護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

1、護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案 為了加強醫(yī)院護理管理， 規(guī)范護理服務行為，滿足以患者為中心的護理要求， 提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，進 一步完善護理質(zhì)量監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，順利通過二甲評審特制訂本方案。 一、質(zhì)量管理的目的 通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務行為活動、思想、職業(yè) 道德等方面符合客觀的要求， 促進內(nèi)涵建設(shè)， 保證和提高護理質(zhì)量， 滿足患者的 需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。 二、質(zhì)量管理宗旨 提高服務質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。 三、質(zhì)量管理方針 （一）“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護

2、理服務，提高患者滿 意度。 （二）在護理實踐中， 持續(xù)地改進護理服務過程和效果， 不斷提高護理質(zhì)量， 保 證醫(yī)療護理安全。 四、護理質(zhì)量與安全管理指標 1、護理核心制度落實率 100%（合格分 90 分） 2、急救物品和藥品管理完好率 100%（98 分合格） 3、 分級護理合格率90% （90分合格） 4、 危重患者護理合格率95%（90分合格） 5、 護理安全管理合格率 100%（ 90 分合格） 6、危重患者風險評估率 100% 7、輸血操作合格率 100%（98 分合格） 8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率 100%（100 分合格） 9、 護理文書書寫合格率95% （95分合格） 10、護理

3、技術(shù)操作合格率95% （85分合格） 11、護理理論考核合格率95% （80分合格） 12、病區(qū)管理及消毒隔離合格率95% （90分合格） 13、高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風險評估率 95% 14、高危患者入院時壓瘡風險評估率95% 15、年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外 ） 0 16、健康教育合格率 90%（ 90 分合格） 17、滿意度90%（優(yōu)質(zhì)護理滿意度95% 五、護理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu) 護理質(zhì)量管理組織實行三級質(zhì)控管理模式，即護理部質(zhì)控組、科護士長質(zhì) 控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級質(zhì)量控制體系。 （ 一）成立了護理質(zhì)量與安全管理委員會 組織結(jié)構(gòu)： 主任: 章 志 副主任 : 鄒國英 委員：胡其紅

4、許財鳳 封小蓮 熊國鳳 吳衛(wèi)英 姜小英 解秀梅 （ 二）護理質(zhì)量實行護理部、科護士長、護理單元三級控制和管理，并設(shè)大 外科、大內(nèi)科、特殊科室 3 個質(zhì)量管理小組。 （三）各級質(zhì)控組人員 1、 護理部質(zhì)控：胡其紅 鄒國英 許財鳳 封小蓮 熊國鳳 2、 大科質(zhì)控： 大內(nèi)科： 熊國鳳張國花 曾淑華胡月華劉歡歡吳衛(wèi)英 大外科： 封小蓮 章曉華 江虹解秀梅 姜小英 邱仙紅 特殊科室： 許財鳳 李琴 胡莉莉黃芳 付 敏 3、病區(qū)質(zhì)控 內(nèi)一科： 熊國鳳 江文英 張海燕 內(nèi)二科： 曾淑華 付艷霞 吳小鳳 內(nèi)三科： 胡月華 嚴玉蘭 朱雙雙 感染科： 劉歡歡 姚秀華 外一科： 江虹 黃紅英 嚴才英 外二三科： 章

5、曉華 劉小婷 黃曉蘭 婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮 姜小英游琪華 曾 珍劉延 兒科： 張國花 張永紅 徐玲 新生兒： 吳衛(wèi)英 鄒燕群 廖睿平 手術(shù)室： 解秀梅 陳偉群 羅紅英 五官科： 邱仙紅 張金英 早蘭花 門急診科: 許財鳳 付敏 黃興愛 重癥科：胡莉莉胡美華 供應室： 黃 芳 曾小英 席永紅 血透室： 李 琴 黃財花 六、各級質(zhì)控小組職責 （一）護理部質(zhì)控管理小組職責 1、在醫(yī)院護理質(zhì)量安全管理委員會的領(lǐng)導下工作，分為大內(nèi)科、大外科和特殊 科室三個質(zhì)量管理小組，護理部副主任為組長，科護士長為成員。 2 、定期深入科室檢查指導急、危重病人的護理及搶救工作 ,了解科室實際護理 工作質(zhì)量及護士長的管

6、理情況， 并指導護士長運用護理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知 識、 方法和技巧做好質(zhì)控工作， 確保各專科護理常規(guī)正確執(zhí)行 , 保障病人舒適安全。 3、護理質(zhì)控管理組負責全院護理質(zhì)量工作 , 按期將護理工作計劃、工作重點 ,檢 查結(jié)果匯總后匯報給分管院長，并提交至質(zhì)控科。 4、定期對各科的護理質(zhì)量進行督查、指導、檢查并提出相應的整改意見，并根 據(jù)護理質(zhì)量中存在的常見問題 , 修訂護理制度、流程及預案以減少其發(fā)生。 5、每月將護理質(zhì)控存在問題在全院護士長會議上進行反饋 , 并組織討論，提出整 改措施以促進全院護理質(zhì)量的提升。 6、每季度在全院護士會議上反饋護理質(zhì)控工作情況（存在問題、原因分析、整 改措施

7、）。 （二）大科護理質(zhì)控小組職責 1、大科質(zhì)量控制小組由科護士長、各科護士長組成，科護士長為組長。 2、科護士長制定片區(qū)工作月計劃、周重點，根據(jù)計劃、重點進行護理行政查房 與質(zhì)量檢查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改， 并落實整改效果。 3、根據(jù)護理部月計劃組織片區(qū)護士長，每周按照質(zhì)量考核標準進行護理質(zhì)量檢 查，對存在的問題與不足，有記錄，及時召開反饋會議，并要求護士長對本科出 現(xiàn)的問題進行分析，制定切實可行的改進措施并落實。 4、每月對片區(qū)檢查的問題有二級護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄，并上報護理部。 5、對分管片區(qū)每周護理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問題均進行整改后效果追蹤。 （

8、三）病區(qū)質(zhì)控小組職責 1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護士長、責任組長或業(yè)務骨干等組成，護士長是科室護 理質(zhì)量的第一責任人。 2、根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的各項工作制度 ,崗位職責、質(zhì)量考核標準、工作程序等 , 定期對科室護理質(zhì)量進行監(jiān)控 , 并做好記錄。 3、科室質(zhì)控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、護理文書書寫、急救物 品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護理制度和崗位職責落實執(zhí)行等情況進行 檢查, 及時發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問題 , 進行原因分析、總結(jié) ,將意見或建議及 時反饋給護士長。 4、每月召開質(zhì)控小組會議 ,分析科室護理質(zhì)量中存在的問題 ,提出修訂計劃 ,以 不斷提高科室護理質(zhì)量和水平。 5、

9、定期對科室發(fā)生的護理差錯進行討論、 分析和鑒定 , 提出整改意見與防范措施。 七、各級質(zhì)量控制 （一）護理部護理質(zhì)量控制： 1、護理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢查，按照護理質(zhì)量控制項目 有計劃、有目的、有針對性的對各護理單元工作進行檢查評價，檢查要有記錄、 分析及整改意見， 并進行效果追蹤， 每季第一個月在護士會議上對上季質(zhì)量檢查 結(jié)果進行反饋。 2、實行護士長夜查房質(zhì)量控制，護理部組織每周二次護士長參與夜查房，協(xié)助 指導各病房護士進行搶救工作及解決各病房臨時發(fā)生的疑難問題。 檢查護士在崗 履職；交接班、值班制度；分級護理；護理安全、病房管理等執(zhí)行情況。對存在 的問題，認真填寫查房記

10、錄，及時向有關(guān)科室反饋，次日向護理部匯報。 3、護理部主任不定期下科室，對護士長進行護理管理工作檢查與落實情況，對 存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改。 （二）大科護理質(zhì)量控制： 1、科護士長不定期下到各片區(qū)進行護理行政查房與質(zhì)量督查，對存在問題及時 反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改，并落實整改效果。 2、科護士長每月根據(jù)護理部月質(zhì)控計劃、周重點，組織片區(qū)護士長按照質(zhì)量標 準對本片區(qū)護理質(zhì)量實施全面控制， 及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足， 并記錄、 總結(jié)、及時反饋到各病區(qū)護士長， 對出現(xiàn)的護理質(zhì)量問題進行分析， 制定改進措 施并落實。 （三）病區(qū)護理質(zhì)量控制： 1

11、、護士長組織科室質(zhì)控員，按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，每月檢查 二次，小結(jié)一次，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足， 檢查要有記錄并及時反饋， 并對出現(xiàn)的護理問題進行分析，制定改進措施并落實。 2、護士長每日分四個時段對本科護理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時指正。 八、護理質(zhì)量持續(xù)改進方案 （一）不斷完善醫(yī)院、大科、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責。 （二）不斷完善和修訂護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標準。 （三）認真組織對各項質(zhì)量標準的培訓學習、并落實。 （四）各級質(zhì)量控制小組應認真履行職責， 按計劃定期進行質(zhì)量檢查， 將護士長 目標管理的各項指標進行量化，并用數(shù)據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量。 五）加強

12、重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進 1 、落實入院患者自理能力評分分級 , 制定護理級別 , 落實壓瘡、跌倒風險、管 道脫落的評估，積極采取預防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率， 降低患者發(fā)生跌倒、 墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。 2 、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。 3 、落實各專科患者的安全目標管理。 4 、完善并修訂突發(fā)情況的搶救流程及應急預案， 特殊搶救患者實行預警報告。 （六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總后上報科護士長， 科護士長將大科 護理質(zhì)控情況匯總上報護理部， 護理部每月針對全院普遍存在及突出問題進行原 因分析，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。 （七）各級質(zhì)控組針對專項問題采取根本原因分析、 運用等管理工具進行專項改 進。 （八）鼓勵不良事件的主動上報。 1 、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，實行多種渠道上報護理不良事件。 2 、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的護理隱患、缺陷進行獎勵。 3 、每半年匯總各種護理不良事件并進行分析，為臨床護理工作提供參考，避 免類似錯誤的反復發(fā)生。 （ 九）加強護理人員規(guī)范服務的督查力度。