明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度

1、.明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度醫(yī)保辦二一二年一月.明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度目錄1、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)2、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作職責(zé)3、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組工作職責(zé)4、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理財(cái)務(wù)科工作職責(zé)5、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理信息科工作職責(zé)6、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理藥械科工作職責(zé)7、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理病案室工作職責(zé)8、關(guān)于成立臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組的通知9、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)保管理制度10、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度11、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理制度12、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保投訴處理制度13、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院便民、惠民措施14、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷評審制度15、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2、社會保險(xiǎn)責(zé)任醫(yī)師管理規(guī)定.一、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)1、全面負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作；貫徹執(zhí)行國家有關(guān)政策法規(guī)；代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；負(fù)責(zé)院內(nèi)醫(yī)保重大事項(xiàng)的決策。2、負(fù)責(zé)制定全院性的醫(yī)保管理方案，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各科室做好醫(yī)保管理工作，審查及督促各科室完成醫(yī)保工作的各項(xiàng)指標(biāo)、計(jì)劃、措施等。3、督導(dǎo)醫(yī)保辦開展工作。4、監(jiān)督、檢查各科室對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況。5、審核新制訂和修訂的醫(yī)保管理規(guī)章制度。6、對醫(yī)院醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的爭議性問題進(jìn)行分析、裁決。7、參與研究、制定醫(yī)院有關(guān)醫(yī)保管理的策略及規(guī)劃。8、參與并完成省、市醫(yī)保行政主管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排的相關(guān)工作和組織的活動。.二、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生

3、院醫(yī)保辦工作職責(zé)1、根據(jù)醫(yī)保政策，制定醫(yī)保管理規(guī)章制度，做好政策培訓(xùn)、宣傳工作2、制定臨床科室醫(yī)?？己酥笜?biāo)，督導(dǎo)、監(jiān)控各科室及醫(yī)務(wù)人員落實(shí)執(zhí)行。3、制定醫(yī)保相關(guān)工作人員的崗位職責(zé)。4、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)部門執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。5、牽頭組織“三個目錄”的匹配、維護(hù)等工作。6、對醫(yī)保病人診療過程實(shí)時監(jiān)控，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理調(diào)控，及時糾正各類違規(guī)行為。7、保持與各級醫(yī)保管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與溝通，積極配合上級醫(yī)保行政管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作。.三、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組工作職責(zé)1、協(xié)助醫(yī)保開展醫(yī)保政策的宣傳工作。2、臨床科室設(shè)置醫(yī)保專辦人員1 名，保持與醫(yī)保辦的聯(lián)系與溝

4、通，積極配合醫(yī)保辦的監(jiān)督檢查工作。3、負(fù)責(zé)參保病人的全面管理和費(fèi)用監(jiān)控工作。4、協(xié)助開展醫(yī)保病人的就醫(yī)解釋工作，如就醫(yī)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、“三大目錄”查詢等。5、密切注意醫(yī)保病人就醫(yī)報(bào)銷情況，核實(shí)參保人身份，發(fā)現(xiàn)參保人騙保行為的，及時上報(bào)醫(yī)保辦。6、協(xié)助醫(yī)保辦開展其他醫(yī)保工作.四、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理財(cái)務(wù)科工作職責(zé)1、指定周佩國負(fù)責(zé)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣講、解釋及咨詢工作。3、負(fù)責(zé)做好醫(yī)保收費(fèi)記賬和結(jié)算工作。4、負(fù)責(zé)申報(bào)醫(yī)保月度結(jié)算、年終清算、核對醫(yī)保費(fèi)用撥付并將有關(guān)情況向醫(yī)保辦反饋，每月10 日前上交報(bào)表至醫(yī)保管理中收。5、負(fù)責(zé)醫(yī)保 POS機(jī)的管理。.五、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理信息科

5、工作職責(zé)1、指定周佩國負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管理工作。2、按市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)要求配置相應(yīng)的計(jì)算機(jī)軟、硬件設(shè)備。3、按市醫(yī)保以辦機(jī)構(gòu)的具體要求完成通信鏈路的聯(lián)通，協(xié)助完成系統(tǒng)升級等工作。4、定期檢查和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行情況，及時解決解故障，確保系統(tǒng)正常動行。5、負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行操作記錄，定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。6、負(fù)責(zé)內(nèi)部有關(guān)人員的系統(tǒng)操作技能培訓(xùn)。7、參與制訂信息系統(tǒng)應(yīng)急方案，實(shí)施應(yīng)急處理。8、協(xié)助市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息系統(tǒng)測試工作。9、協(xié)助相關(guān)部門進(jìn)行“三大目錄”維護(hù)技術(shù)工作。10、負(fù)責(zé)為相關(guān)部門提供醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。11、負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)設(shè)施目錄、診療項(xiàng)目目錄的匹配和維護(hù)。.六、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理

6、藥械科工作職責(zé)1、指定金燕玲負(fù)責(zé)醫(yī)保藥械管理工作。2、負(fù)責(zé)藥品目錄匹配、維護(hù)。3、負(fù)責(zé)按相關(guān)規(guī)定配備醫(yī)保藥品。4、負(fù)責(zé)醫(yī)保處方管理、點(diǎn)評。5、負(fù)責(zé)醫(yī)保外配處方的審核和確認(rèn)。.七、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理病案室工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)保有關(guān)檔案資料的管理工作。2、負(fù)責(zé)向醫(yī)保管理部門提供相關(guān)病案資料及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。3、負(fù)責(zé)醫(yī)保病人臨床診斷的ICD 編碼管理。.八、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組組長：周旭民副組長：閆廣才周佩國組員：陳 鑫陳奇金燕玲李志剛李立下設(shè)辦公室，辦公室主任由周佩國兼任； 醫(yī)保窗口報(bào)銷業(yè)務(wù)由陳鑫負(fù)責(zé)。.九、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)保管理制度為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開

7、展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：1、對醫(yī)?；颊咭?yàn)證卡、證、人。2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日 24 小時必須住院。4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。6、如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用

8、，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開 “搭車 ”藥。10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過 3 天用量 , 慢性疾病不得超過7 天。11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。.十、醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意 ( 已經(jīng)批準(zhǔn)的除外 ) 。2、審批流程：（ 1）由臨床醫(yī)生填寫 “新增衛(wèi)生材料采購申請表 ”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。（ 2）財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見。（ 3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。.十一、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理制度一、嚴(yán)格遵守國家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。三、按電腦自動生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表， 扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。四、每月公示