急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州)_圖文

1、生堡由登盤查！塑生！旦箜堡鲞筮！期墮！蚣叢鯉：堡叢堅(jiān)！螋：巡：堡：盥！：！壘標(biāo)準(zhǔn)與討論【編者按】急性非靜脈曲張性上消化道出血一直是臨床最常見的危重急癥，自從年中華內(nèi)科雜志編委會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分著名專家進(jìn)行多次專題討論，并于年頒布了急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）以來，對(duì)臨床內(nèi)、外科醫(yī)師處理消化道出血患者起到了很好的規(guī)范和指導(dǎo)作用。年以來，醫(yī)療技術(shù)日新月異，隨著對(duì)本病的病因?qū)W、診斷認(rèn)識(shí)的加深和治療技術(shù)的進(jìn)步，年頒布的指南已不能適應(yīng)目前臨床實(shí)際工作的需要。有鑒于此，中華內(nèi)科雜志編委會(huì)聯(lián)合中華消化雜志、中華消化內(nèi)鏡雜志編委會(huì)組織國(guó)內(nèi)消化相關(guān)領(lǐng)域知名專家再次進(jìn)行討論，結(jié)合近年來國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證

2、據(jù)及參考更新的國(guó)外指南，對(duì)年頒布的指南修訂如下。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（，杭州）中華內(nèi)科雜志編委會(huì)中華消化雜志編委會(huì)中華消化內(nèi)鏡雜志編委會(huì)一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（，）系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為（）萬，病死率為一。二、的診斷癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。內(nèi)鏡檢查：無食管

3、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，診斷可確立。應(yīng)避免下列情況誤診為：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。三、的病因診斷的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥（）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。少見病因的有綜合征、上消化道血管畸形、病、胃黏膜脫垂或套：整理者單位：上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科（李兆申、杜奕奇、湛先保）通信作者：李兆申，：疊、急

4、性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：（）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。（）有循環(huán)衰竭征象者，如心率次，收縮壓（）或基礎(chǔ)收縮壓降低、血紅蛋白等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、

5、血壓監(jiān)護(hù)。（）應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對(duì)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。不明原因消化道出血”：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。可行下列檢查：（）仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射性核素掃描（如锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞），以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。（）在出血停止

6、，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。（）有條件的單位，可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸有否病變。（）對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。生堡囪登苤查！螋生！旦簋塑鲞筮！翅垡！魚叢！望叢鯉。墮！蛙！塑，！叢：塑：墮?。海∷?、的定性診斷對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積（）等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)、血肌酐

7、和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。失血量的判斷：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡，如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查）來判斷失血量，休克指數(shù)（心率收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)（表）。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容饋減少程度，客觀指標(biāo)包括中心靜脈壓和血乳酸水平。大量出血是指出血量在以上或血容量減少以上，急需輸血糾正。仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)

8、數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿鼉足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。（）內(nèi)鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)作改良的分級(jí)（圖一）舊。預(yù)后的評(píng)估：（）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將分為輕、中、重度。年齡超過歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危險(xiǎn)性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。（）評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)（表）：評(píng)分系統(tǒng)仍是目前臨床廣泛使用的評(píng)分依據(jù)，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出

9、血征象項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳捍ā＃ǎ┰u(píng)分系統(tǒng)分級(jí)（表）：評(píng)分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查信息，其價(jià)值也逐漸得到認(rèn)可¨。表上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)表急性上消化道出血患者的。評(píng)分注：休克指數(shù)心率收縮壓；活動(dòng)性出血的判斷：判斷出血有無停止，對(duì)決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足（“），提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助。（）臨床上，下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查均提示有活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)

10、好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓注：積分分為中高危，分為低危；表急性上消化道出血患者的再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分注：。收縮壓咖（）。心率次；收縮壓，心率；。收縮壓，心率次；積分分為高危，分為中危，分為低危生堡凼疊盤查蘭墮堡！旦筮堡鲞筮！翅垡！堡嬰?yún)蝉帲鹤帀嬻危凰埽?！叢：塑：盟！：?六、的治療應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救治，高危的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施。推薦的診治流程見圖。（一）出血征象的監(jiān)測(cè)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏圖出血性消化性潰瘍的改良分級(jí)，分別為（噴射樣出血）、（活動(dòng)性滲血）、（血管裸露）、（血凝塊附著）、（黑色基底）、（基底潔凈），推薦對(duì)分級(jí)一的出血病變

11、行內(nèi)鏡下止血治療（圖片由香港中文大學(xué)提供）色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、與血尿素氮等，需要注意在后才能真實(shí)反映出血程度。生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血：質(zhì)子泵抑制劑；：受體拮抗劑圖急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。（）液體復(fù)蘇血容量的補(bǔ)充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對(duì)高齡、伴

12、心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象對(duì)血容量補(bǔ)充有很好的指導(dǎo)作用：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減?。ǎ?；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于；尿量多于；中心靜脈壓改善。液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少血容量以上）時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：（）收縮壓，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度；（）血紅蛋白，；（）心率增快（次，）。主堡凼整苤圭！塑生！旦筮塑鲞復(fù)！塑塾也！螋叢魚，墮絲

13、！塑：！塵：塑：塑?。?！血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對(duì)分級(jí)一的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血種。藥物注射可選用：腎卜腺素鹽水、高滲鈉腎上腺素溶液（）等，其優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對(duì)某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械

14、止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（）和：受體拮抗劑（：），常用的針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的：針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（）的止血效果顯著優(yōu)于：，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。（）盡可能早期應(yīng)用，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要¨引。（）內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。（）靜

15、脈注射劑懾的選擇：推薦大劑量治療，如埃索美拉唑舳靜脈推注后，以速度持續(xù)輸注，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量治療，如埃索美拉唑靜脈輸注，每小時(shí)一次，實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開展。止血藥物：止血藥物對(duì)的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療。七、原發(fā)病的治療對(duì)出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委煛Ｐ枰L(zhǎng)期服用、阿司匹林等藥物者一般

16、推薦同時(shí)服用或黏膜保護(hù)劑。參加本指南修訂的專家（以姓氏漢語拼音排序）陳曼湖（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科）；奕奇（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科）；樊代明（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化科）；管向東（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；侯曉華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化科）；胡品津（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科）；厲有名（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化科）；李兆申（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科）；林三仁（北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科）；呂賓（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科）；秦新裕（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科）；任旭（黑龍江省醫(yī)院消化病院）；姒健敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院消化科）；吳開春（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)

17、院消化科）；許國(guó)銘（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科）；嚴(yán)靜（浙江醫(yī)院）；游蘇寧（中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社）；袁耀宗（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化科）；張澍田（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科）；張?zhí)剑ū本﹨f(xié)和醫(yī)院普外科）；張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科）；趙玉沛（北京協(xié)和醫(yī)院普外科）；周麗雅（北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科）；鄒多武（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化科）參考文獻(xiàn)中華內(nèi)科雜志編委會(huì)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）中華內(nèi)科雜志，：，：，（，。：，：中華消化雜志編輯委員會(huì)不明原因消化道出血診治推薦流程（年月，南京）中華消化雜志，。：，：，：，￥，：，砒刪：，：，：，：，。：（收

18、稿日期：）（本文編輯：沈志偉） 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州作者：中華內(nèi)科雜志編委會(huì)， 中華消化雜志編委會(huì)， 中華消化內(nèi)鏡雜志編委會(huì)作者單位：刊名：中華內(nèi)科雜志 英文刊名：CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE年，卷(期：2009,48(10被引用次數(shù)：57次參考文獻(xiàn)(11條1. 中華內(nèi)科雜志編委會(huì) 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案期刊論文-中華內(nèi)科雜志 2005(12. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Nonvariceal upper gast

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24、期刊論文-福建中醫(yī)藥 2013(35. 青建國(guó) 奧美拉唑治療非靜脈曲張上消化道出血的效果觀察期刊論文-現(xiàn)代診斷與治療 2013(96.張東強(qiáng) 內(nèi)鏡治療急診非靜脈曲張性上消化道出血51例臨床觀察期刊論文-中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2013(21 7.陳濤.謝黎明 126例急性上消化道出血內(nèi)窺鏡治療的療效分析期刊論文-中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志 2013(6 8.索緒梟 急診內(nèi)鏡對(duì)上消化道非靜脈曲張性出血的臨床療效分析期刊論文-醫(yī)學(xué)綜述 2012(24 9.于冰.唐星火.呂小平.韋榮芬 內(nèi)鏡治療急性非靜脈曲張上消化道出血的臨床價(jià)值期刊論文-微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2012(3 10.王明霞.江建穎.郭臨平 床旁內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療

25、消化性潰瘍大出血的護(hù)理期刊論文-護(hù)理與康復(fù) 2012(3 11.楊欣艷.李恕軍.劉飛.唐玉芬.董麗娟.宋潔菲.張躍鐘.付蕾.李娜.盛劍秋 急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床 分析期刊論文-胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志 2012(8 12.張占潔.于紅剛.沈磊.于皆平 Forrest分級(jí)和Rockall評(píng)分對(duì)消化性潰瘍大出血患者預(yù)后的判斷期刊論文-成都 醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2011(4 13.趙國(guó)柱 埃索美拉唑聯(lián)合云南白藥治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察期刊論文-中外醫(yī)療 2011(24 14.龔好.仲敏.陳怡.朱長(zhǎng)清 急診內(nèi)鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的診療價(jià)值期刊論文-胃腸病學(xué) 2011(6 1

26、5.徐悔.劉俐.向國(guó)春 內(nèi)鏡下治療急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的護(hù)理期刊論文-局解手術(shù)學(xué)雜志 2010(5 16.郭娜.焦衛(wèi)平 對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拒付標(biāo)準(zhǔn)及流程的探討期刊論文-中國(guó)病案 2010(11 17.張秋瓚.王秀茹.張淑賢.馮靜 內(nèi)鏡下止血夾治療在急性非靜脈曲張性消化道出血中的應(yīng)用期刊論文-臨床消化 病雜志 2010(6 18.劉毅.王麗 泮托拉唑使用合理性分析期刊論文-中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志 2013(6 19.胡軍 幽門螺桿菌陰性消化性潰瘍與出血的關(guān)系多中心研究期刊論文-中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志 2013(31 20.甘德瓊 不同劑量奧美拉唑治療非靜脈曲張上消化道出血的療效對(duì)比研究期刊論文-

27、中外醫(yī)療 2013(6 21.羅誠(chéng) 探討急性非靜脈曲張胃出血內(nèi)鏡治療的價(jià)值期刊論文-中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2013(33 22.丁國(guó)平 大劑量奧美拉唑治療20例重癥胰腺炎的療效觀察期刊論文-醫(yī)學(xué)綜述 2013(20 23.傅志泉.洪彩娟.李春霞.李珍.周嘉鶴 急性上消化道出血的節(jié)律性及與氣象的相關(guān)性研究期刊論文-中國(guó)中醫(yī) 藥科技 2013(6 24.王湘平 消化內(nèi)鏡治療上消化道出血后再出血的危險(xiǎn)因素分析期刊論文-中國(guó)醫(yī)藥指南 2013(32 25.黃文福.鐘永紅.彭遼宇.唐國(guó)都 消化性潰瘍合并出血233例臨床對(duì)比分析期刊論文-臨床薈萃 2013(2 26.石卉.吳本儼.宮媛 老年消化道出血414例臨床

28、分析及死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估期刊論文-中華內(nèi)科雜志 2011(8 27.錢潔.陳怡.仲敏.呂利雄.朱長(zhǎng)清 Rockall與Blatchford評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估急性上消化道出血的比較研究期刊論文胃腸病學(xué) 2011(11 28.孫為豪.陳國(guó)勝 老年人非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療期刊論文-實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2011(6 29.羅文慧.陳穎華.杜劍亮.熊鶯 上消化道出血病案書寫特點(diǎn)分析期刊論文-醫(yī)學(xué)信息(中旬刊 2011(4 30.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) 急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)期刊論文-中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2010(4 31.孫娟 ROCKALL評(píng)分在判斷上消化道出血預(yù)后中的意義期刊論文-淮海醫(yī)藥 2013

29、(6 32.黃養(yǎng)能.顧興生.王侃 急性上消化道出血Rockall評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用及與預(yù)后的關(guān)系期刊論文-中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消 化雜志 2013(10 33.沈洪章.沈忱.伏亦偉.朱家沂.高明軍 結(jié)腸鏡檢查并發(fā)賁門黏膜撕裂及食管血腫一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)期刊論文-中 華臨床醫(yī)師雜志（電子版） 2013(13 34.薛理花 基于醫(yī)保病案審核制度的病案書寫和管理措施探討期刊論文-醫(yī)學(xué)信息 2012(9 35.楊欣艷.李京雨.劉濤.趙曉軍.李娜.左富義.李恕軍.盛劍秋 急性小腸大出血5例診治臨床分析期刊論文-胃腸 病學(xué)和肝病學(xué)雜志 2012(8 36.王穎 門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡預(yù)防與治療期刊論文-內(nèi)科急危重癥雜志 2011(4 37.許勤.胡乃中.劉衡.崔小玲.許建明 急性非靜脈曲張上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床研究期刊論文-中華消化雜 志 2010(11 38.張德文 急性上消化道出血54例臨床分析期刊論文-中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2012(6 39.詹海勇.黃聰武 不同劑量奧美拉唑治療非靜脈曲張上消化道出血的療效比較期刊論文-廣東醫(yī)學(xué) 2012(1 40.馮軼.饒正偉.馮剛.劉容.何瑛 老年患者上消化道出血臨床特點(diǎn)(附54例分析期刊論文-吉林醫(yī)學(xué) 2010(34 41.李