定點零售藥店變更申請表

1、定點零售藥店變更申請表機構名稱及編號變更項目變更后信息1、名稱2、地址變3、法人代表更4、經(jīng)營范圍內(nèi)5、經(jīng)營性質(zhì)容6、開戶銀行及戶名7、銀行賬號8、其他申請人：申請時間：聯(lián)系電話：填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容詳細真實。二、零售藥店向市醫(yī)療保險管理局提交本申請書時，變更地址的附以下材料：1、藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書和營業(yè)執(zhí)照的副本復印件；2、宜昌市醫(yī)療保險新增定點零售藥店評定項目及量化評分標準表自評分表；3、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；4、 營業(yè)用房的房產(chǎn)證明材料（租用場所經(jīng)營的，提供租房合同復印件）；5、藥店經(jīng)營品種及價格清單；三、變更名稱及法

2、人的，提供藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書和營業(yè) 執(zhí)照的副本復印件；四、變更其他基本信息的，提供對應的資料，如變更銀行賬戶的提供銀行印鑒表。五、以上復印材料均需加蓋公章。宜昌市醫(yī)療保險定點零售藥店評定項目及量化評分表序號量化評定項目及標準滿分分 值評分方式自評分1藥店內(nèi)擺放有無醫(yī)保支付范圍 外的商品（擺放有嬰幼兒奶粉提 供食品流通許可證）30現(xiàn)場查看店內(nèi)擺放的商品是否符合 醫(yī)保支付范圍，有不符合的不得分 （擺放嬰幼兒配方奶粉不能提供食 品流通許可證的不得分）2是否按照證照載明的注冊地址、 經(jīng)營方式和范圍經(jīng)營藥品。10現(xiàn)場查看藥店實際地址、經(jīng)營方式、 范圍是否與藥品許可證上注冊的一

3、致，有任何一項不一致的不得分3藥店銷售的藥品種類數(shù)占總商 品的比例10查看藥店提供的經(jīng)營品種的清單， 藥品不低于70%的，得10分，低于70%且不低于50%的得5分，低于50%的不得分4藥店對可支付范圍的商品購進（連鎖醫(yī)藥企業(yè)為配送）、驗收、 銷售等環(huán)節(jié)是否實行計算機實 時管理，有無 進、銷、存”臺賬， 賬冊是否清楚，帳物是否相符10現(xiàn)場查看，實行計算機管理有進、銷、存”臺賬且賬冊清楚，帳物相符 的，得10分，有臺賬但賬冊不清楚， 帳物不相符的得5分5營業(yè)用房情況10看房產(chǎn)證明材料或租房合同復印 件，有房產(chǎn)證明或租房剩余有效期 在2年以上的得10分，在2年以下 1年以上的得5分，1年以下的不得 分6營業(yè)時間有無執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè) 藥師在崗，能否提供配藥服務5現(xiàn)場查看，有藥師在崗并能提供配 藥服務的得5分7銷售的商品是否擺放整齊， 明碼 標價5現(xiàn)場查看，商品無明碼標價的不得 分8能否提供購藥明細10現(xiàn)場查看，打印出購藥明細的得10分9從遞交申請資料之日起計算近 1