慢性腎臟病營養(yǎng)治療

1、生成尿液內(nèi)分泌功能 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡 腎臟患病時，這些功能可產(chǎn)生障礙腎臟病與營養(yǎng)代謝障礙有密切的聯(lián)系脫水與水中毒低蛋白血癥 高氮質(zhì)血癥高鉀與低鉀血癥低鈉血癥高鈣、低鈣血癥CKD定義 (1)腎臟損害(腎臟的結(jié)構(gòu)與功能異常)伴或 不伴有腎小球?yàn)V過率(GFR)下降3個月。 (2)GFR 3g/d的患者，尿中丟失1.0 g/d的蛋白質(zhì)，飲食蛋白中需增加1g/d蛋白質(zhì)糖尿病患者盡管需要更多的碳水化合物以保證足夠的能量攝入，但經(jīng)常可以觀察到在胰島素敏感的組織中胰島素需要量減少對于伴分解代謝疾病的患者，需暫時停止低蛋白飲食，給予正常蛋白飲食直到疾病恢復(fù)肌酐水平的改變腎臟對放射性同位素標(biāo)記的復(fù)合物

2、的清除 至少需要4次不同時間的測量以正確評價(jià)腎功能 報(bào)道表明，低蛋白飲食加酮酸治療后起始GFR下降反應(yīng)了長期預(yù)后良好膳食調(diào)查營養(yǎng)狀況的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CRFCRFCRF時的蛋白質(zhì)攝入改變和營養(yǎng)不良對腎功能的影響時的蛋白質(zhì)攝入改變和營養(yǎng)不良對腎功能的影響時的蛋白質(zhì)攝入改變和營養(yǎng)不良對腎功能的影響CRFCRFCRF時的營養(yǎng)治療時的營養(yǎng)治療時的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估營養(yǎng)治療的監(jiān)測和評估 營養(yǎng)治療對慢營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的性腎臟病的意義意義 營養(yǎng)治療的營養(yǎng)治療的實(shí)施方案實(shí)施方案 實(shí)施低蛋白飲實(shí)施低蛋白飲食治療時對食

3、治療時對病人的監(jiān)測病人的監(jiān)測l限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟病（CKD）、特別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)l施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人同時補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑或必需氨基酸制劑l補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲亢減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展 營養(yǎng)治療對慢營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的性腎臟病的意義意義 營養(yǎng)治療的營養(yǎng)治療的實(shí)施方案實(shí)施方案 實(shí)施低蛋白飲實(shí)施低蛋白飲食治療時對食治療時對病人的監(jiān)測病

4、人的監(jiān)測透析前慢性腎臟病-非糖尿病腎病-糖尿病腎病維持性透析治療的慢性腎臟病-血液透析-腹膜透析蛋白入量蛋白入量 熱量攝入熱量攝入 其他元素其他元素 1. 透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I?。┑鞍兹肓?CKD第1、2期宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kgd-GFR第3期起，推薦蛋白入量0.6g/kgd，并可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑 0.12g/kgd -GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人對更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kgd，并補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑 0.20g/kgd-在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持

5、于 30 35kcal/kg d其它營養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充 磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下 (最佳入量為500mg/d)2. 透析前慢性腎臟?。ㄌ悄虿∧I?。?蛋白入量 臨床腎病期出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋 白，推薦蛋白入量0.8g/kgd 從GFR下降，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd，并可同時補(bǔ)充復(fù)方a -酮酸 制劑 0.12g/kgd熱量攝入- 實(shí)施低蛋白飲食治療時，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病 人相似- 肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少 250500 kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重- 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往

6、 只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時應(yīng)注射胰島素保證碳水化 合物利用其它營養(yǎng)素- 基本與非糖尿病腎病 病人相似3. 維持性血液透析（MHD)蛋白質(zhì)的攝入- 穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為- 當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時，蛋白入量應(yīng)增加至并可同時補(bǔ)充復(fù)方a -酮酸制劑0.075- 0.12g/kgd- 其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入- 每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至3035kcal/kgd其他元素?cái)z入- 供給各種維生素、葉酸及鐵4. 維持性腹膜透析(CAPD)蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的CPD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為并可同時補(bǔ)充復(fù)方a

7、-酮酸制劑0.075- 0.12g/kgd,其中至少50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入 - 與維持性血液透析病人相同入其他元素?cái)z入 - 供給各種維生素、葉酸類類 別別分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)酮酮 酸酸(g/kg/d)熱熱 量量(kcal/kg/d)其他元素其他元素透析前非非DNDNCKD 1,2CKD 1,2期期0.80.8/ /30-3530-35維生素維生素葉酸葉酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73m20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 0.4 ( (如病人

8、可耐受如病人可耐受) )0.20.2DNDN顯性蛋白尿顯性蛋白尿0.80.8/ /30-35 30-35 (2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)當(dāng)GFRGFR開始下降開始下降0.60.60.120.12透析后維持性血液透析（維持性血液透析（MHD) MHD) 1.21.20.120.1230-3530-35維生素維生素葉酸葉酸鐵鐵 維持性腹膜透析（維持性腹膜透析（CPD) CPD) 1.2-1.31.2-1.3 營養(yǎng)治療對慢營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的性腎臟病的意義意義 營養(yǎng)治療的營養(yǎng)治療的實(shí)施方案實(shí)施方案 實(shí)施低蛋白飲實(shí)施低蛋白飲食治療時對食治療時對病人的監(jiān)測病人的監(jiān)測在實(shí)施低蛋白飲食治療時，必須對病人

9、治療順從性及營養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測，以防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。 制訂合理的低蛋白飲食治療方案制訂合理的低蛋白飲食治療方案 對病人的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測對病人的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測 熱量監(jiān)測 根據(jù)3日食譜計(jì)算營養(yǎng)狀態(tài)的評估與監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)的評估與監(jiān)測患者飲食治療順應(yīng)性的監(jiān)測:蛋白入量監(jiān)測測定24小時尿尿素氮計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（ PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）常用的營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測指標(biāo)：人體測量人體測量體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等生化檢查生化檢查血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇等主觀綜合營養(yǎng)評估主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）營養(yǎng)狀態(tài)的評估與監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)的評估與監(jiān)測 CKD是嚴(yán)重危害

10、人類健康和耗費(fèi) 醫(yī)療資源的公共衛(wèi)生問題，其治療也已成為全球衛(wèi)生人士共同關(guān)注的事件。營養(yǎng)療法對延緩CKD病情進(jìn)展, 改善病人預(yù)后有重要意義。 延緩CKD慢性進(jìn)展治療中加強(qiáng)對蛋白營養(yǎng)治療 的重視。腎臟病患者的能量供給必須充足。如供給不足，食物及體內(nèi)組織的氨基酸將通過糖原異生途徑產(chǎn)生能量，從而增加從腎臟排出尿素，排泄功能障礙時，可引起或加重氮質(zhì)血癥。高熱量飲食可使氮得到充分利用，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，每日宜供應(yīng)3035Kcalkg熱量，為了能攝入足夠的熱量，可食用植物油和食糖。應(yīng)根據(jù)血鉀的水平調(diào)節(jié)入量。當(dāng)腎臟保鉀能力差或排尿多時，如急性腎功能衰竭的多尿期，要注意鉀的補(bǔ)充，防止低鉀血癥。當(dāng)患者少尿或無

11、尿，機(jī)體細(xì)胞呈高分解狀態(tài)時可發(fā)生高鉀血癥，高血鉀往往是腎衰和透析患者致死的原因，此時必須限制鉀的攝入。水果：香蕉、榴連、椰子、香石榴、桔子、橙柚。所有干果：如吉脯、杏子干、無花果、提子干。蔬菜：菠菜、芥菜、馬鈴薯、藕、西蘭花、菇類、 菌類、香薯、姜、紅辣椒。腌制食品：腌菜、醬菜。海產(chǎn)品：紫菜、蝦米。啤酒、酒、蘋果汁、水果汁。先將綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時以上，然后倒掉水，再放入大量開水中灼熱；至于含高鉀質(zhì)的根莖菜蔬菜如馬鈴薯等，應(yīng)先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推薦多吃瓜湯，如冬瓜、絲瓜等它們所含的鉀質(zhì)比綠葉菜湯低，用蔬菜煮成的湯均含鉀質(zhì)；罐頭水果及蔬菜在制造及處理過程中的均降低了鉀的含量；市

12、面上出售的代鹽及無鹽醬油含大量鉀，不宜多用。水：慢性腎臟病時，腎臟的濃縮功能減退，尿量增多，此時要適量補(bǔ)充水分以防止脫水。腎臟病患者有浮腫、高血壓及心衰時則要限制水分。患者如無嘔吐、腹瀉等顯性失水，則液體入量=500ml+前一日尿量。一般輕度水腫可不限水，如嚴(yán)重水腫或合并肺水腫等癥狀時，須嚴(yán)格控制液體的入量。腎臟病患者是否要限制鈉鹽的攝入要視其病情而定，腎臟病患者合并浮腫、高血壓及心力衰竭時要限制鈉鹽的攝入。限鈉的目的是為了防止體內(nèi)鈉鹽過多而導(dǎo)致水潴留，使浮腫加重，血容量增加，心臟負(fù)荷加大，高血壓難以控制。低鹽飲食：全日供給鈉2000mg 除食物本身所含鈉外，允許在烹調(diào)或食用時加食鹽23g或醬

13、油1015ml。飲食中忌用一切高鈉或咸味食品，如咸菜、甜面醬、腐乳、咸蛋、香腸、臘腸、掛面等無鹽飲食：全日供給鈉1000mg 上述高鈉或咸味食品忌用，同時烹調(diào)時不加醬油和食鹽低鈉飲食：全日鈉供給量控制在500mg以內(nèi)除按無鹽膳食要求外，還要限制一些含鈉量高的食物，如松花蛋、海帶、海哲、堿或小蘇打所制的食品以及含鈉多的蔬菜，如根達(dá)菜、蒿子桿、茴香、芹菜等。治療慢性腎衰繼發(fā)甲旁亢的關(guān)鍵在于控制磷的代謝，其中重要的一環(huán)是積極控制飲食中含磷量，這樣也可延緩腎衰的發(fā)展速度，GFR降至30ml/min之前，就應(yīng)進(jìn)行限磷飲食，每日不超過600mg，減少蛋白質(zhì)攝入，避免進(jìn)食高含磷的蛋白質(zhì)飲食，附含磷高食物表。

14、生果類及硬殼果類：所有干果、硬殼果、花生、核桃、栗子等。蔬菜及豆類：粟米、薯片、薯?xiàng)l、菠菜。干豆類。菌類：冬菇、香菇、蘑菇。肉類：內(nèi)臟腰、肝、心、腸、腦、腎、脊髓、牛仔肉、高脂肪類沙丁魚、連骨吃魚、魚子、蝦米、鯉魚、魷魚。奶類：同上述及酸奶、奶昔、布丁、奶油、干酪等。五谷類：全麥殼類、面包、麥皮、全麥維、維他麥。其他：蛋黃、朱古力、朱古力飲品、燉品、肉湯，深色軟飲料如可樂類。1.煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白。2.水泡飯法：煮熟干飯泡水后將水棄去。3.水煮肉法：將肉湯棄去，食肉。視個體的病情及維生素的種類而定。 CRF進(jìn)行透析治療的患者，大部分維生素均缺乏，以 1，25(OH)2D3、葉酸、VitC、

15、VitB6最為常見，但某些維生素由于腎功能不全時腎臟排泄功能減退而在體內(nèi)蓄積，如VitA易致CRF患者過早的動脈粥樣硬化和視網(wǎng)膜病變、加重腎性骨病，不能補(bǔ)充。VitB12常不缺乏，不易常規(guī)補(bǔ)充，VitB2、B1、泛酸均不常規(guī)補(bǔ)充。豆制品雖然屬于植物蛋白，但其蛋白質(zhì)中必需氨基酸在數(shù)量和比例上接近于動物蛋白。動物蛋白質(zhì)含45%左右；植物蛋白含35%40%（谷類蛋白質(zhì)EAA35%、豆類蛋白質(zhì)含EAA高3940%），豆類蛋白質(zhì)含EAA并不比動物蛋白少很多，是最好的植物性優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。而豆類食品在蛋白質(zhì)含量豐富的同時，膽固醇含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于動物蛋白，且富含亞油酸和磷脂，在減輕血管硬化，延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動

16、物蛋白。因此，“CRF患者不宜食用豆制品”的觀念應(yīng)得到糾正。麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質(zhì)抽提分離去掉，抽提后小麥粉中蛋白質(zhì)含量從9.9%降低至0.6%以下。用麥淀粉替代主食作為患者每日供給熱量的主要來源。麥淀粉果醬（或麻糖）炸糕麥淀粉果醬（或麻糖）炸糕取適量淀粉，用相當(dāng)1/2淀粉量的開水到入（尚存部分干淀粉），立即揉成面團(tuán)。將揉好的面團(tuán)分成數(shù)份，取一份攤平做成餅，包入果醬或芝麻白糖餡。炸鍋中放少量油，將做好的圓餅置油鍋中炸熟。 每個炸糕含麥淀粉25克、果醬15克（或芝麻5克白糖10克）麥淀粉土豆泥餅（或南瓜餅）麥淀粉土豆泥餅（或南瓜餅）將土豆蒸熟，去皮，搗成泥，加入等量淀粉，適量白糖。加滾開水?dāng)?/p>

17、拌和成面團(tuán)（方法同前）。揉好分成數(shù)份。取一份攤平做成圓餅。煎鍋中放少量油，將餅置煎鍋中煎熟或油鍋中炸熟。每個土豆泥餅（或南瓜餅）熟重25克。麥淀粉雞蛋餅麥淀粉雞蛋餅將生雞蛋打碎，淀粉適量，用冷水將兩者混合調(diào)成糊狀,加少許鹽及蔥花。煎鍋中放少量食油，待油燒熱倒入適量淀粉糊，攤平,兩面煎熟即成。 每個含麥淀粉25克、雞蛋15克。 烙麥淀粉餅烙麥淀粉餅取適量淀粉，揉淀粉面團(tuán)方法同前。只在和面時混入糖或蔥花，制成甜餅或原味餅。取淀粉面團(tuán)適量，搟成圓餅，置餅稱上用微火烙熟。也可在搟成兩張較薄的圓片中間夾入果醬或果料等。每個含麥淀粉25克、果醬15克。麥淀粉餡餅麥淀粉餡餅取適量淀粉，加等量面粉，揉淀粉面團(tuán)方法同前。分成的面塊較大。將面塊搟成片。兩片中間夾菜餡后將兩片周圍捏合，不可抻拉。放入煎鍋中，將兩面煎黃，熟后既可食用。每個含麥淀粉25