健康管理師二級(jí)案例分析

1、案例三劉女士， 45 歲，某商店收銀員，體重 75 公斤，身高 1.60 米，生活缺乏規(guī)律，每天中午、晚上在餐館 進(jìn)餐，嗜好甜品和零食，體力活動(dòng)很少，既往無重大疾病史，其父患糖尿病已有10 年，其母患高血壓病 6 年，劉女士迫切希望進(jìn)行減肥， 你作為她的健康管理師， 如何為其實(shí)施個(gè)性化的減肥干預(yù)？請陳述 操作過程一、對(duì)劉女士進(jìn)行健康篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、健康篩查： 請劉女士填寫健康初篩問卷表：篩查與心血管健康有關(guān)的信息和與運(yùn)動(dòng)、飲食有關(guān)的信息2計(jì)算 BMI：75/1.6 2 =29.3 判斷為肥胖癥2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 評(píng)估運(yùn)動(dòng)意外的風(fēng)險(xiǎn)：先根據(jù)問卷和體檢作出運(yùn)動(dòng)意外的風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)度初步分層。再對(duì)劉女士進(jìn)行

2、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，進(jìn)一步明確運(yùn)動(dòng)意外危險(xiǎn)度分層。評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)：具有“父母分別患糖尿病、高血壓病，體力活動(dòng)少，飲食習(xí)慣不好，生活缺乏規(guī) 律”等健康危險(xiǎn)因素二、為劉女士制定健康干預(yù)方案 先根據(jù)評(píng)估結(jié)果做出健康干預(yù)的初步方案， 再與劉女士進(jìn)行面談交流， 共同制定可執(zhí)行的減肥干預(yù)方案包括：總目標(biāo)： 采取提高運(yùn)動(dòng)量與減少食物攝入量相結(jié)合的策略使出入能量負(fù)平衡， 一年內(nèi)達(dá)到逐漸減低 體重的目的。具體目標(biāo)實(shí)施計(jì)劃 （項(xiàng)目和進(jìn)度）1、第一個(gè)月 減 0.5 公斤2、第一個(gè)月 減 1 公斤3、第 3-6 個(gè)月 每月減 1.5 公斤4、第 7-9 個(gè)月 每月減 1 公斤5、第 10-12 個(gè)月 每月減 0.5

3、 公斤6、設(shè)計(jì)減肥日記1、運(yùn)動(dòng)處方 ： 運(yùn)動(dòng)前的的控制：選擇中、低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)種類：選擇有氧運(yùn)動(dòng)如長走、長跑、跳舞、游泳、健身器材運(yùn)動(dòng)等，如騎自行車 運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率：每天運(yùn)動(dòng) 30-60 分鐘，每周 3-5 次 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：要持之以恒，運(yùn)動(dòng)后不要多吃，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)。每次運(yùn)動(dòng)開 始時(shí)要進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，結(jié)束前要進(jìn)行整理放松活動(dòng)。2、飲食處方 ：控制總能量的攝入量， 限制每天的食物攝入量， 以保證人體能從事正常的活動(dòng)為原則， 一般成年人每天 攝入熱能控制在 1000kcal 左右，最低不能低于 800kcal.控制三大營養(yǎng)素的生熱比：即蛋白質(zhì)占熱能的25%，脂肪

4、占 10%，碳水化合物占 65%食物選擇上應(yīng)多吃瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷類食物，少吃肥肉等油脂含量高的食物，不暴飲暴食，不 迷戀零食，偏食等3、其他減肥措施： 非藥物療法如中醫(yī)的針刺療法，推拿按摩法等 藥物療法：在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用三、如何進(jìn)行減肥指導(dǎo)？1、健康教育：肥胖的危害和肥胖的非藥物治療2、減肥日記的填寫方法和重要性3、指導(dǎo)能量測量和計(jì)算的方法：目標(biāo)心率、最大心率、最好儲(chǔ)備心率、代謝當(dāng)量、運(yùn)動(dòng)量強(qiáng)度、能量消耗、能量攝入、基礎(chǔ)代謝率 指導(dǎo)食物交換份、運(yùn)動(dòng)單位的使用方法 指導(dǎo)能量負(fù)平衡的原理和調(diào)節(jié)方法四、如何進(jìn)行處方實(shí)施過程中的隨訪和適時(shí)調(diào)整1、檢查減肥日記、指導(dǎo)生活方式改變2、注意每一次運(yùn)

5、動(dòng)量的監(jiān)控及醫(yī)務(wù)監(jiān)督3、教會(huì)患者進(jìn)行自我監(jiān)控4、發(fā)現(xiàn)問題實(shí)時(shí)調(diào)整處方五、如何進(jìn)行減肥效果評(píng)估1、每月進(jìn)行體重測量2、劉女士生活方式改變度測量3、劉女士對(duì)方案的依從性測量4、滿意度測評(píng)闡述社區(qū)糖尿病的健康管理流程和每步的內(nèi)容（一）健康信息收集、篩查、確診高危人群和病人 社區(qū)資源信息1、社區(qū)居民的人口總數(shù)，人口構(gòu)成，文化、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、基本健康狀況。2 、社區(qū)疾病譜，社區(qū)健康危險(xiǎn)因素。3 、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，社區(qū)衛(wèi)生宣傳。4 、社區(qū)地理位置、氣候、交通、社區(qū)周邊醫(yī)院等特征。5 、社區(qū)人群的大體健康需求和社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等。 個(gè)人信息包括問卷調(diào)查和體檢信息 問卷調(diào)查1、一般情況（姓名、年齡）2、健康狀

6、況：現(xiàn)病史（血糖 ） 病程、治療、療效；既往史；用藥史（注意是否使用了使用使血糖升高 的藥物）；家族史（糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病）3、 生活習(xí)慣（吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲食、飲酒）重點(diǎn): 飲食習(xí)慣及營養(yǎng)調(diào)查：口味的咸淡、每日攝入總能量、 脂肪攝入量、是否喜歡吃甜食、肥肉、零食等體檢信息1、血糖篩檢： OGTT FPG 指尖血血糖2 、輔助檢查（血脂、血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能、眼底及末梢神經(jīng)檢測）3 、一般常規(guī)體檢（身高、體重、腰圍、臀圍、心臟、肺部）4 、心理社會(huì)檢查 社區(qū)健康檔案建立的程序是： 收集到較全面的個(gè)人健康信息后建立個(gè)人健康檔案 對(duì)個(gè)人健康檔案中的信息進(jìn)行分析、歸納、統(tǒng)計(jì)，形成集體健

7、康檔案。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)糖尿病管理目標(biāo)在進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和疾病危險(xiǎn)分層后， 將糖尿病患者分為常規(guī)管理和強(qiáng)化管理兩類 病人。將血糖水平穩(wěn)定，無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定和不愿意參加強(qiáng)化管理者分到常規(guī)管理組。將血糖控制差， 已有早期并發(fā)癥， 自我管理能力差， 妊娠和 I 型糖尿病等特殊患者和個(gè)人積極性高者分 到強(qiáng)化管理組(三) 健康教育和行為干預(yù)、 按照已制定好的干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行：采用糖尿病教育，糖尿病隨訪管理，與患者自我管理相結(jié)合，糖尿病藥 物治療和非藥物治療相結(jié)合的策略糖尿病教育形式：課堂、小組、個(gè)體化指導(dǎo) 執(zhí)行者：團(tuán)隊(duì)式包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、健康管理師、護(hù)士，有條件還可有并發(fā)癥診治的相關(guān)醫(yī)生 群體教育

8、目的：提高識(shí)別自身糖尿病危險(xiǎn)因素的能力，提高其對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的防治知識(shí)和技能 群體干預(yù)的的方法：制定相應(yīng)的健康教育方案，利用社區(qū)門診、隨訪，對(duì)個(gè)體進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估和生 活方式指導(dǎo)。患者自我管理1) 培養(yǎng)和建立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念2) 提高患者對(duì)治療和隨訪管理依從性能力3) 掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程金額危險(xiǎn)因素的知識(shí)4) 了解目前的治療方案和隨訪管理計(jì)劃5) 了解遵守治療方案和隨訪管理計(jì)劃的重要性6) 了解藥物治療的知識(shí)，掌握胰島素注射技能及其注意事項(xiàng)7) 了解非藥物治療如糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療的技能和注意事項(xiàng)8) 了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指

9、標(biāo)的重要意義9) 掌握患者自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評(píng)估的能力10) 掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和基本處理11) 了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力12) 了解尋求糖尿病防治知識(shí)和技能的能力13) 糖尿病患者外出旅游注意事項(xiàng)非藥物治療自我監(jiān)測 糖尿病病人自我監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)非常重要的措施，對(duì)患者有較高的要求，必須在健康管理 師的指導(dǎo)。內(nèi)容包括：血糖、體重、血壓、尿糖、尿中酮體和戒煙監(jiān)測血糖 ：最理想的辦法是采用指尖毛細(xì)血管血。 適合所有糖尿病病人， 其中對(duì)注射胰島素病人或孕婦糖尿 病必須嚴(yán)格進(jìn)行血糖監(jiān)測。血糖自我監(jiān)測的時(shí)間為：1、餐前：血糖首要的監(jiān)測，即使有低血

10、糖風(fēng)險(xiǎn)者也要監(jiān)測2、餐后 2 小時(shí)：適用于空腹血糖已經(jīng)得到良好控制但未能血糖達(dá)標(biāo)者3、睡前監(jiān)測：適用于使用胰島素注射的患者4、夜間血糖監(jiān)測：胰島素治療已接近治療目標(biāo)，而空腹血糖仍高者。5、出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)6、劇烈運(yùn)動(dòng)前后 血糖自我監(jiān)測的頻率為：1、血糖控制差或病情重者每天 4-7 次2、使用胰島素治療者每天至少 5 次體重 ：不提倡短期內(nèi)大幅度降低，速度應(yīng)控制在每年減輕體重的5-10%，對(duì)難以減重的，要力求不增加體重。血壓 ：保持在 130/80mmhg 以下，尿糖 ：尿糖控制的目標(biāo)是任何時(shí)間都是陰性。但老年人、孕婦尿糖監(jiān)測沒有意義。膳食治療1）總能量的攝入應(yīng)略低于參考標(biāo)準(zhǔn)值參考標(biāo)準(zhǔn)值的計(jì)算公

11、式是： 22*身高（ m2） *生活強(qiáng)度（ 25-30 ）2）膳食平衡（脂肪 20%-30%，碳水化合物 55%-65%，蛋白質(zhì) 15%）3）少量多餐，清淡多樣，每天食鹽不超過6 克，通過食物交換份方法合理搭配食譜，并要求根據(jù)患者病情和個(gè)人特點(diǎn)制定個(gè)體化膳食處方4）對(duì)于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到每天少吃一兩主食，同時(shí)患者本人每月攝入的石 油量不超過 500 克。運(yùn)動(dòng)治療糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)一定要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行1）運(yùn)動(dòng)形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、騎自行車、游泳等不劇烈的有氧運(yùn)動(dòng)。對(duì)于運(yùn) 動(dòng)能力低下的老年患者可采用肢體按摩2）運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間：每周運(yùn)動(dòng)至少5 次，約 150 分鐘

12、，以較高的熱卡消耗達(dá)到降低體重的目的，每天運(yùn)動(dòng) 30 分鐘左右。 30 分鐘可分次進(jìn)行。3）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合個(gè)體的體能狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)水平，一般中等強(qiáng)度。目標(biāo)心率為個(gè)人 最大心率的 50%-70%。建議糖尿病患者每天采用一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位，一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位，相當(dāng)于消 耗 80 卡熱量。參考運(yùn)動(dòng)單位交換表4）運(yùn)動(dòng)禁忌：感染和嚴(yán)重并發(fā)癥，或血糖、血壓過高時(shí)。5）運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)與飲食、藥物兼顧，循序漸進(jìn)，持之以恒，靈活調(diào)整，要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的 準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)后的放松，防止運(yùn)動(dòng)損傷和意外。（四）患者的分類管理隨訪（疾病管理） 將糖尿病患者分為常規(guī)管理和強(qiáng)化管理兩類病人。常規(guī)管理每年6 次和強(qiáng)化管理每年至少 12

13、次，包括健康教育和自我管理內(nèi)容的掌握，臨床監(jiān)測指標(biāo)的情況（五）健康管理效果評(píng)估人群糖尿病患病知曉率，人群糖尿病防治知識(shí)知曉率血糖達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的比例 心腦血管病，糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病變，糖尿病足，視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生、致殘和死亡情況 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)案例一李某，女，40歲，身高160cm,體重74kg，胸圍99.5cm,腰圍90cm，臀圍111.5cm，文化程度高中，已 婚。體檢結(jié)果：血壓 138/88mmhg,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶為14.5u/l ，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶為 6.5u/l ，血清總膽固 醇為 8.45mmol/l ，血清甘油三酯 2.35 mmol/l ，血清高密度脂蛋白 0.65 m

14、mol/l ，血清低密度脂蛋白 5.65 mmol/l ，空腹血糖 7.11 mmol/l ?；颊呦矚g吃肉類甜食等，而且喜歡做最后的收盤，平時(shí)工作比較勞累， 但是很少參加體育鍛煉。收入在該城市屬于一般，但家庭負(fù)擔(dān)較重，性格溫和，有不良情緒時(shí)通常壓抑 在心里。家族中母親曾為肥胖患者，女兒也是肥胖患者。從個(gè)體健康管理層面，對(duì)以上案例進(jìn)行健康管理相關(guān)操作：1、應(yīng)收集哪些資料？問卷：一般情況，既往史、家族史、行為生活方式體檢：身高、體重、血壓、血糖、血脂、心電圖等。2、健康體檢項(xiàng)目（套餐）選擇最主要的依據(jù)是什么？年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)支付能力、既往健康狀況、家族史、飲食習(xí)慣、特殊嗜好3、 當(dāng)費(fèi)用受限時(shí)

15、，請列出4種最基本的體檢項(xiàng)目？一般檢查（身高、體重、血壓、物理檢查） 普通儀器檢查（胸片、心電圖、腹部超聲）血、尿、便常規(guī)檢查 內(nèi)、外、五官科、婦科4、 對(duì)李女士進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估目前健康狀況：體檢指標(biāo)是否正常（包括BMI、血壓、血總膽固醇、血甘油三酯、高密度脂蛋白、血糖）評(píng)估行為生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、吸煙、飲酒）疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： （肥胖、高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿?。?、擬采取的健康干預(yù)措施健康教育干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)6、效果評(píng)價(jià)健康危險(xiǎn)因素、患病風(fēng)險(xiǎn)、成本效果、滿意度案例二某健康管理中心為劉某（女， 30 歲）設(shè)計(jì)了一份健康管理方案，請對(duì)如下問題進(jìn)行回答：1、

16、健康監(jiān)測、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的實(shí)施步驟：接待劉女士，了解其大概健康問題和健康需求 指導(dǎo)劉女士填寫相應(yīng)問卷調(diào)查表 按設(shè)定的體檢套餐安排劉女士進(jìn)行全面初篩體檢 確定劉女士進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目 進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并遞送評(píng)估報(bào)告 為劉女士建立個(gè)人健康檔案 進(jìn)入定期或長期系統(tǒng)健康監(jiān)測軌道2、若劉某飲食習(xí)慣（偏咸、愛吃油條、炸魚、方便面等）心理壓力大、有高血壓家族史、有高膽固醇 血癥，不愛參加體育運(yùn)動(dòng)，請按優(yōu)先原則列出劉某可以改變健康危險(xiǎn)因素 高膽固醇血癥，不愛參加體育運(yùn)動(dòng)，飲食習(xí)慣（偏咸、愛吃油條、炸魚、方便面等）心理壓力大3、若劉某想進(jìn)一步了解自己疾病風(fēng)險(xiǎn)，請陳述為劉某進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估個(gè)基本步驟和單因素加權(quán)法的操

17、作步驟疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估個(gè)基本步驟： 選擇要預(yù)測的疾病 不斷發(fā)現(xiàn)并確定與該疾病發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素 應(yīng)用適當(dāng)?shù)念A(yù)測方法建立疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型 驗(yàn)證評(píng)估模型的正確性和準(zhǔn)確性單因素加權(quán)法的操作步驟：收集死亡率資料 收集健康危險(xiǎn)因素 對(duì)照危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表，將健康危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)換成預(yù)測疾病的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 利用計(jì)算公式計(jì)算預(yù)測疾病的組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，并作出解釋 利用計(jì)算公式計(jì)算存在死亡危險(xiǎn)存在死亡危險(xiǎn)=平均死亡率X組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)4、 若劉某不吸煙，危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)為0.98 ，無高血壓病史，危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)為 0.64 ，有高膽固醇血癥，危險(xiǎn)分?jǐn)?shù) 為 1.41 ，不參加體育運(yùn)動(dòng)，危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)為 1.26 ，請計(jì)算李某冠心病的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。公式：（ 1.

18、41-1 ）+（1.26-1 ）+0.98 X 0.64結(jié)果： 1.305、評(píng)估劉某所處的危險(xiǎn)水平組合危險(xiǎn)因素分?jǐn)?shù)大于 1.0 ，說明因患冠心病死亡的概率大于同年齡、同性別人群的平均水平，具 有健康風(fēng)險(xiǎn)。組合危險(xiǎn)因素分?jǐn)?shù)等于 1.3 ，6、列出為劉某撰寫一份完整的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告的格式題目基本健康信息描述（問卷及體檢結(jié)果） 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果（包括健康狀況：體檢指標(biāo)的評(píng)價(jià)，及未來某些疾病分風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測） 建議（生活方式及就醫(yī)指導(dǎo)）7、向劉某解讀健康和疾病危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào)告 通報(bào)劉某檢查的結(jié)果、相關(guān)檢查的正常范圍及其意義 告知?jiǎng)⒛衬壳按嬖诘慕】碉L(fēng)險(xiǎn) 分析劉某健康危險(xiǎn)產(chǎn)生的原因（危險(xiǎn)因素） 提出可以改善的危險(xiǎn)因

19、素的具體建議案例四某學(xué)校，現(xiàn)有在校學(xué)生 1165 人，年齡 15-18 歲，絕大部分學(xué)生尚未有吸煙習(xí)慣，你作為該校的健康管 理師，請根據(jù)該校已制定好的健康教育方案，就方案中的“控?zé)煛表?xiàng)目設(shè)計(jì)一份為期一個(gè)學(xué)期的實(shí)施計(jì) 劃，請回答以下具體問題。1、控?zé)熃逃目傮w目標(biāo)？ 造就不吸煙的下一代2、控?zé)煹木唧w目標(biāo) ？ 教育目標(biāo)： 知識(shí)方面： 60%的學(xué)生能說出 2 項(xiàng)以上吸煙對(duì)健康的危害 信念方面： 90%的學(xué)生相信吸煙有害健康 態(tài)度方面： 80%的學(xué)生表示今后不吸煙 價(jià)值觀方面： 75%的學(xué)生要健康，不要吸煙 技巧方面： 30%的學(xué)生學(xué)會(huì)如何拒絕第一支煙的技巧 行為目標(biāo)： 40%已吸煙的學(xué)生戒煙， 30

20、%的學(xué)生開始勸阻家人不吸煙 健康目標(biāo)：慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素得到有效控制3、控?zé)煹木唧w策略 ？ 健康教育策略：吸煙有害健康的健康教育專題講座，健康課堂上傳授抵御吸煙的技巧 社會(huì)策略：學(xué)校制定禁止吸煙的規(guī)章制度，學(xué)校制定控?zé)煪?jiǎng)懲辦法 環(huán)境策略：學(xué)校布告欄張貼宣傳資料，醒目處張貼控?zé)煒?biāo)示，學(xué)校教師和學(xué)生家長不吸煙4、控?zé)煹木唧w措施？ 印制控?zé)熃】到逃麄髻Y料 印制控?zé)煒?biāo)示 在學(xué)校健康教育宣傳欄內(nèi)定期刊登控?zé)熁顒?dòng)信息 請控?zé)熜蜗蟠匀藖韺W(xué)校進(jìn)行吸煙有害健康的專題講座 各班不定期開展健康教育課 舉辦一期拒絕第一支煙的簽名活動(dòng) 各班組織學(xué)生到公共場所勸阻他人不吸煙活動(dòng) 學(xué)校舉辦一次控?zé)煴碚么髸?huì)5、控?zé)燀?xiàng)目

21、實(shí)施的進(jìn)度和日程？ 第一個(gè)月 學(xué)校制定禁止吸煙的規(guī)章制度、控?zé)煪?jiǎng)懲辦法，成立控?zé)煿ぷ餍〗M，制定“個(gè)人吸 煙現(xiàn)況問卷調(diào)查表”和“控?zé)熃】到逃Чu(píng)估問卷調(diào)查表” 第二個(gè)月 各班組織學(xué)生填寫個(gè)人吸煙現(xiàn)況問卷調(diào)查表，印制控?zé)熃】到逃麄髻Y料，購買控 煙標(biāo)示，組織發(fā)放和張貼 第三個(gè)月 請控?zé)熜蜗蟠匀藖韺W(xué)校進(jìn)行吸煙有害健康的專題講座 第四個(gè)月 定為控?zé)熁顒?dòng)月，校園內(nèi)開展拒絕第一支煙的簽名活動(dòng)，校外組織學(xué)生到公共場所 勸阻他人不吸煙活動(dòng) 第五個(gè)月 各班評(píng)比，組織控?zé)煴碚么髸?huì)6、如何進(jìn)行控?zé)熜Чu(píng)估？ 組織控?zé)煿ぷ餍〗M成員發(fā)放效果評(píng)估調(diào)查表 根據(jù)“控?zé)煛苯】淀?xiàng)目規(guī)定的具體目標(biāo)對(duì)照比較 組織控?zé)燀?xiàng)目評(píng)估座談

22、會(huì)，進(jìn)行滿意度調(diào)查（座談會(huì)參會(huì)人員，隨機(jī)抽樣）案例五為了有效控制糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展， 根據(jù)社區(qū)糖尿病防治方案， 選擇某城市社區(qū)作為糖 尿病社區(qū)疾病管理示范點(diǎn)。 你作為健康管理師參與該次試點(diǎn)， 請就社區(qū)糖尿病患者的非藥物治療的 隨訪環(huán)節(jié)陳述下列問題。1、社區(qū)隨訪管理的原則 個(gè)體化：根據(jù)患者病情確定分類管理水平，同時(shí)考慮患者個(gè)人需求、心理及家族等因素，制定個(gè)體 化的隨訪計(jì)劃綜合性干預(yù)和管理：非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測，健康教育，患者自我管理及 其支持等綜合性措施參與性開發(fā)：提高患者主動(dòng)參與的意愿和能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo) 及時(shí)性：定期為患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)

23、因素的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù) 措施連續(xù)性：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、結(jié)合患者日常自我管理，組成對(duì)患 者的連續(xù)、動(dòng)態(tài)管理2、社區(qū)隨訪方式 家庭隨訪：通過上門服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理卡電話隨訪： 對(duì)能進(jìn)行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項(xiàng)目的， 可以電話方式進(jìn)行隨訪， 填寫糖 尿病患者管理卡集體隨訪： 在社區(qū)設(shè)定點(diǎn)定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪， 應(yīng)按照要求 對(duì)患者逐一填寫糖尿病患者管理卡，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查3、社區(qū)糖尿病的隨訪內(nèi)容1) 了解患者病情，評(píng)估治療情況2) 了解行為改變情況，調(diào)整非藥物

24、治療方案，教會(huì)患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能3) 了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果，指導(dǎo)患者正確使用管理手冊，對(duì)于 治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案4) 督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可 疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查5) 有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育6) 了解患者自我管理的情況，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識(shí)和技能支持4、社區(qū)糖尿病自我管理指導(dǎo)內(nèi)容1) 培養(yǎng)和建立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念2) 提高患者對(duì)治療和隨訪管理依從性能力3) 掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程金額危險(xiǎn)因素的知識(shí)4) 了解

25、目前的治療方案和隨訪管理計(jì)劃5) 了解遵守治療方案和隨訪管理計(jì)劃的重要性6) 了解藥物治療的知識(shí)，掌握胰島素注射技能及其注意事項(xiàng)7) 了解非藥物治療如糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療的技能和注意事項(xiàng)8) 了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義9) 掌握患者自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評(píng)估的能力10) 掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和基本處理11) 了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力12) 了解尋求糖尿病防治知識(shí)和技能的能力13) 糖尿病患者外出旅游注意事項(xiàng)5、社區(qū)糖尿病患者的膳食治療指導(dǎo)內(nèi)容1) 總能量的攝入應(yīng)略低于參考標(biāo)準(zhǔn)值 參考標(biāo)準(zhǔn)值的計(jì)算公式是： 22*身高(

26、m2) *生活強(qiáng)度( 25-30 )2) 膳食平衡(脂肪 20%-30%，碳水化合物 55%-65%，蛋白質(zhì) 15%)3) 少量多餐，清淡多樣，每天食鹽不超過6 克，通過食物交換份方法合理搭配食譜，并要求根據(jù)患者病情和個(gè)人特點(diǎn)制定個(gè)體化膳食處方4) 對(duì)于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到每天少吃一兩主食，同時(shí)患者本人每月攝入的石 油量不超過 500 克。6、糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)治療指導(dǎo)內(nèi)容糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)一定要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行1) 運(yùn)動(dòng)形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、騎自行車、游泳等不劇烈的有氧運(yùn)動(dòng)。對(duì)于運(yùn) 動(dòng)能力低下的老年患者可采用肢體按摩2) 運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間：每周運(yùn)動(dòng)至少5 次，約

27、150 分鐘，以較高的熱卡消耗達(dá)到降低體重的目的，每天運(yùn)動(dòng) 30 分鐘左右。 30 分鐘可分次進(jìn)行。3) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合個(gè)體的體能狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)水平，一般中等強(qiáng)度。目標(biāo)心率為個(gè)人 最大心率的 50%-70%。建議糖尿病患者每天采用一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位，一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位，相當(dāng)于消 耗 80 卡熱量。參考運(yùn)動(dòng)單位交換表4) 運(yùn)動(dòng)禁忌：感染和嚴(yán)重并發(fā)癥，或血糖、血壓過高時(shí)。5) 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)與飲食、藥物兼顧，循序漸進(jìn)，持之以恒，靈活調(diào)整，要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的 準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)后的放松，防止運(yùn)動(dòng)損傷和意外。案例六某居民社區(qū)擬進(jìn)行社區(qū)健康檔案的管理1）請陳述社區(qū)健康檔案的內(nèi)容，制定社區(qū)健康檔案的步驟、原則和設(shè)計(jì)的注

28、意事項(xiàng) 社區(qū)健康檔案的內(nèi)容：1）社區(qū)基本資料 ：社區(qū)地理位置、自然和人文環(huán)境特征等；社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)狀況；社區(qū)組織 現(xiàn)狀，即社區(qū)內(nèi)部各種組織及其相互關(guān)系等2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 ：衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：包括衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所、防疫 站、婦幼保健院以及療養(yǎng)院等；衛(wèi)生人力資源：醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥劑師等人員的數(shù)量及結(jié) 構(gòu)狀況3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況： 包括各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診及住院服務(wù)情況4）居民健康狀況： 社會(huì)人口學(xué)資料，包括人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、性別分別、文化構(gòu)成、婚姻 類型構(gòu)成、職業(yè)狀況、出生率、死亡率和自然增長率等；患病和死亡資料，包括社區(qū)疾病譜、 主要疾病分布、死因等制定社區(qū)健康檔案的

29、步驟：一）準(zhǔn)備階段1、組織機(jī)構(gòu)，人員隊(duì)伍及其職責(zé)2、經(jīng)費(fèi)準(zhǔn)備3、背景資料收集：摸清社區(qū)人口資料和環(huán)境資料。如社區(qū)居民的人口總數(shù)，人口構(gòu)成、文化、 執(zhí)業(yè)、經(jīng)濟(jì)、基本健康狀況，社區(qū)疾病譜，社區(qū)健康危險(xiǎn)因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，社區(qū)衛(wèi)生 宣傳，社區(qū)地理位置、氣候、交通、醫(yī)療條件等特征，以及社區(qū)人權(quán)的答題健康需求和社區(qū)公 共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等。二）實(shí)施階段 1、建立社區(qū)個(gè)人健康檔案盒集體健康檔案。通過個(gè)體問卷調(diào)查和健康體檢，建立個(gè)人健康檔 案和集體健康檔案。2、分析評(píng)估社區(qū)的主要健康問題、健康風(fēng)險(xiǎn)、健康需求。3、制定社區(qū)健康管理方案（包括健康監(jiān)測、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康教育、健康干預(yù)、效果評(píng)估 等方案）和實(shí)施計(jì)劃（

30、包括總體目標(biāo)和具體目標(biāo)）4、實(shí)施社區(qū)健康管理方案。并在實(shí)施中不斷適時(shí)、適當(dāng)調(diào)整健康管理方案5、總結(jié)健康管理經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估健康管理效果制定社區(qū)健康檔案的原則 真實(shí)性、目的性、及時(shí)更新、完整性 制定社區(qū)健康檔案設(shè)計(jì)的注意事項(xiàng)1、 必須考慮檔案信息隨時(shí)間延續(xù)的存儲(chǔ)容量和對(duì)比性2、必須根據(jù)目標(biāo)顧客的特征，設(shè)計(jì)不同的信息存放項(xiàng)3、必須便于健康檔案管理者隨時(shí)錄入信息的功能2）該社區(qū)年初人口數(shù)為 9500 人，年末人口數(shù)為 10500 人，年末統(tǒng)計(jì)患者高血壓的 1470 名，患糖 尿病的 1000 名，患血脂異常癥的 1430 名，患肥胖癥的 100 名，超重的 800 名，其他慢性病的 1200 人，其中年初

31、該社區(qū)有 800 名糖尿病患者，新診斷糖尿病病人 200 名，這一年中有 40 人 死于糖尿病，請分類統(tǒng)計(jì)收集到的社區(qū)居民健康信息：社區(qū)疾病構(gòu)成，高血壓年末患病率，糖 尿病的期間患病率，糖尿病年初患病率，糖尿病發(fā)病率，糖尿病死亡率、糖尿病病死率。社區(qū)疾病構(gòu)成情況 ：總病例數(shù)： 1470+1000+1430+100+1200=5200高血壓占： 1470/5200*100%=28.3%糖尿病占： 1000/5200*100%=19.2%血脂異常占： 1430/5200*100%=27.5%肥胖占： 100/5200*100%=1.9%其他病占 1200/5200*100%=23.1% 高血壓年末

32、患病率： 算式 1470/10500*100%結(jié)果 14.0%糖尿病的期間患病率： 算式 (200+800)/ 【(9500+10500) /2 】*100% 結(jié)果： 10.0%糖尿病年初患病率 ：算式 800/9500*100%結(jié)果 8.4%糖尿病發(fā)病率：算式200/【( 9500+10500)/2-800 】*100%結(jié)果2.2%糖尿病死亡率：算式40/ 【( 9500+10500 ) /2 】*100%結(jié)果0.4%糖尿病病死率：算式40/(800+200)*100%結(jié)果4.0%高血壓信息收集的內(nèi)容和程序（一）健康信息收集程序1、工作準(zhǔn)備 - 調(diào)查表、統(tǒng)計(jì)工具和技能2、工作程序：了解目的

33、- 收集資料社區(qū)資源信息 1、社區(qū)居民的人口總數(shù)，人口構(gòu)成，文化、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、基本健康狀況。2 、社區(qū)疾病譜，社區(qū)健康危險(xiǎn)因素。3 、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，社區(qū)衛(wèi)生宣傳。4 、社區(qū)地理位置、氣候、交通、社區(qū)周邊醫(yī)院等特征。5 、社區(qū)人群的大體健康需求和社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等。 個(gè)人信息包括問卷調(diào)查和體檢信息 問卷調(diào)查1、一般情況（姓名、年齡）2、 健康狀況：現(xiàn)病史（血脂、血糖） 病程、治療、療效；既往史；用藥史（注意是否使用了使用使血 壓升高的藥物） ；家族史（高血壓、腦卒中、冠心?。?、 生活習(xí)慣（吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲食、飲酒）重點(diǎn): 口味的咸淡、每日攝入總能量、脂肪攝入量、是否喜歡 吃甜食、肥肉、零食等

34、體檢信息1 、血壓篩檢：2 、輔助檢查（血脂、血糖、血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能）3 、一般常規(guī)體檢（身高、體重、腰圍、臀圍、心臟、肺部）4 、心理社會(huì)檢查 社區(qū)高血壓健康檔案建立的程序是： 收集到較全面的個(gè)人健康信息后建立個(gè)人健康檔案 對(duì)個(gè)人健康檔案中的信息進(jìn)行分析、歸納、統(tǒng)計(jì)，形成集體健康檔案。24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方法和作用、標(biāo)準(zhǔn)方法1）儀器驗(yàn)證（經(jīng) BHS AAMI或ESH方案）2） 與水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行讀數(shù)校準(zhǔn)（每年1 次）3）測壓間隔 15、 20、 30 分鐘（每小時(shí)記錄一個(gè)血壓讀數(shù)） 作用：1 ）用于評(píng)估降壓療效2）計(jì)算 24h 監(jiān)測的收壓與舒壓的關(guān)系可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性 預(yù)測心血管

35、事件和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)3）診斷白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓4）探索頑固性高血壓的原因。標(biāo)準(zhǔn)：平均值仝130/80mmhg；白天平均值仝135/85mmhg；夜間平均值仝120/70mmhg。晨峰血壓增高：起床后 2h內(nèi)收縮壓均值-夜最低值仝35mmhg夜間J百分率（白均-夜均/白均）：10-20%為杓型；W 10%為非杓型;高血壓健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的種類和主要內(nèi)容目的：發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、確高血壓健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括危險(xiǎn)因素評(píng)估和心血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和評(píng)估。 定最主要的危險(xiǎn)因素，開展相應(yīng)的指導(dǎo)和干預(yù)。（一）危險(xiǎn)因素評(píng)估（生活方式）1 、生活方式（行為因素）：食、動(dòng)、體重、煙酒、精神2 、生理因素：病情、血壓、并發(fā)癥、其他相關(guān)疾病3 、環(huán)境因素：職業(yè)、家庭、社區(qū)（二）心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目的：預(yù)測心血管疾病的發(fā)生和預(yù)后。包括：分群、分