5、0、1.802.0PRU 依次算為輕高阻、中高阻、極高阻。（3） CI：正常范圍為2.54 （每平方體表面積每分鐘心排出量） 此為正常心排出量（正常排），<2.5 為低排出量（低排）， >4 為高排出。4 給藥方法：對(duì)高阻低排者給以下藥物靜涌：（1） 5葡萄糖500ml 25% 硫酸鎂7.510g，2次/每日。硫酸鎂涌速率1.5g/h（酌情加適量硫酸鎂排出）。（2） 6低分子右旋糖酐500ml f復(fù)方丹參注射液16ml或5葡萄糖500ml 人體蛋白2040ml，后項(xiàng)適用于并發(fā)低蛋白血癥者。對(duì)產(chǎn)后持續(xù)高血粘度者給予小劑量阿司匹林口服，0.1g，1次/日×37天或6低分子右旋

6、糖酐500ml等靜脈滴注23天。結(jié)果一、二組檢測(cè)結(jié)果（見(jiàn)表1）表1 二組檢測(cè)結(jié)果組別例數(shù)正常排*百分率低排百分率正常阻高阻高阻高血粘度正常阻高阻高阻高血粘度A2515408012220B255344809452合計(jì)50207564111636 低排率B組與A組比較 P<0.05 （X2=5.6）*包括CI> 共2例，此2例經(jīng)復(fù)查見(jiàn)CI自然下降至正常二、A、B二組高阻低排共18例，其中8例繼發(fā)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR），IUGR診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Lubchenco等（3）設(shè)計(jì)哦胎兒生長(zhǎng)曲線圖，估計(jì)胎兒體重低于同孕齡正常體重的第10百分?jǐn)?shù)。此8例經(jīng)治療后，其中7例高阻低排現(xiàn)象改善，宮高增長(zhǎng)

7、明顯，胎兒出生體重；5/7例>2500g，1/72415g（孕37周），1例2450g（孕37周）。其中1例胎兒出生體重僅2200g，因孕婦于妊娠36 2/7周始未來(lái)本院初診，擬重度妊高征住院，測(cè)TP-CBS為極高阻低排型，B超示胎兒雙頂徑等低于第10百分位數(shù)，經(jīng)對(duì)癥治療3天后中止妊娠。三、附典型病例例1 住院號(hào)494294，孕婦1產(chǎn)0，妊娠39周，因劇烈頭痛而來(lái)本科初診，測(cè)血壓2133/16 kPa （160/120 mmHg），全身浮腫，尿蛋白（），擬先兆子癲入院，即TP-CBS呈中高阻低排（如圖），測(cè)血球容積40，眼底檢查見(jiàn)動(dòng)脈痙攣，給予借痙擴(kuò)容，利尿降壓等治療，6小時(shí)后復(fù)測(cè)TPC

8、BS較前明顯好轉(zhuǎn)，呈較高阻正常排（如圖2），續(xù)型剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒體重2975g，Apqar評(píng)分10分。產(chǎn)后24小時(shí)復(fù)測(cè)TP-CBS呈正常阻（如圖3），根據(jù)所測(cè)結(jié)果，顯示V、TPR、CI等數(shù)值均屬正常范圍，故及時(shí)停藥觀察，產(chǎn)婦一般情況良好，于后10天母嬰痊愈出院。例2 住院號(hào)495213，孕3產(chǎn)2（前二次妊娠于孕37周左右，胎兒突然死亡，經(jīng)查弓形體及夫婦雙方染色體等均正常）。此次妊娠35周入院，測(cè)TP-CBS呈高血粘度、高阻低排（如圖4），測(cè)血球容積43，于跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)胎兒停止生長(zhǎng)，經(jīng)相應(yīng)治療后，TPR下降至正常，但仍為高血粘度低排（如圖5），于妊娠37周行剖宮產(chǎn)，胎兒出生體重2415g，Apq

9、ar評(píng)分10分。產(chǎn)后第3、第7天各復(fù)測(cè)血球容積和TPCBS一次，均提示異常（血球容積42、43，TP-CBS示V4.80，4.56CP，TPR1.30，1.26PRU，CI2.3，2.4），經(jīng)相應(yīng)治療后，于產(chǎn)后12天復(fù)測(cè)血球容積和TP-CBS（如圖6）均正常。討論妊娠期婦女心血管和血液動(dòng)力學(xué)具有生理性和病理性變化，后者對(duì)母兒均有一定危害。若能盡早發(fā)現(xiàn)血管舒縮，血液粘度及心排出量的異常，給予及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，便能減少母兒危害。目前采用的無(wú)創(chuàng)性心功能檢測(cè)法，包括核素、胸腔電阻抗血流圖。超聲心電動(dòng)多普勒等，因?qū)偬厥鈨x器操作較為復(fù)雜，并非每位孕婦都能被檢測(cè)。而而由北京工業(yè)大學(xué)新近研制的TP-CBS檢測(cè)儀

10、具有操作簡(jiǎn)便、顯示迅速、無(wú)創(chuàng)性、便于重復(fù)等特點(diǎn)，因此能夠在臨床上普遍開(kāi)展。根據(jù)我院使用TP-CBS的情況，認(rèn)為對(duì)下列疾病的治療監(jiān)測(cè)、篩選和預(yù)防有較為重要的臨床意義。一、 基本病理是全身小血管痙攣，血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)位外周血管阻力增加，臟器灌壓下降。在妊高征組經(jīng)TP-CBS檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)高阻低排顯著多見(jiàn)，占52，需及時(shí)解痙擴(kuò)容，但妊高婦女的心血管血流狀況并非一致，經(jīng)治療后血流參數(shù)變化也各不相同，故應(yīng)監(jiān)測(cè)每位被治療者的血流參數(shù)，從而指導(dǎo)適當(dāng)?shù)闹委?。我們?cè)诟慕M隊(duì)V>4.5CP、TPR>=1.30PRU、CI<者，給予硫酸鎂與低右等解痙擴(kuò)容治療，并用TP-CBS監(jiān)測(cè)其心血流參數(shù)的變化，以了解

11、心臟前后負(fù)荷功能狀況。具體做法是：每日解痙擴(kuò)容前、后各做TP-CBS一次（重度妊高征每輸液500ml，復(fù)測(cè)TPCBS一次），根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整硫酸鎂用量；若測(cè)TPR為1.812.0PRU之間，則給予硫酸鎂2025g/日，TPR為1.301.50TPU之間，則給予硫酸鎂1015g/日，TPR為0.211.30TPU之間。而CI>2.5時(shí)，可暫不用藥予繼續(xù)觀察。當(dāng)TP-CBS監(jiān)測(cè)出V、TPR、CI等參數(shù)已達(dá)到正常范圍時(shí)，及時(shí)停止解痙擴(kuò)容。本組 妊高征經(jīng)上述處理，病情均明顯好轉(zhuǎn)，延長(zhǎng)了妊娠時(shí)間，亦無(wú)一發(fā)生肺水腫，故認(rèn)為在妊高征解痙擴(kuò)容治療中，用TPCBS監(jiān)測(cè)心血流參數(shù)變化，對(duì)其治療與預(yù)后均有一

12、定的指導(dǎo)意義，能使治療更為安全有效。二、IUGR的篩選本文低排18例，占36，續(xù)跟蹤隨訪中，發(fā)現(xiàn)其中8例繼發(fā)IUGR，低排中IUGR發(fā)生率為止4例。此8例分布在A組2例、B組6例。正常妊娠晚期婦女雖無(wú)合并心血管疾病，血壓亦無(wú)異常，但經(jīng)TP-CBS檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在20有低排現(xiàn)象，而妊高征婦女高阻低排占52，高阻低排中IUGR多見(jiàn)說(shuō)明高阻低排是引起IUGR的因素之一，因持續(xù)高阻低排，勢(shì)必影響胎盤(pán)灌涇量，阻礙胎兒的正常生長(zhǎng)，因此，盡早了解有無(wú)高阻低排是必要的，如用TP-CBS在孕婦中定期進(jìn)行篩選，便能盡早發(fā)現(xiàn)異常并 及時(shí)給予適當(dāng)治療，可減少I(mǎi)UGR的發(fā)生率。 目前我們對(duì)在本院行產(chǎn)前檢查的每位孕婦，自妊娠

13、20周左右以TP-CBS進(jìn)行篩選，若發(fā)現(xiàn)高阻低排者，則給予生活及飲食指導(dǎo)，一周后復(fù)測(cè)，若仍為高阻低排者，則收住入院給予相應(yīng)的治療至鎮(zhèn)長(zhǎng)，出院后繼續(xù)跟蹤隨訪，每23周復(fù)測(cè)TP-CBS一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，通過(guò)早期篩選與及時(shí)治療，已使IUGR的發(fā)生率較往年同期減少了29。三、產(chǎn)褥期靜脈血栓病的預(yù)防產(chǎn)褥期因血液進(jìn)一步稀釋?zhuān)庵茏枇^孕期下降，總循環(huán)血容量增加1530。對(duì)A、B二組研究對(duì)象。于產(chǎn)后12天行TP-CBS 檢測(cè)，所測(cè)結(jié)果大多數(shù)符合上述生理現(xiàn)象，僅3例異常（例1為輕度妊高征順產(chǎn)后，例2為中度妊高征鉗產(chǎn)后，例3為正常妊娠晚期婦女剖宮產(chǎn)術(shù)后），此3例均表現(xiàn)為高血粘度、高阻低排。例2、例3均給予

14、阿司匹林治療，續(xù)復(fù)測(cè)TP-CBS均提示正常。例1產(chǎn)婦持續(xù)低熱，測(cè)TP-CBS示V高至5.21CP/TPR、1.30PRU、CI低至給予廣譜抗菌素預(yù)防感染，及阿司匹林0.1g、口服、一次/日×7天，未3天加用6低分子右旋糖酐500ml靜滴，續(xù)復(fù)測(cè)TP-CBS正常，產(chǎn)婦提問(wèn)平穩(wěn)出院。若產(chǎn)后持續(xù)血粘度增高，心排出量減少，血液流動(dòng)性降低，甚至難于流動(dòng)【4】，可發(fā)生微小血栓，成為誘發(fā)產(chǎn)褥期靜脈6栓病的因素之一【5】，需引起重視。目前我們?cè)谝谆即瞬〉母呶划a(chǎn)婦中（如合并心血管疾病、妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)褥感染、手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床休息者等），以TP-CBS 進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)V>4.5CP者，給予阿司匹林治療

15、，并酌情使用其他藥物，使經(jīng)脈血栓病的發(fā)生率較往年同期下降了72。故認(rèn)為在高位產(chǎn)婦中以TP-CBS進(jìn)行檢測(cè)，了解其血液粘度、外周阻力和心排出量等項(xiàng)血流參數(shù)是重要的，對(duì)高血粘度低排者給予小劑量阿司匹林有抑制體內(nèi)血栓素A2的合成作用【6】，與低分子右旋糖酐聯(lián)合作用，能起到擴(kuò)容降粘、增加心排出量的效果，對(duì)預(yù)防產(chǎn)褥期靜脈血栓病有一定幫助。附典型病例TP-CBS檢測(cè)圖及有關(guān)參數(shù)表（表2、表3）表2 圖13 有關(guān)參數(shù)圖TPR（PRU）CI V （CP）12.241.955.221.332.714.5630.993.934.5表3 圖46有關(guān)參數(shù)圖TPR（PRUCI V （CP）11.551.694.8021.331.934.5630.963.034.06脈搏圖形解釋說(shuō)明：1 以上是TP-CBS檢測(cè)報(bào)告單：包括14項(xiàng)血流參數(shù)值與脈搏波形圖。脈搏波圖之縱坐標(biāo)示血壓軸，