大劑量百草枯中毒1例的治療及護(hù)理論文

1、大劑量百草枯中毒1例的治療及護(hù)理論文    導(dǎo)讀：本論文是一篇關(guān)于大劑量百草枯中毒1例的治療及護(hù)理的優(yōu)秀論文范文,對正在寫有關(guān)于治療論文的寫作者有一定的參考和指導(dǎo)作用,論文片段：關(guān)鍵詞 百草枯；中毒；治療；護(hù)理 A 文章編號 1673-7210（2013）07（b）-0085-03近年來百草枯中毒人數(shù)呈上升趨勢?；仡櫧瓴菘葜卸净颊叩姆治?，以往救治中雖然采用藥物對癥治療，但藥物劑量不足，血液凈化不充分。對清除體內(nèi)的百草枯毒素雖有一定的作用，但多不能夠降低患者的病死率。這一成功病例雖少，但患者服藥劑量超大，約110 mL。通過該病例的積極治療及護(hù)理，筆者

2、認(rèn)識到及早連續(xù)性血液凈化（CBP）、串聯(lián)足夠量血液灌流（HP）、配以藥物綜合治療百草枯中毒，能有助于提高患者的存活率，降低病死率，是一種新思路，值得推廣。1 病例資料2011年5月3日，重慶三峽中心醫(yī)院收治1例16歲女學(xué)生，口服百草枯中毒4 h，伴早孕。入院前4 h，患者口服20%的百草枯溶液，一次性紙杯一杯量約110 mL，喝后感口苦，即口服純牛奶250 mL，約10 min后感惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物約300 mL，被家屬發(fā)現(xiàn)后，分別以清水500 mL、用手指刺激咽喉催吐2次，入院時查體T：36.8、P：79次/min、R：15次/min、BP：116/75 mm Hg（1 mm Hg=0.

3、133 kPa），神志清楚，精神差，張口困難，口腔、峽黏膜和咽部大片潰瘍。心肺未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）13.9×109/L、中性粒細(xì)胞（N）85.7%，肝腎功能、心肌酶譜、血清轉(zhuǎn)氨酶等均無明顯異常。肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶第2天開始升高，1周后達(dá)高峰，最高778 U/L。腎功能血肌酐第2日最高為217.5 mol/L；動脈血氧分壓在40.670.2 mm Hg。入院當(dāng)日胸部X線片未見異常；5月12日胸部正側(cè)位X線片示：雙肺斑片狀模糊影。胸部CT示：第1周肺紋理增粗，片狀模糊，雙側(cè)胸腔積液；第3周部分肺組織實變，呈網(wǎng)格狀轉(zhuǎn)變；第4周肺組織實變范圍略有縮小，呈纖維化轉(zhuǎn)變?；颊?/p>

4、共住院37 d，經(jīng)綜合治療，出院時三大常規(guī)正常，肝腎功能恢復(fù)正常，出院時肺部CT與4周無明顯變化。半年、1年電話回訪患者及其父母，訴無特殊不適感。2 治療策略2.1 清除毒物入院后立即用清水或0.9%生理鹽水（NS）徹底洗胃，洗胃后再通過胃管注入活性炭溶液30 g、20%甘露醇250 mL吸附及硫酸美導(dǎo)瀉。2.2 藥物綜合治療大量補液、利尿，每日補液量為20003500 mL，同時予速尿1040 mg/次，靜脈推注，保持尿量在1500 mL/d以上。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療：甲潑尼龍500 mg/d連續(xù)沖擊治療3 d，以后每天1 mg/kg靜脈滴注，維持2周之后改為口服逐漸減量。保護(hù)胃黏膜，預(yù)

5、防消化道出血：予奧美拉唑40 mg靜脈滴注，q12 h。大劑量百草枯中毒1例的治療及護(hù)理抗自由基、抗氧化：還原型谷胱甘肽1.8 g，qd，靜脈滴注；并應(yīng)用依達(dá)拉奉及大劑量維生素C 36 g/d，靜脈滴注。中藥制劑：靜脈滴注川芎嗪、復(fù)方丹參注射液等。抗生素防治感染，維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持治療。2.3 血液灌流及連續(xù)性血液凈化治療貝朗連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）機行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療加珠海健帆公司生產(chǎn)的一次性樹脂HP器HA230、HA330交替應(yīng)用，串聯(lián)于F60S濾器之前，使用每個灌流器治療22.5 h后將灌流器空氣回血取下丟棄，繼續(xù)行CBP治療。CVVH串聯(lián)HP治

6、療時，血液流量為180 mL/min，單獨行CVVH治療時血流量為240 mL/min。全身肝素化、首劑肝素量20 mg，維持量為10 mg/h，隨著CBP治療時間的延長，肝素維持量應(yīng)逐漸減少，總之根據(jù)患者凝血功能情況隨時調(diào)整肝素用量以防出血或凝血。治療第1天，CBP治療開始后，連續(xù)加串血液灌流器3個共6 h，12 h后再串聯(lián)血液灌流器兩個共4 h，第1天（24 h）共使用灌流器5個，以后連續(xù)2 d，每天交替加串灌流器各1個，24 h共使用2個灌流器，后再視病情每天加串灌流器1個，該患者每天加串1個灌流器共治療2 d。CVVH治療開始持續(xù)治療72 h，以后每天治療12 h，共4 d。1周后每天

7、治療8 h，維持2 d。根據(jù)腎功能情況，決定血液凈化的次數(shù)和時間，肝腎功能恢復(fù)正常后拔出血液凈化所用留置導(dǎo)管。3 護(hù)理措施3.1 減少毒素吸收及早用清水或0.9%生理鹽水洗胃至胃液澄清，無刺激性氣味。洗胃每次灌注量300500 mL為宜，同時嚴(yán)密觀察患者神志，面色、心率、呼吸、血壓以及洗胃液的顏色等，保持灌注量與出量一致，洗胃后將活性炭30 g稀釋后胃管灌入，繼而交替用20%的甘露醇、33%硫酸美導(dǎo)瀉，每26小時1次，持續(xù)2 d。入院 導(dǎo)讀：本論文是一篇關(guān)于大劑量百草枯中毒1例的治療及護(hù)理的優(yōu)秀論文范文,對正在寫有關(guān)于治療論文的寫作者有一定的參考和指導(dǎo)作用,論文片段：化，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常

8、及時處理。3.4 病情觀察密切觀察患者神志、監(jiān)測生命體征變化及血氧飽和度，患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促等癥狀時通知醫(yī)生并積極搶救，及時做好記錄。觀察中毒進(jìn)展，在中毒數(shù)小時內(nèi)此患者即出現(xiàn)蛋白尿和血尿，查血肌酐、尿素氮均升高，提示腎功能有損害，注意觀察尿液的量、顏色、性狀，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時患者已經(jīng)出現(xiàn)消化道灼傷，此時不能在進(jìn)行催吐，因百草枯腐蝕性很強，洗胃時特別注意，動作要輕柔、細(xì)心，避開繼續(xù)損傷消化道，3.2 清潔皮膚入院后應(yīng)立即脫去污染衣物，用肥皂水徹底清洗受污染的皮膚，避開造成皮膚燒傷，完整的皮膚對百草枯有屏障作用。3.3 保持呼吸道通暢鼓勵患者深呼吸，教會患者有效咳痰，積極進(jìn)行肺功能

9、鍛煉，如呼吸道分泌物多時，應(yīng)予吸痰，百草枯中毒后一般禁忌或限制吸氧，吸氧會加劇病情進(jìn)展，當(dāng)缺氧嚴(yán)重，血氧分壓低于40 mm Hg時或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時為保證生命的生理需氧量，可予吸入，低流量（11.5 L/min）、低濃度（21%氧氣）、短時間吸氧或用呼氣末正壓呼吸機給氧1。百草枯致肺纖維化能力強，可因急性呼吸窘迫綜合征而導(dǎo)致死亡。床旁應(yīng)備急救車、吸痰器、氣管插管包及氣管切開包等，密切觀察病情變化，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3.4 病情觀察密切觀察患者神志、監(jiān)測生命體征變化及血氧飽和度，患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促等癥狀時通知醫(yī)生并積極搶救，及時做好記錄。觀察中毒進(jìn)展，在中毒數(shù)小時內(nèi)

10、此患者即出現(xiàn)蛋白尿和血尿，查血肌酐、尿素氮均升高，提示腎功能有損害，注意觀察尿液的量、顏色、性狀，嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)整輸液量和速度。其次觀察患者胃管引流液的顏色、性狀及是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便血，胃腸功能衰竭等。觀察激素藥的不良反，當(dāng)用大劑量激素時患者可出現(xiàn)血糖升高、血鉀降低，應(yīng)激性潰瘍、骨質(zhì)疏松、機體抵抗力下降及精神轉(zhuǎn)變等，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)師及時處理。3.5 疼痛護(hù)理向患者解釋疼痛的理由，安慰患者為患者提供安靜的環(huán)境，評估疼痛程度，若因疼痛難忍無法進(jìn)食流質(zhì)飲食，可用1%利多卡因涂潰瘍面后再行進(jìn)食2，腹部疼痛時，根據(jù)醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑，必要時嗎啡鎮(zhèn)痛，觀察止痛藥的療效。3.6 飲食

11、護(hù)理該患者消化道腐蝕性損傷嚴(yán)重，入院第1周禁食，禁食期間遵醫(yī)囑從靜脈補充足夠的營養(yǎng)和熱量，第1周疼痛緩解后進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶逐漸增加量及稠度，逐漸過渡到蛋花、肉末粥等營養(yǎng)豐富無刺激性食物，第4周恢復(fù)正常飲食。3.7 防止感染的護(hù)理患者病情危重，抵抗力下降，細(xì)菌極易侵入，應(yīng)盡量減少誘發(fā)肺部感染的因素，如加強患者的口腔護(hù)理，觀察口腔受損黏膜各部位的變化。用生理鹽水為患者行口腔護(hù)理34次/d，積極治療口腔及咽部的糜爛和感染；在行各項護(hù)理操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，減少致熱源反應(yīng)的發(fā)生，防止醫(yī)源性感染。檢查靜脈輸液穿刺處及透析置管局部皮膚有無紅腫、疼痛、滲血、滲液，透析置管局部應(yīng)每天更

12、換敷料或貼膜，；每日做好皮膚清潔，協(xié)助翻身防止壓瘡發(fā)生，保持患者衣褲、床單清潔、干燥；環(huán)境整潔，病房用紫外線空氣消毒1次/d，60 min/次，物體表面、地面用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，2次/d，以防交叉感染。3.8 心理護(hù)理在患者治療期間心理護(hù)理起著非常重要的作用。作為醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心和人道主義精神。在與患者交談時要以和善、真誠、理解的態(tài)度與患者接觸，得到患者的信賴，根據(jù)實際情況分析理由的癥結(jié)所在，給家屬講明中毒的危害性，爭取家屬的支持與配合，共同關(guān)心患者。百草枯中毒后患者出現(xiàn)呼吸困難時，大多意識清楚，給患者帶來極大的痛苦和恐懼，此時加強心理疏導(dǎo)，盡可能滿足患者的合理要求，

13、幫助患者度過情緒的低谷。該患者因情感理由與家人爭吵，口服百草枯后，不配合治療，且精神抑郁，情緒不穩(wěn)定。在醫(yī)護(hù)人員家及屬共同引導(dǎo)幫助下樹立其正確的人生觀大劑量百草枯中毒1例的治療及護(hù)理，珍惜生命，最終達(dá)到積極配合治療的目的，恢復(fù)良好的精神狀態(tài)。4 討論百草枯為聯(lián)吡啶類除草劑，百草枯中毒在臨床上較為常見，其經(jīng)口服致死量為16 g，致死濃度為3 g/mL3。百草枯進(jìn)入機體后與分子氧發(fā)生一系列反應(yīng)形成高活性氧自由基，引起組織器官脫脂質(zhì)氧化，造成肺、腎、肝等多器官功能損傷4，以肺臟為甚。肺組織細(xì)胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，且在57 h達(dá)到肺內(nèi)血漿濃度峰值，存留時間較長，百草枯中毒后在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由

14、基，造成細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，引起細(xì)胞腫脹，變性，壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致肺內(nèi)出血、肺水腫以及透明膜變性或纖維細(xì)胞增生，肺纖維化在中毒后59 d內(nèi)發(fā)生，23周達(dá)高峰，故在中毒早期發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是百草枯致死的主要理由5。百草枯中毒目前尚無特效的治療策略，以綜合治療為主，病死率高，成為臨床上的一大難題。百草枯胃腸道吸收后有5%15%在吸收2 h后達(dá)到血漿濃度峰值，故早期洗胃，導(dǎo)瀉，應(yīng)用吸附劑等可減少毒物的吸收6。百草枯為脂溶性大分子毒物，入血后對組織靶器官毒性作用有一 導(dǎo)讀：本論文是一篇關(guān)于大劑量百草枯中毒1例的治療及護(hù)理的優(yōu)秀論文范文,對正在寫有關(guān)于治療論文的寫作者有一定的參

15、考和指導(dǎo)作用,論文片段：定的延遲效應(yīng)，如能把握好治療時機，加速百草枯排出體外，最大可能地避開組織損傷，減少吸收和清除已進(jìn)入體內(nèi)的毒物是關(guān)鍵7。對于血液凈化治療，HP與血液透析對血中百草枯都有肯定的清除作用，尤其是HP8，灌流的早晚與患者的存活與否有很大的關(guān)系，灌流越早對百草枯的清除效果越好，病死率越底9。中毒后14 h為最佳灌流時間窗10，目前大多為HP聯(lián)合血液透析治療。HP是依靠灌流器中高分子聚合樹脂的強吸附能力將患者血中脂溶性高、分子量大、血漿蛋白結(jié)合率高的毒物分子吸附在樹脂表面，迅速降低血中的毒物濃度11，但HP不能維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。而且，單獨HP時可能造成體外循環(huán)血液溫度降低，引

16、起患者寒冷、血液凝固等不良反應(yīng)，而CBP有超濾脫水，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡的作用，可以減輕肺水腫、腦水腫，改善心、肝、腎等重要器官的功能，同時又可使置換液加溫12-14，保證了體外循環(huán)血液的溫度以及清除水溶性好的中分子、低蛋白結(jié)合率的毒物及其代謝產(chǎn)物和其他炎癥介質(zhì)。在治療過程中患者舒適不覺寒冷。CBP聯(lián)合HP治療以取長補短充分利用對流方式與吸附兩種截然不同的治療原理，在維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定的同時快速清除血液中的各種毒物。因此，CBP串聯(lián)HP并配以綜合藥物治療急性百草枯中毒可起到較好的治療效果5-11。在治療護(hù)理中首先盡早清除毒物，如清潔皮膚、更換衣褲、催吐、洗胃、吸附劑導(dǎo)瀉、灌腸等措施，目的是減少毒物繼續(xù)吸收，防止對重要臟器組織的損害；輸液、利尿、血液凈化等措施，目的是清除體內(nèi)已經(jīng)吸收的毒物