知曉度調(diào)查表(病歷書寫規(guī)范)

1、知知曉曉度度調(diào)調(diào)查查表表檢檢查查項(xiàng)項(xiàng)目目：病病歷歷書書寫寫規(guī)規(guī)范范科科室室：日日期期： 年年 月月 日日內(nèi)內(nèi)容容 姓姓名名調(diào)調(diào)查查人人數(shù)數(shù)：合合格格人人數(shù)數(shù)：合合格格率率：（病病歷歷書書寫寫過過程程中中出出現(xiàn)現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)字字時(shí)時(shí)）應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（實(shí)實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員、試試用用期期醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員書書寫寫的的病病歷歷）應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員審審查查修修改改下下級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員

2、員書書寫寫的的病病歷歷時(shí)時(shí)）修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（入入院院記記錄錄、首首次次病病程程首首記記、申申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)會(huì)診診記記錄錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科科記記錄錄、搶搶救救記記錄錄、死死亡亡記記錄錄、出出院院( (死死亡亡) )小小結(jié)結(jié)、死死亡亡病病例例討討論論等等重重要要記記錄錄）應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（日日期期與與時(shí)時(shí)間間方方面面）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要

3、寫時(shí)間，如2010年3月4日下午5時(shí)30分寫成2010-3-4 17：30。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（診診斷斷方方面面）對(duì)病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（門門（急急）診診病病歷歷記記錄錄）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)

4、師簽名等。復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（首首次次病病程程記記錄錄）應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（病病程程記記錄錄時(shí)時(shí)間間）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（手手術(shù)術(shù)病病程程記記錄錄要要求求）對(duì)手術(shù)患者，手

5、術(shù)前必須有手術(shù)醫(yī)師查看病人的記錄，手術(shù)前一天必須有病程記錄。應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師查查房房記記錄錄）主治(或以上)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主治(或以上)醫(yī)師日常查房記錄病?；颊呙刻煲淮?，病重患者每兩天一次，病情穩(wěn)定患者每周一次；患者入院72小時(shí)內(nèi)有科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄。對(duì)疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，病情穩(wěn)定的至少每兩周一次。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（搶搶救救記記錄錄）因搶救急危

6、患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（會(huì)會(huì)診診記記錄錄）常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（手手術(shù)術(shù)記記錄錄）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（出出院院記記錄錄）出院醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)寫明出院用藥情況、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（取取消消醫(yī)醫(yī)囑囑）醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：（重重整整醫(yī)醫(yī)囑囑）長期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。答答題題人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)人人數(shù)數(shù)：答答對(duì)對(duì)率率：