肩胛骨頸部骨折解剖鋼板的設(shè)計制作與臨床應(yīng)用

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減肩胛骨頸部骨折解剖鋼板的設(shè)計制作與臨床應(yīng)用（作者:_單位: _郵編: _） 【摘要】 目的通過對肩胛骨形態(tài)結(jié)構(gòu)和肩胛骨骨折類型的研究，設(shè)計用于固定肩胛骨頸部骨折的解剖鋼板。方法通過對肩胛骨形態(tài)結(jié)構(gòu)和肩胛骨骨折類型的研究，先大概構(gòu)想出一種用于固定肩胛骨頸部骨折的解剖鋼板形狀，得出需要測量的相關(guān)肩胛骨數(shù)據(jù)，然后對已知性別的成套成人男女各40副肩胛骨干燥標(biāo)本進行測量和形態(tài)學(xué)研究，得到肩胛骨數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)進行分析，根椐測量分析結(jié)果，制作生產(chǎn)出肩胛骨頸部解剖鋼板，在肩胛骨頸部及體部骨折的患者中使用，術(shù)后隨訪，觀察治療效果。結(jié)果設(shè)計出的肩胛骨頸部解剖鋼板臨床應(yīng)用7例患者，

2、鋼板服貼，固定牢固可靠，手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短；經(jīng)1218個月的隨訪，治療效果滿意。結(jié)論肩胛骨頸部解剖鋼板，設(shè)計合理，使用該鋼板固定肩胛骨頸部骨折，固定牢固，有利于患者早期功能鍛煉，防止并發(fā)癥發(fā)生，促進骨折愈合；可以使手術(shù)操作簡便，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血；臨床治療效果良好，可以推廣使用。 【關(guān)鍵詞】 肩胛骨； 骨折； 測量； 解剖鋼板； 內(nèi)固定 以往肩胛骨骨折(scapular fracture,SF)較少見，但近年來隨著交通和建筑事故增加，肩胛骨骨折有增多趨勢。作者通過對肩胛骨體部和頸部的解剖結(jié)構(gòu)和常見的骨折類型研究分析，設(shè)計出一種用于固定肩胛骨頸部骨折的解剖鋼板。在2005年1月20

3、06年2月，作者使用自己設(shè)計的解剖鋼板治療肩胛骨頸部、體部骨折7例，取得了滿意療效。1 材料與方法1.1 肩胛骨的測量與解剖鋼板的設(shè)計制作 隨機抽取已知性別的成套成人男女各40副肩胛骨干燥標(biāo)本，標(biāo)本完整無缺損，隨機進行編號。先觀察其大體形態(tài)解剖學(xué)特征，并記錄；用游標(biāo)卡尺測量長度及厚度，精確到0.1 mm，用量角器測量角度，精確到1°；所有標(biāo)本的測量均使用相同的游標(biāo)卡尺及量角器，并由同一個人進行測量，具體測量方法見圖1。1.1.1 測量方法 (1) 由盂緣背側(cè)向內(nèi)0.8 cm平行于盂緣在肩胛頸上作一條直線，取這條線中點位A點，在這條線上向下0.5 cm、1 cm為B、C點，測量肩胛頸的

4、前后徑，分別記作A、B、C。 (2) 由腋緣背側(cè)向內(nèi)0.8 cm平行于腋緣在肩胛骨體部作一條直線，取這條線與肩胛頸上所作的AC線的交點為D點，在這條線上向下2、4 cm為E、F，測量肩胛骨體外緣的厚度，分別記作D、E、F。 (3) 由肩胛岡外緣向內(nèi)1 cm平行于肩胛岡外緣作一條直線，再由肩胛岡基底部向上1 cm平行于肩胛岡基底部作一條直線，兩條直線的交點為G點，測量肩胛岡的厚度，記作G。 (4)測量D、G兩點之間的距離，即腋緣上端向內(nèi)0.8 cm與肩胛岡外側(cè)向內(nèi)1 cm的最短距離，記作H。 (5) 測量直線AC與DF所成的角度，即肩胛頸縱軸與腋緣所成的角度，記作 I。1.1.2 將測量結(jié)果用S

5、PSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析(表1)表1 男40例女40例肩胛骨的測量（略）1.1.3肩胛骨頸部解剖鋼板的制作 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家制作出鋼板(圖2)，其化學(xué)成分及力學(xué)性能符合國家規(guī)定。圖1 肩胛骨的測量示意圖 （略）A、B、C表示肩胛頸三個測量點厚度，D、E、F表示肩胛骨腋緣三個測量點厚度,G表示肩胛岡一點厚度。圖2 肩胛骨頸部解剖鋼板(左側(cè))（略）1.2 肩胛骨頸部解剖鋼板的臨床應(yīng)用1.2.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例，年齡2356歲，平均35.6歲。其中交通事故傷6例、高處墜落傷1例。7例SF通過X線及CT三維重建確診。根據(jù)Hardegger的骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，本組肩胛骨體部

6、骨折3處；肩胛頸骨折4處，其中解剖頸骨折1處，外科頸骨折3處。1.2.2 手術(shù)方法 本組中傷后7 d內(nèi)接受手術(shù)者5例，7 d2周內(nèi)手術(shù)者2例。 (1)手術(shù)顯露：均采用后方入路(改良Judet入路14)，患者側(cè)俯臥位，切口起于肩峰內(nèi)側(cè)，沿肩胛岡腋緣向下至肩胛下角，直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維，沿岡下肌與小圓肌間隙進入，以充分顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。術(shù)中應(yīng)注意保護肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。 (2)固定方法：肩胛頸、肩胛岡、肩胛骨體部邊緣的構(gòu)造比較堅厚，可以用于骨折固定。當(dāng)肩胛骨體部邊緣被有效固定后，肩胛骨的解剖形態(tài)多可自行恢復(fù)。本組7例肩胛骨頸部、體部骨折均

7、應(yīng)用自己設(shè)計的解剖鋼板固定。本組合并鎖骨遠端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者應(yīng)用鉤鋼板固定2例。(圖36)。 (3)術(shù)后處理 術(shù)后12周，用三角巾懸吊保護傷肢(也可用外展支架固定患肢于45°外展位)，術(shù)后3周，開始肩關(guān)節(jié)主動活動，并逐漸增加幅度。術(shù)后23個月，利用輔助器械強化肌力訓(xùn)練。圖3 患者1 三維CT重建（略）圖4 患者1 術(shù)后X線片（略）圖5 患者2 三維CT重建（略）圖6 患者2術(shù)后X線片（略）2 結(jié)果 7例患者全部獲得隨訪，隨訪時間1218個月，隨訪結(jié)果根據(jù)X線片、CT和臨床檢查確定。本組骨折均愈合，總體功能評價如表2。表2（略）本組功能預(yù)后按關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛程度及局部肌力確定，根

8、據(jù)Rowe的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)5例，良2例。 3 討論3.1 肩胛骨的測量與解剖鋼板的設(shè)計制作 肩胛骨屬不規(guī)則的三角形扁骨。其一般的解剖學(xué)測量已有文獻報道，但國內(nèi)尚缺乏密切結(jié)合臨床骨折內(nèi)固定而進行的有關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)研究的報道。根據(jù)作者的觀察測量，肩胛骨岡上窩和岡下窩骨質(zhì)較薄，無法放置內(nèi)固定物，肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛骨外側(cè)緣是肩胛骨較強壯的3部分，有足夠的骨質(zhì)支持內(nèi)固定物的植入。作者還根據(jù)臨床資料得知1,12，骨折線往往從這3個部位的接合部通過，如果能用一塊鋼板將這3個肩胛骨強壯部位固定在一起，就可以基本確定肩胛骨的大體形狀，使骨折固定牢固可靠，而且，因為肩胛骨是一塊不規(guī)則的三角形板狀骨，根據(jù)

9、幾何原理，三點才能確定一個平面，單純用一塊重建鋼板難以使一塊骨折了的板狀骨固定在一個平面上，而有3個支的鋼板可以解決這個問題。為此，作者設(shè)計出的肩胛骨頸部鋼板有3個支，為“Y”形，分別固定在肩胛骨頸部、肩胛岡，及肩胛骨外側(cè)緣上。根據(jù)作者的測量，肩胛頸縱軸與腋緣角平均值為131°，因此鋼板固定肩胛頸部部分與固定肩胛骨腋緣部分長軸所成的角度130°。固定肩胛頸部的鋼板部分略有弧度，以便帖服在肩胛頸上。腋緣上端向內(nèi)0.8 cm并與肩胛岡外側(cè)向內(nèi)1 cm的距離平均值為26 mm，因此鋼板固定肩胛岡部分螺釘孔與固定肩胛骨腋緣上端部分的長度為26 mm，這個長度還可以根據(jù)需要做的稍長一

10、些或稍短一些，以便適應(yīng)不同的患者。肩胛骨腋緣平均長度為130 mm，因為作者主要將鋼板用于肩胛骨頸部骨折，因此解剖鋼板腋緣部分作者做成長度為60 mm。作者測量了肩胛骨頸部的前后頸、腋緣厚度、肩胛岡厚度，這可以在進行骨折內(nèi)固定時，對打孔、選擇合適長度的螺釘有解剖學(xué)依據(jù)。肩胛骨具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，對肩胛骨進行詳細的解剖學(xué)研究有助于各種肩胛骨內(nèi)固定手術(shù)的開展，本實驗設(shè)計的肩胛骨解剖鋼板各項解剖數(shù)據(jù)都是通過實際測量得到，鋼板的設(shè)計符合正常人體解剖，能夠為固定肩胛骨頸部骨折提供一種方法。3.2 肩胛骨頸部解剖鋼板的臨床應(yīng)用3.2.1 肩胛骨的分類 骨折分型是確定治療方法和選擇手術(shù)入路的基礎(chǔ)。Harde

11、gger等根據(jù)骨折部位將肩胛骨分為體部、盂緣、盂窩、解剖頸、外科頸、肩峰、肩胛岡及喙突8種骨折類型。其中，解剖頸骨折：骨折包含肩盂，由于肱三頭肌的持續(xù)牽拉，其骨折片可向外下方移位，單純依靠手法整復(fù)常難以糾正骨折移位。外科頸骨折：肩胛骨外角可明顯移位，其移位程度主要取決于是否伴有同側(cè)鎖骨骨折(和)或喙肩韌帶斷裂。當(dāng)肩關(guān)節(jié)懸吊的穩(wěn)定性受到嚴重破壞時，局部肌肉拉力和患肢重量使骨折遠端向前下內(nèi)側(cè)移位，這種三維方向移位可使肩峰及盂肱關(guān)節(jié)周圍肌群的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長度發(fā)生改變，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)動力平衡失調(diào)。臨床上肩胛頸骨折并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者被稱為浮肩損傷(floating shoulder inj

12、ury,FSI)，可使肩盂的傾斜角度改變，這是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Goss曾用肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體(superiar shoulder suspensory complex,SSSC)又稱肩帶復(fù)合體進行了描述。Goss對SSSC的兩處斷裂進行分類，旨在促進對這一由肩盂、肩峰、喙突以及遠端鎖骨、喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)組成的骨軟組織環(huán)重要作用的理解。SSSC中的單一結(jié)構(gòu)受損不影響肩部穩(wěn)定性，而任意兩處受損都會因失去對附屬骨骼的懸掛作用而導(dǎo)致動力學(xué)的不穩(wěn)定。Ada和Miller8等認為肩胛頸骨折的畸形愈合是造成肩關(guān)節(jié)外展無力、活動受限及肩峰下間隙疼痛的主要原因。Ideberg將盂窩骨折分為6種

13、類型：I型盂窩前部或后部骨折；型骨折線由盂窩至外緣造成盂窩下部斜形或橫行骨折；型盂窩上半橫行骨折，累及肩盂上13，骨折線延伸至肩胛骨中上部并累及喙突，經(jīng)常合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位或骨折；型盂窩中央橫行骨折，骨折線延伸至肩胛骨內(nèi)側(cè)；V型為上述骨折不同的組合形式，其中Va型為型+型、Vb型為型+型、Vc型為型+型+型；型盂窩嚴重粉碎性骨折。Miller5等按照肩胛骨的形態(tài)特點將其分為突起部，頸部，肩盂關(guān)節(jié)部及體部，其中頸部骨折分為： II-A型，肩胛頸骨折，骨折線位于肩峰-肩胛岡基底部(岡盂切跡)和喙突外側(cè)，即解剖頸骨折；-B型肩胛頸骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡，位于喙突內(nèi)側(cè)，即外科頸骨折；-C型

14、，肩胛頸橫斷骨折。 骨折分類目的在于指導(dǎo)臨床治療，評價傷情特征，了解損傷機制，判斷疾病轉(zhuǎn)歸及推測預(yù)后結(jié)局等。然而目前各種分型方法都難以同時滿足上述要求，臨床上就描述傷情而言Harbergger、Miller和Ideberg分類基本上可以概括骨折全貌，其優(yōu)點是能減少臨床漏診率，便于早期診斷及確定治療方案。3.2.2 內(nèi)固定方法： (1) 肩胛體骨折，一般采用重建鋼板固定于肩胛骨外緣或內(nèi)緣，當(dāng)肩胛骨邊緣復(fù)位后，肩胛骨體部多可自行復(fù)位，對于骨折線靠近肩胛岡基底部及肩胛頸部的肩胛骨體部骨折，使用重建鋼板常需塑形，使鋼板帖服在肩胛骨上。作者使用自己設(shè)計的解剖鋼板固定時，不需要鋼板塑形，骨折復(fù)位后直接放置

15、鋼板固定，鋼板服貼。(2) 解剖頸骨折，在對肩盂骨折下部用1枚拉力螺釘固定同時再用另1枚拉力螺釘經(jīng)肩胛岡至盂下結(jié)節(jié)聯(lián)合固定；但是使用這種方法固定時還需暴露岡上窩，對于肌肉發(fā)達的患者，暴露很困難，而且因為肩胛骨較薄，在打螺絲釘常不容易掌握方向，拉力螺釘容易打到盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)；作者使用自己設(shè)計的解剖鋼板固定操作方便，固定牢固，不需要廣泛暴露，減少了出血。(3) 外科頸骨折，一般在應(yīng)用重建鋼板固定基礎(chǔ)上，用另一塊重建鋼板或拉力螺釘經(jīng)肩胛岡聯(lián)合固定，外科頸骨折時，喙突連同肩盂構(gòu)成骨折遠端，經(jīng)鎖骨向喙突用拉力螺釘懸吊固定；使用重建鋼板固定時鋼板需要平行折彎呈130°，而且固定肩胛頸部分還要有一定弧

16、度， 以適應(yīng)肩胛頸弧形結(jié)構(gòu)，這樣常需反復(fù)塑型，有時難以做到鋼板服貼，在使用拉力螺釘經(jīng)肩胛岡聯(lián)合固定容易打到盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)。陳立軍2報告使用跟骨鋼板固定肩胛骨粉碎性骨折、肩胛盂骨折等不穩(wěn)定骨折，認為應(yīng)該把肩胛骨各部位內(nèi)固定同時看作一個整體考慮，使用跟骨鋼板分別定在肩胛頸、體、及肩胛岡上，但也需要塑形、修剪；余沛堂等6用“T”形肽合金鋼板固定，認為該鋼板可塑性強，可與關(guān)節(jié)盂下緣能緊密相貼，上部橫形固定，中間直形向下，形成三角形固定，比單純重建鋼板直線固定穩(wěn)定，可早期功能鍛煉。陳敏等7使用異形鋼板對肩胛頸、肩胛岡及肩胛體部骨折作同期固定，這里說的異形鋼板實際還是一塊跟骨鋼板，使用其中的三支分別固定在肩胛

17、頸、肩胛岡及肩胛體部；作者使用自己設(shè)計的解剖鋼板固定不需塑形，也不用另一塊重建鋼板或拉力螺釘經(jīng)肩胛岡聯(lián)合固定，因為解剖鋼板固定于肩胛岡的那一支可以代替另一塊重建鋼板或拉力螺釘?shù)淖饔茫硗?，?dāng)肩胛頸骨折粉碎時，使用該鋼板可以作為一個支撐物，恢復(fù)肩胛頸的長度，以免肩胛頸骨折的畸形愈合，造成肩關(guān)節(jié)外展無力、活動受限及肩峰下間隙疼痛等并發(fā)癥。(4) 盂窩骨折：在手術(shù)操作時應(yīng)遵循生物力學(xué)治療原則，強調(diào)細致軟組織暴露，骨折塊的有限剝離，解剖復(fù)位及有效的固定，其治療目標(biāo)可歸納為：保護骨與軟組織活力;進行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;提供能滿足肩關(guān)節(jié)早期活動固定強度。根據(jù)骨折類型及術(shù)中所見：對單純盂窩骨折可選用重建鋼板或

18、拉力螺釘固定，對型盂窩上半橫行骨折可應(yīng)用拉力螺釘經(jīng)喙突向肩胛頸固定；對累及肩胛頸、肩胛體或肩胛骨突起部骨折必要時同期固定，這樣可以提高固定的整體強度。在這種情況下，使用作者自己設(shè)計的解剖鋼板可以用一塊鋼板將肩胛頸部、體部和肩胛岡固定在一起，較其他內(nèi)固定方法簡單、方便，固定牢固可靠，特別是適用于盂窩、V型骨折。(5)SSSC的兩處損傷可導(dǎo)致整個SSSC顯著移位，Cole8建議應(yīng)對兩處損傷進行固定，以恢復(fù)SSSC的完整性，發(fā)揮其維持上肢和中軸骨穩(wěn)定關(guān)系的作用。浮肩損傷在治療上選擇非手術(shù)還是手術(shù)治療目前還存在爭議，對于是單純固定鎖骨骨折，還是鎖骨、肩胛骨骨折兩者都同時固定有不同意見。Egol等9認為

19、，保守治療和手術(shù)治療對此類復(fù)雜骨折均有較好的療效，治療方法需針對患者進行個體化選擇， 目前不推薦對所有浮肩損傷患者均行手術(shù)治療，手術(shù)治療也不推薦具體使用哪一種手術(shù)方法。對于需要將肩胛頸和鎖骨骨折同時內(nèi)固定的患者，肩胛頸部可以用解剖鋼板固定。 術(shù)后處理：術(shù)后用吊帶或三角巾懸吊12周，以后開始做臂擺動功能鍛煉。術(shù)后68周，骨折常已愈合，開始主動鍛煉。骨折內(nèi)固定不夠堅強時，適當(dāng)延長保護患肢的時間，并推遲主動鍛煉；反之，內(nèi)固定可靠時可不用或簡化外固定，術(shù)后23個月利用輔助器械進行強化訓(xùn)練。作者設(shè)計的肩胛骨頸部解剖鋼板固定骨折牢固，可以早期功能鍛煉。 總之，對于有顯著移位的肩胛骨骨折、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、肩胛頸骨折失穩(wěn)及SSSC損傷的肩胛骨骨折，手術(shù)可獲得很好的療效。使用解剖鋼板固定肩胛頸部骨折，鋼板帖服，固定牢固可靠，有利于患者早期功能鍛煉，可防止并發(fā)癥，促進骨折愈合，使手術(shù)操作簡便，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。肩胛骨頸部解剖鋼板臨床治療效果良好，可以推廣使用?！緟⒖嘉墨I】 1 賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療J.中華骨科雜志，2003，23(2)：100-104. 2 陳立軍.改良切口