大腦淺靜脈吻合靜脈的顯微解剖及臨床應用

1、DOC格式論文，方便您的復制修改刪減大腦淺靜脈吻合靜脈的顯微解剖及臨床應用（作者:_單位: _郵編: _） 【摘要】 目的 探討大腦淺靜脈吻合靜脈的顯微解剖及其臨床應用。方法 15具（30側）經血管內灌注染料的成人尸頭經開顱取出整個大腦，在手術顯微鏡下觀察測量大腦淺靜脈吻合靜脈形態(tài)。結果 Trolard靜脈和Labbe靜脈是大腦淺靜脈的主要吻合靜脈，它們都與大腦中淺靜脈相聯(lián)系。但并不是所有的大腦半球吻合靜脈都發(fā)達。Trolard靜脈左側半球缺如4例，右側半球缺如9例。Labbe靜脈左側半球缺如4例，右側半球缺如3例。結論 在神經外科手術中，熟練掌握吻合靜脈的顯微解剖對判斷術中靜脈損傷所引起的術

2、后并發(fā)癥非常重要，靜脈能保留的應盡可能保留。 【關鍵詞】 大腦淺靜脈 吻合靜脈 解剖學 局部 顯微鏡檢查 臨床應用ABSTRACTObjectiveTo study the microanatomy of the anastomotic veins of superficial cerebral veins and discuss its clinical application.MethodsThe anastomotic veins of superficial cerebral veins of 15 adult cadaver heads were measured under an

3、operating microscope after perfusion of vessels with dye. ResultsTrolard vein and Labbe vein were the main anastomotic veins of superficial cerebral veins, which contacted with superficial middle cerebral vein. Not all anastomotic veins were found in all cerebral hemispheres, e.g. absense of Trolard

4、 vein in four in left hemispheres and nine in right hemispheres, and absense of Labbe vein in four in left hemispheres and three in right hemispheres. ConclusionFull knowledge of microanatomy on the anastomotic veins during neurosurgical operation is crucial in the judgement of whether postoperative

5、 complications will be caused by the damage of the veins. KEY WORDSsuperficial cerebral vein； anastomotic veins; anatomy, regional; microscopy； clinical application 一般認為，大腦淺靜脈，即大腦上、中、下靜脈之間有廣泛的吻合，相鄰腦皮質區(qū)域細小分支之間有支間吻合，而聯(lián)系靜脈干之間的吻合是干間吻合。Trolard靜脈又稱為上吻合靜脈，它走行于額頂葉皮質表面，是上矢狀竇和大腦中淺靜脈間最大的吻合靜脈。Labbe靜脈又稱為下吻合靜脈，是大

6、腦中淺靜脈和橫竇、乙狀竇間最大吻合靜脈。OKA等1觀察到，通常腦血液循環(huán)的靜脈回流主要發(fā)生在出現(xiàn)表淺皮質靜脈端端吻合的側支循環(huán)，這種端端吻合除Trolard靜脈和Labbe靜脈外在生理情況下是極其微弱的。在以往的顯微手術中，對術中動脈保護尤為重視，但容易忽略了靜脈的損傷，而其損傷引起的難治靜脈性水腫，會造成嚴重的并發(fā)癥。通過對大腦淺靜脈吻合靜脈研究，能引起神經外科醫(yī)生在手術中對它的重視，從而減少因大腦淺靜脈損傷引起的術后并發(fā)癥。 1 材料和方法 1.1 材料 15具（30側）不分性別的經甲醛溶液固定的成人尸頭，均取自青島大學醫(yī)學院解剖學教研室，先經頸內動脈或椎動脈用紅色乳膠進行動脈灌注，再經頸

7、內靜脈或矢狀竇用藍色乳膠進行靜脈灌注。 1.2 方法 應用神經外科常規(guī)開顱器械，對每具標本左右兩側行開顱術，剪開硬膜，顯露大腦外側面。在顯微鏡下分離觀察大腦外側面吻合靜脈，然后完整取出大腦進行照相、繪圖。顯微鏡下觀察Labbe靜脈的形態(tài)和回流位置，Trolard靜脈的形態(tài)、走行，以及大腦中淺靜脈的形態(tài)。用游標卡尺對相關靜脈進行測量。 2 結 果 2.1 Trolard靜脈的顯微解剖30側大腦半球共發(fā)現(xiàn)Trolard靜脈34條，左側 18條，右側16條，左右兩側條數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。有28條（83.3）Trolard靜脈位于中央前靜脈、中央靜脈或中央后靜脈所在的位置。最靠前的Tro

8、lard靜脈位于額葉前部靜脈所對應的位置，連于上矢狀竇的前部和大腦中淺靜脈的前部，共發(fā)現(xiàn)6條（16.7）。Trolard靜脈可分為單支型6例(35.3%)；雙支型7例(41.2%)；三支型4例(23.5%)。管徑為左側為0.462.34 mm,平均(1.60±0.50) mm；右側為0.502.80 mm,平均（1.55±0.60）mm，左右兩側管徑差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。左側半球Trolard靜脈缺如4例，右側半球缺如9例，兩側Trolard靜脈缺如率差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。 2.2 Labbe靜脈的顯微解剖 30側大腦半球共發(fā)現(xiàn)Labbe靜脈31條，左側

9、15條，右側16條，左右兩側條數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。Labbe靜脈通常起自大腦外側裂的中部，多數(shù)向后下行走匯入橫竇的前部，也有匯入小腦幕竇（1例）或乙狀竇（1例）者。匯入橫竇位置在乙狀竇膝后方距乙狀竇膝的距離為（2.83±1.38）cm（0.725.70cm）。匯入小腦幕竇或乙狀竇的位置在乙狀竇膝前方。在Labbe靜脈中呈單干型16例（69.6%）；雙干型6例（26.1%)；“Y”形2例，“V”形1例）；三干型1例（4.3%）。其管徑左側0.582.90 mm，平均（1.48±0.55）mm；右側0.702.52 mm，平均（1.42±0.64）mm，

10、左右兩側管徑差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。Labbe靜脈左側半球缺如4例，右側半球缺如3例，兩側Labbe靜脈缺如率差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。 2.3 大腦淺靜脈吻合靜脈與大腦中淺靜脈的關系 大腦中淺靜脈是外側裂比較恒定的引流靜脈，通?；亓鞯降敻]或海綿竇。它是上矢狀竇和橫竇分別通過Trolard靜脈、Labbe靜脈與顱底竇相聯(lián)系的通路。因此，大腦外側面3條最大的引流途徑分別為Trolard靜脈、Labbe靜脈和大腦中淺靜脈。根據3條靜脈的關系可分為以下3型：Trolard靜脈型，指Trolard靜脈較其他兩條靜脈發(fā)達，本組共8例（26.7）；Labbe靜脈型，指Labbe靜脈較其他兩

11、條靜脈發(fā)達，本組共7例（23.3）；大腦中淺靜脈型，指大腦中淺靜脈較其他兩條靜脈發(fā)達，本組共15例（50.0）。 3 討 論 RHOTON等2認為單條靜脈損傷很少引起靜脈血栓、出血、水腫和神經缺損，這要歸因于靜脈間的廣泛吻合。但在傳統(tǒng)神經外科手術和血管內操作中，動脈結構和靜脈結構都應該保存3,4。由于個體差異以及靜脈結構和血流動力學狀況的復雜性，很難建立一個統(tǒng)一的標準來決定在什么情況下可以犧牲哪些橋靜脈5。YASARGIL6建議在解剖中盡量保留弱小的血管結構。近年來的研究表明,神經外科手術中切斷了引流的橋靜脈，可在術后數(shù)小時引起腦靜脈血栓形成，進而引起腦水腫和腦實質損害。有作者認為橋靜脈的切斷

12、和牽拉腦組織是導致皮質下出血的主要原因7,8。SAKAKI等9進一步研究顯示，橋靜脈損傷并腦皮質受壓可引起廣泛的皮質靜脈血栓形成。本研究顯示，大腦淺靜脈間的吻合并不是都很發(fā)達，本組標本中Labbe靜脈缺如5例，Trolard靜脈缺如11例，吻合靜脈均缺如2例。如果這樣的病例進行手術，離斷了大腦淺靜脈可能會引起術后并發(fā)癥。 3.1 Trolard靜脈與經縱裂手術入路的關系 Trolard靜脈大多是中央前靜脈、中央靜脈或中央后靜脈與大腦中淺靜脈的吻合。額下入路、經胼胝體前入路和Popos入路為臨床上常用的經縱裂手術入路，其分別涉及額區(qū)、中央區(qū)和枕區(qū)橋靜脈的保護。額下入路中為了獲得充足的暴露，勢必需

13、要將額極盡可能地向上向外抬起，而額葉的橋靜脈在此過程中成為重要的障礙。本研究只發(fā)現(xiàn)了6條位于額葉的Trolard靜脈（存在于5個大腦半球中），在額葉的橋靜脈損傷時它們可以代償一部分回流，但是，額葉橋靜脈通常有13支，Trolard靜脈代償作用有限。在其他沒有Trolard靜脈的額葉橋靜脈損傷，發(fā)生術后并發(fā)癥的可能性很大。經胼胝體前入路為切除三腦室占位最常用的手術入路，手術區(qū)域與中央前靜脈、中央靜脈及中央后靜脈等功能區(qū)靜脈密切相關。雖然Trolard靜脈大多數(shù)（28條）在此區(qū)域，但它們通常只與中央區(qū)靜脈的一支或兩支相吻合，術中損傷了功能區(qū)靜脈，Trolard靜脈能否將中央區(qū)血液通過大腦中淺靜脈代

14、償，以及代償所需要的時間都是不確定的。Popos入路為四疊體區(qū)最常用的手術入路。雖然本文在枕葉未發(fā)現(xiàn)有Trolard靜脈，但是由于枕極的靜脈大部分匯入橫竇和Galen靜脈，故在上矢狀竇竇匯側有一段無橋靜脈匯入，所以手術相對不易引起大腦淺靜脈損傷。實驗證明，充分游離額區(qū)靜脈和中央區(qū)靜脈的蛛網膜下隙段和貼段，可以將縱裂分開的寬度增加5 10 mm，而不增加橋靜脈的張力，這樣就減少了對橋靜脈的牽拉損傷。 3.2 Labbe靜脈與顳枕手術入路的關系 張力偉等10把Labbe靜脈分為單干型、雙干型、燭臺型、靜脈竇或多干型。并認為當Labbe靜脈進入到橫竇外側壁、與橫竇呈直角、單干型或燭臺型較易損傷。RH

15、OTON2認為，大腦優(yōu)勢半球的Labbe靜脈閉塞可能會引起對側輕偏癱（面部和上肢比下肢要重）和失語。解剖發(fā)現(xiàn)Labbe靜脈發(fā)達的7例，若損傷大腦中淺靜脈則較難短期內代償其引流。在其他標本中，Labbe靜脈雖不發(fā)達，但是相對的顳葉其他引流靜脈較發(fā)達，它們通常也回流到橫竇，抬起顳葉時易損傷，引起術后顳葉水腫。我們觀察到,Labbe靜脈通常起自大腦外側裂的中部，向后下行走匯入橫竇的前部，在匯入橫竇之前蛛網膜下隙段的長度較長，充分游離該段Labbe靜脈能增加顳葉的抬起高度，減少靜脈損傷。 3.3 大腦中淺靜脈與經側裂手術入路關系 蔡恩源等11認為，對邊緣系統(tǒng)的膠質瘤,廣泛性切除腫瘤而不損傷重要功能結構

16、是可行的,采用顯微外科技術是成功的關鍵。這就關系到大腦中淺靜脈的顯微解剖。BRUCE等12研究了100例大腦中動脈瘤術后的病人，出現(xiàn)大腦中淺靜脈變化者31例，其中明顯變化者11例。不管損傷靜脈是出于無奈，還是操作失誤，大腦中淺靜脈損傷是很難避免的。本組標本中Labbe靜脈缺如5例，Trolard靜脈缺如11例，吻合靜脈均缺如2例，如果這樣的病例進行手術，就要特別注意保護大腦中淺靜脈，以免引起術后靜脈性腦損傷。KENKAZUMATA13認為，在外側裂遠端大腦中淺靜脈之間分離側裂是安全的，因為軟腦膜比蛛網膜更脆弱。解剖發(fā)現(xiàn)雙干型和三干型大腦中淺靜脈各干之間沒有吻合靜脈，各干通常在注入顱底竇時合為一

17、干。雖然在各干之間分離靜脈打開外側裂不會有靜脈約束視野，但是因為共同注入點的存在限制了額葉顳葉向兩側分離暴露鞍區(qū)手術間隙。在大腦中動脈M2分叉部動脈瘤手術中，可以先在外側裂近端暴露好頸內動脈M1段，然后在大腦中淺靜脈兩干之間分開外側裂暴露動脈瘤。 在與大腦外側面相關手術中，熟練掌握吻合靜脈的顯微解剖對判斷術中靜脈損傷所引起的術后并發(fā)癥非常重要，對術野中遇到的靜脈要盡可能保留?！緟⒖嘉墨I】 1OKA K, RHOTON A L, BARRY M， et al. Microsurgical anatomy of the surperficial veins of cerebrum J. Neuro

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