掌握手外科疾病管理要點(diǎn)分享

1、真誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正。掌握手外科疾病管理要點(diǎn)主講人：北京積水潭醫(yī)院手外科主任醫(yī)師 田 文 專(zhuān)家介紹田 文北京積水潭醫(yī)院手外科主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)委員，華北手外科學(xué)分會(huì)委員，中華手外科雜志編委，中華醫(yī)學(xué)雜志英文版審稿員，美國(guó)Orthopaedics雜志特約審稿人。曾在美國(guó)路易斯安那州圖蘭大學(xué)外科系顯微外科實(shí)驗(yàn)室、Ochsner醫(yī)學(xué)基金會(huì)血管外科任訪問(wèn)學(xué)者，兼美國(guó)俄克拉何馬州俄克拉何馬骨科與重建外科中心手外科國(guó) 在我國(guó)，大量的手外科患者主要發(fā)生在基層，絕大多數(shù)患者為廣大勞動(dòng)人民。急性或擇期患者絕大部分首診都在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院?；鶎邮滞饪浦委熕降?/p>

2、高低，直接影響和決定著患者的醫(yī)療質(zhì)量。我國(guó)的手外科專(zhuān)業(yè)無(wú)論在基礎(chǔ)理論還是臨床診療技術(shù)方面，都取得了令世界同行稱(chēng)贊的發(fā)展和進(jìn)步?；鶎邮滞饪扑接写岣咧委熕疥P(guān)乎患者的生活質(zhì)量據(jù)我院2008年的統(tǒng)計(jì)，當(dāng)年共實(shí)施手外科手術(shù)近1.6萬(wàn)例，其中急性手外傷約占2/3，其余為各種外傷后畸形或功能障礙、先天畸形、腫瘤、骨關(guān)節(jié)病等。其中絕大部分患者的首診是在社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。我國(guó)手外科的醫(yī)療隊(duì)伍從50年前集中在少數(shù)大城市的大醫(yī)院，逐步輻射到目前很多小城市的小醫(yī)院。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，甚至部分村、鎮(zhèn)醫(yī)院也建立了手外科專(zhuān)業(yè)，具有斷指（肢）再植等顯微外科技術(shù)的縣醫(yī)院甚至鄉(xiāng)醫(yī)院已不少見(jiàn)。而基層手外科治療水平的高低，直接影響

3、著患者的生活質(zhì)量。手外科治療是一個(gè)完整的鏈條在我國(guó)，手外科已形成獨(dú)特的診斷和治療體系。就像一個(gè)完整的鏈條，手外科治療是由多次、連續(xù)、相互密切關(guān)聯(lián)的手術(shù)和康復(fù)治療組成的，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤或中斷，都會(huì)使最終的治療結(jié)果發(fā)生截然不同的改變。因此，保持手外科診療過(guò)程的完整，熟練掌握手外科的基本概念和原則，是使患者保持較好生活質(zhì)量的前提。由于目前我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員難以得到正規(guī)的學(xué)科前和執(zhí)業(yè)后再教育，以致影響到整體的療效。學(xué)會(huì)處理手外科急癥在手外科領(lǐng)域，也有著像普通外科中人人皆曉的急性闌尾炎一類(lèi)的疾患，比如血管球瘤。請(qǐng)看病例一位32歲的女職員，3年前發(fā)現(xiàn)右環(huán)指指端燒灼樣疼痛，觸碰、寒冷、刺激性飲食

4、均能使疼痛加重，同時(shí)指甲發(fā)紅、變形、隆起，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為甲溝炎。經(jīng)保守治療無(wú)效后，行拔甲擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，但癥狀未緩解。3年來(lái)，她先后在不同醫(yī)院行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、拔甲術(shù)3次，癥狀明顯加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀，要求行截指手術(shù)。檢查所見(jiàn)：右環(huán)指指甲凹凸不平，部分缺損，甲根處可見(jiàn)局部隆起，呈紫紅色，甲周皮膚發(fā)紅，甲溝有少量淡黃色滲出液。隆起局部對(duì)觸碰極其敏感，疼痛向手及前臂遠(yuǎn)端放射。X線片顯示：甲下界限相對(duì)清晰的軟組織陰影，遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)可見(jiàn)巨大骨皮質(zhì)壓跡。超聲波檢查：可見(jiàn)甲下0.3×0.4cm血流豐富的實(shí)性腫物。臨床診斷：甲下血管球瘤經(jīng)手術(shù)切除，病理學(xué)診斷證實(shí)臨床診斷正確。術(shù)后次日，患者原有癥狀完全消退

5、，精神癥狀也隨之消失。病例討論從患者疾病的臨床演變過(guò)程可以看出，這是一個(gè)典型的甲下血管球瘤病例。這種病是手外科最具臨床特征、發(fā)病率最高的腫瘤性疾患之一，僅憑臨床癥狀和體征即可作出診斷。手術(shù)切除也較為容易，切除后罕有復(fù)發(fā)。這位患者之所以被一誤再誤，主要原因?yàn)楦骷?jí)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)這種腫瘤缺乏基本了解，以致診斷錯(cuò)誤，并采取了不當(dāng)?shù)闹委煷胧?。小結(jié)：目前廣大基層手外科醫(yī)生亟待充實(shí)手外科基本知識(shí)、處理原則和手術(shù)技巧，就像任何一位外科醫(yī)生都應(yīng)該知道何為急性闌尾炎一樣。如何進(jìn)行手功能康復(fù)手功能康復(fù)是手外科臨床治療鏈上的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，也是國(guó)內(nèi)手外科界普遍不受重視的一個(gè)領(lǐng)域，尤其是在基層醫(yī)院。不少手外科醫(yī)生往往以做一個(gè)

6、完美的手術(shù)為自己追求的最高境界，卻認(rèn)識(shí)不到手功能康復(fù)是另一個(gè)與手術(shù)過(guò)程同樣重要的環(huán)節(jié)。前提：盡量采用新型內(nèi)固定材料目前各種微型手外科內(nèi)固定材料已被廣泛采用，且逐漸向基層醫(yī)院普及。以往手術(shù)治療手部掌指骨骨折多采用克氏針，但穩(wěn)定性不夠，術(shù)后需用石膏或支具外固定，無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉，需等到骨折愈合去除固定物，才允許功能鍛煉。此時(shí)肌腱粘連、側(cè)副韌帶攣縮、關(guān)節(jié)纖維化等問(wèn)題可能已形成，需要進(jìn)行二期松解手術(shù)。而使用微型鋼板、螺絲釘?shù)刃滦蛢?nèi)固定材料，不但穩(wěn)定性強(qiáng)，還能進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，可免除二期手術(shù)。術(shù)后：重視患者的手功能訓(xùn)練臨床工作中許多手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)后的復(fù)查中，經(jīng)常關(guān)注的是內(nèi)固定物是否固定準(zhǔn)確，是否堅(jiān)強(qiáng)

7、，骨折是否達(dá)到解剖復(fù)位，而不注意指導(dǎo)患者的手功能訓(xùn)練。有的醫(yī)生甚至在術(shù)后拍X片核實(shí)骨折位置后就不再為患者復(fù)診。由于得不到正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，新型內(nèi)固定材料的優(yōu)勢(shì)將完全喪失，患者同樣可能發(fā)生肌腱粘連、韌帶攣縮、關(guān)節(jié)纖維化等，而不得不再次進(jìn)行二期松解手術(shù)。有的患者則因功能鍛煉不正確而致傷口裂開(kāi)、內(nèi)固定物折斷或彎曲等，導(dǎo)致手術(shù)治療的失敗。可見(jiàn)，一個(gè)完整、理想的手外科治療過(guò)程=完美的手術(shù)+正確的術(shù)后康復(fù)。首診三大處理要點(diǎn)要點(diǎn)1：及時(shí)正確地清創(chuàng)1.清創(chuàng)術(shù)概念。對(duì)一個(gè)開(kāi)放損傷受污染的新鮮傷口，經(jīng)過(guò)外科手術(shù)處理，切除受污染的組織，去除傷口內(nèi)的異物和失去生物能力的組織，使其成為一個(gè)清潔的新鮮傷口，以期達(dá)到傷口一期

8、愈合。清創(chuàng)術(shù)適用于所有開(kāi)放性損傷，但在手外科其意義更為重要和獨(dú)特：它是處理開(kāi)放性手外傷的關(guān)鍵步驟，也是治療手部外傷的第一環(huán)節(jié)。2.清創(chuàng)術(shù)對(duì)傷口的影響。影響傷口感染率。清創(chuàng)術(shù)質(zhì)量的高低可直接影響傷口的感染率和愈合率。因?yàn)殚_(kāi)放性損傷往往能導(dǎo)致多種手組織或結(jié)構(gòu)損傷，如果發(fā)生感染，將直接破壞手的各種組織，造成新的組織損害，如肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼等組織壞死，皮膚和軟組織嚴(yán)重缺損，或瘢痕化、纖維化，嚴(yán)重者造成肢體部分或整個(gè)壞死，以致截指（肢）。影響功能重建。由于大量或多種深部組織缺損，在晚期手功能的重建過(guò)程中，常需要多次手術(shù)修復(fù)。如果清創(chuàng)不良，由于感染造成局部軟組織纖維化，就會(huì)使組織不愈合、延遲愈合或組

9、織粘連的發(fā)生率大大增加。在進(jìn)行手術(shù)修復(fù)時(shí)，就不得不通過(guò)復(fù)雜的皮瓣或皮膚移植手術(shù)改善局部皮膚軟組織條件。即使這樣，其最終的治療結(jié)果仍與未發(fā)生感染者存在天壤之別。3.最容易出現(xiàn)的問(wèn)題。異物清除不徹底。絕大多數(shù)手部開(kāi)放損傷都發(fā)生在勞動(dòng)或工作、生活環(huán)境下，傷口內(nèi)常潛藏各種污染物，如油污、泥沙、各種殘屑、玻璃碎片，這些污染物將大量細(xì)菌等微生物帶入人體內(nèi)。仔細(xì)洗刷傷口周?chē)?，用清潔水認(rèn)真沖洗傷口內(nèi)部，能有效去除這些污染物，其他異物也應(yīng)去除。清創(chuàng)過(guò)程不規(guī)范：無(wú)序操作。清創(chuàng)應(yīng)按一定的順序（如按一定的方向、層次或組織）進(jìn)行。而無(wú)序操作很容易造成清創(chuàng)不徹底或傷口感染。止血不徹底。由此導(dǎo)致無(wú)法在手術(shù)野中辨認(rèn)正常和壞死

10、組織、污染組織，而遺漏污染的組織或異物。器械使用不當(dāng)。進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)按要求應(yīng)使用銳性手外科手術(shù)器械，如果使用鈍器，可引起不必要的組織損傷，或清除不徹底。缺乏局部解剖知識(shí)。無(wú)法正確辨認(rèn)正常和損傷組織的界限，同樣會(huì)造成清除不徹底或新的組織損傷。要點(diǎn)2：適時(shí)閉合傷口1.一期閉合。一期閉合是手外傷處理中的一個(gè)重要步驟，正確實(shí)施傷口閉合能有效防止傷口感染，并為二期手功能恢復(fù)或重建創(chuàng)造條件。2.二期閉合。某些特殊的手外傷（如人或動(dòng)物咬傷、某些污染嚴(yán)重、血液循環(huán)較差的損傷等）無(wú)法進(jìn)行一次徹底清創(chuàng)，不能進(jìn)行一期閉合傷口，而應(yīng)在徹底清創(chuàng)后開(kāi)放引流，否則發(fā)生傷口感染或肢體壞死的幾率很大，應(yīng)特別予以注意。請(qǐng)看以下病例一

11、位42歲男性農(nóng)民患者，一周前因糾紛被人咬傷右手，傷后在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院行簡(jiǎn)單清創(chuàng)，傷口予以縫合。手術(shù)后3天，患者出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后癥狀無(wú)緩解，于是，被轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療。但效果仍不顯著，并出現(xiàn)高燒、傷口破潰。3天后患者來(lái)我院求治。體檢所見(jiàn)：患者生命體征正常，體溫38.5，患手及前臂重度紅、腫，手背及前臂破潰，可見(jiàn)大量黏稠的膿性分泌物流出，局部觸痛明顯，患手屈伸功能障礙。血常規(guī)檢查：白血球16000，中性粒細(xì)胞92%。臨床診斷：手咬傷后重度感染。急診處理：行切開(kāi)引流和感染壞死組織清除術(shù)。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，患手及前臂背側(cè)皮膚軟組織及深部肌腱、關(guān)節(jié)韌帶、骨膜廣泛

12、感染、壞死。手術(shù)后行換藥及全身應(yīng)用抗生素抗感染治療。3天后，再行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)；換藥兩周后創(chuàng)面感染控制，體溫恢復(fù)正常；行腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)覆蓋創(chuàng)面，4周后皮瓣斷蒂，殘留組織缺損及功能障礙，待二期修復(fù)和重建。病例討論咬傷是一類(lèi)特殊的損傷，急診處理并不復(fù)雜，但原則性較強(qiáng)。首先，應(yīng)在急診室注射狂犬病疫苗及破傷風(fēng)疫苗。然后，對(duì)傷口徹底清創(chuàng)沖洗，傷口需敞開(kāi)引流，不需閉合，簡(jiǎn)單包扎即可。術(shù)后，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，并定期換藥。傷口愈合后，進(jìn)行理療康復(fù)，絕大多數(shù)患者愈合良好。但是首診醫(yī)生對(duì)這位患者的處理違背了這類(lèi)特殊損傷的基本處理原則。之后的醫(yī)生雖然發(fā)現(xiàn)傷口感染，但沒(méi)有切開(kāi)引流，導(dǎo)致嚴(yán)重感染，使大量皮膚、軟組織、深部組

13、織損傷、壞死和缺損。本來(lái)可以通過(guò)很小的成本一次完成的治療過(guò)程，就這樣變成了一個(gè)病情復(fù)雜、耗時(shí)漫長(zhǎng)、花費(fèi)巨大的復(fù)雜治療過(guò)程。即便如此，患者仍將遺留外形異常和嚴(yán)重的功能殘缺。小結(jié)：首診處理是手外傷患者最終治療結(jié)果優(yōu)劣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要點(diǎn)3：把握功能重建時(shí)機(jī)手部組織損傷或斷裂在進(jìn)行一期修復(fù)后，其功能的恢復(fù)和重建是有一定規(guī)律的。比如屈指肌腱斷裂縫合后，一般需等待半年左右進(jìn)行肌腱松解手術(shù)。因?yàn)閯?chuàng)傷反應(yīng)的消退和肌腱組織愈合均需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的時(shí)間。而局部創(chuàng)傷反應(yīng)消退與組織愈合牢固，是進(jìn)行肌腱松解的最佳時(shí)機(jī)。至于神經(jīng)損傷或斷裂修復(fù)后的功能重建時(shí)機(jī)，則需要根據(jù)神經(jīng)功能有無(wú)恢復(fù)、恢復(fù)的質(zhì)量、恢復(fù)的速度和范圍等情況來(lái)決定

14、。請(qǐng)看以下病例一位25歲男性農(nóng)民工患者，右手背半年前在務(wù)工時(shí)被玻璃割傷后，在某醫(yī)院行清創(chuàng)與伸指肌腱縫合術(shù)。一個(gè)月后拆除外固定，返回原籍。兩個(gè)月后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行首次肌腱粘連松解術(shù)。兩個(gè)月后再次行肌腱粘連松解術(shù)，但功能仍恢復(fù)較差。患者于首次手術(shù)后半年來(lái)我院求治。檢查所見(jiàn)：患者右手背至腕背近側(cè)可見(jiàn)廣泛瘢痕、瘢痕增生和充血；局部皮膚質(zhì)地堅(jiān)硬，血液循環(huán)差；深部組織粘連呈團(tuán)塊狀，無(wú)法移動(dòng)；腕關(guān)節(jié)極度背伸，伸指肌腱呈弓弦樣改變；掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈曲活動(dòng)受限。病例討論患者目前存在多種問(wèn)題：1.皮膚軟組織瘢痕化。2.伸指肌腱粘連。3.腕背伸肌腱支持帶損傷。4.掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶孿縮。5.腕關(guān)節(jié)背側(cè)

15、關(guān)節(jié)囊攣縮。原本一個(gè)較為簡(jiǎn)單的新鮮伸指肌腱斷裂，在急性期已得到正確處理，之后如能掌握好功能重建的時(shí)機(jī)，再次實(shí)施一次肌腱粘連松解手術(shù)，患者就能獲得良好的功能恢復(fù)。但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在創(chuàng)傷反應(yīng)尚未消失時(shí)，過(guò)早地實(shí)施了肌腱粘連松解手術(shù)，加上反復(fù)實(shí)施手術(shù)，使局部形成了廣泛的瘢痕組織，以致深部組織水腫、脆弱，解剖界限不清，甚至破壞了某些正常的組織結(jié)構(gòu)（如腕背伸肌腱支持帶）。同時(shí)，對(duì)局部組織的血液循環(huán)造成了較大的破壞。由于瘢痕大量滲血，容易導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法徹底止血，術(shù)后切口內(nèi)大量出血，使原有創(chuàng)傷反應(yīng)進(jìn)一步加重。在這種情況下，術(shù)后功能鍛煉根本無(wú)法進(jìn)行。這位患者仍需進(jìn)行23次復(fù)雜的手術(shù)治療。小結(jié)：準(zhǔn)確選擇手功能重建的時(shí)

16、機(jī)，應(yīng)當(dāng)是手外科醫(yī)生必須具備的基本能力。如果選擇了錯(cuò)誤的手術(shù)時(shí)機(jī)，將導(dǎo)致整個(gè)治療環(huán)節(jié)中斷，使治療難度大為增加。正確診斷手運(yùn)動(dòng)損傷容易被忽略的運(yùn)動(dòng)性損傷近年來(lái)，隨著運(yùn)動(dòng)健身的人日趨增多，發(fā)生手運(yùn)動(dòng)性損傷的人也越來(lái)越多。其中腕關(guān)節(jié)韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體損傷是手外科最常見(jiàn)，也是最容易被忽略的運(yùn)動(dòng)性損傷。一般的腕關(guān)節(jié)韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體損傷很難在普通X線片上發(fā)現(xiàn)，通常需通過(guò)詳細(xì)的體檢和特殊的影像學(xué)、關(guān)節(jié)鏡等檢查才能明確診斷。由于基層醫(yī)院缺乏相應(yīng)的設(shè)備，因此，基層醫(yī)生常將這種手外傷診斷為腕關(guān)節(jié)挫傷或軟組織損傷。避免誤診的主要方法是：當(dāng)患者具有明顯臨床癥狀和體征，而普通X線片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，不要輕易給患者戴上“腕關(guān)節(jié)挫傷”或“軟組織損傷”的帽子。有條件者可做進(jìn)一步的輔助檢查，不具備條件者應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院明確診斷。最常見(jiàn)的