消化性潰瘍消化性潰瘍.doc(2)(20210929195134)

1、消化性潰瘍消化性潰瘍 .doc2消化性潰瘍消化性潰瘍 pepticulcer是指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而發(fā)生的潰瘍。男性好發(fā)。 以胃潰瘍GU和十二指腸潰瘍DU最為常見(jiàn)，前者多見(jiàn)于中老年，而后者多見(jiàn)于青壯年。 一 病因和發(fā)病機(jī)制正常情況下，胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復(fù)機(jī)制，包括黏液碳酸氫鹽屏 障、黏膜屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等。研究說(shuō)明，消化性 潰瘍的發(fā)生是一種或多種有害因素對(duì)黏膜破壞超過(guò)黏膜抵御損傷和自身修復(fù)的能力所引起 的綜合結(jié)果。1 Hp感染是引起消化性潰瘍的重要病因。Hp感染后，通過(guò)胃型黏膜內(nèi)定植因子和誘發(fā)組織損害因子的共同作用

2、，一方面，誘發(fā)局部炎癥和免疫反響，削弱黏膜的防御修復(fù)作 用。另一方面，增加胃泌素和胃酸的分泌。兩方面協(xié)同作用導(dǎo)致潰瘍的形成。2 非甾體類抗炎藥目前認(rèn)為，NSAID是引起消化性潰瘍的另一重要因素。NSAID方面可以直接損傷胃黏膜屏障，增加氫離子反彌散。另一方面可抑制環(huán)氧合酶活性，導(dǎo)致內(nèi) 源性前列腺素合成減少，削弱胃黏膜的保護(hù)屏障。3 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃腸道黏膜的自身消化作用是形成消化性潰瘍 的直接原因，特別是胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定性因素。十二指腸潰瘍患者的BAO和MAO常大于正常人。4 其他遺傳因素、胃及十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激和心理因素、吸煙、飲食、病毒感 染以及某些疾病可能與

3、消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)。 二 臨床表現(xiàn)15 %35 %的消化性潰瘍患者可無(wú)任何病癥，或以出血、穿孑L等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。多數(shù)表現(xiàn)為中上腹反復(fù)發(fā)作的節(jié)律性、季節(jié)性疼痛，疼痛性質(zhì)多為隱痛、鈍痛、刺痛 等，秋末至春初季節(jié)好發(fā)。十二指腸潰瘍的疼痛多在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn) 食或服制酸藥后緩解，?？砂l(fā)生夜間痛。胃潰瘍患者的疼痛好發(fā)在餐后1 小時(shí)內(nèi)，經(jīng) 12小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再出現(xiàn)。另外，消化性潰瘍也可有反酸、噯氣、燒心、 上腹飽脹、惡心等消化不良病癥。消化性潰瘍?nèi)狈μ禺愋泽w征，多數(shù)患者在潰瘍活動(dòng)期可 有上腹部局限性壓痛。消化性潰瘍的主要并發(fā)癥為出血、穿孔和幽門梗阻，極少局部胃潰 瘍

4、患者可發(fā)生癌變。出現(xiàn)這些并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 三 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1 Hp 檢測(cè)是消化性潰瘍的常規(guī)檢查工程。快呋塞米素酶試驗(yàn)是侵人性檢查中診斷Hp感染的首選方法，而非侵人性檢查中的13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)是作為鏟除治療后復(fù)查的首選方法。2 胃液分析對(duì)消化性潰瘍的診斷和鑒別診斷價(jià)值不大，主要用于胃泌素瘤的輔助診 斷。3 血清胃泌素測(cè)定只在疑心有胃泌素瘤時(shí)做此項(xiàng)測(cè)定。4 X 線鋇餐檢查是診斷本病的可靠依據(jù)。龕影是潰瘍的直接征象，另外可有黏膜幽門桿菌：HP 是一種專性微需氧的革蘭陰性菌，長(zhǎng)2. 5 4. 0弘m寬0. 5 1 . OtLm。在胃黏膜上皮細(xì)胞外表常呈典型的螺型或弧型。延長(zhǎng)培養(yǎng)

5、時(shí)間，典型的細(xì)菌形狀會(huì)發(fā)生圓球體樣 的形態(tài)變化，這可能屬于 HP的L型。HP的最適生長(zhǎng)環(huán)境為含 5% 8%氧氣、37C和 pH7. 0 7. 2,它對(duì)低pH比一般細(xì)菌有更強(qiáng)的耐受力。HP能特異地定居于胃黏膜上皮細(xì)胞外表，胃竇部較為多見(jiàn)，也可見(jiàn)于胃腸道的其他胃上皮化生區(qū)域。體外試驗(yàn)顯示HP具有嚴(yán)格的嗜組織性,只與胃黏膜的分泌上皮細(xì)胞粘附,而不與頸黏液細(xì)胞、壁細(xì)胞和主細(xì) 胞粘附,一、幽門桿菌與胃和十二指腸疾病的發(fā)病機(jī)制一幽門舞桿菌與胃炎目前盡管人們 NSAIDS放射線、缺血、克隆氏病、Menetrier氏病及許多少見(jiàn)的胃部疾病都可引起特異性胃炎，但已經(jīng)明確：Hp感染是慢性胃炎最為常見(jiàn)的原因。這一關(guān)

6、系確實(shí)立基于以下方面的原因： 1、染率與慢性胃炎的發(fā)病率大致呈平行關(guān)系。2、Hp的檢出率隨年齡的增加而上升，這與慢性胃炎的發(fā)病率與年齡間的關(guān)系也是一致的。3、臨床研究說(shuō)明：當(dāng) Hp相關(guān)性胃炎經(jīng)有效抗菌藥物治療而使Hp被鏟除后，患者的臨床病癥和慢性胃炎的病理改變也隨之有所好轉(zhuǎn)。4、健康自愿者口服Hp活菌后能夠產(chǎn)生急性胃炎。1 幽門螺桿菌引起的急性胃炎的病理改變主要表現(xiàn)為：粘膜上皮產(chǎn)生顯著的退行性 改變，包括粘膜的耗損、細(xì)胞脫落及合胞體的不典型增生。而且，在Hp引起的急性胃炎中,胃小凹多形核粒細(xì)胞浸潤(rùn)及“腺窩膿腫的形成,外表滲出及淺表性糜爛均很常見(jiàn)。這種急性胃炎的臨床病癥可表現(xiàn)為：上腹部痙攣性腹痛

7、、惡心、嘔吐及腹脹,亦可出 現(xiàn)胃酸減少或無(wú)酸狀態(tài)。2幽門螺桿菌與慢性胃炎的關(guān)系亦很明確。目前Hp是慢性淺表性胃炎、彌漫性胃竇胃炎、多灶性萎縮性胃炎的病因。但是為什么Hp感染會(huì)導(dǎo)致不同的形態(tài)學(xué)改變尚不清楚。Hp相關(guān)性胃炎的特點(diǎn)主要為：外表上皮細(xì)胞變性，且這種變化與Hp感染的數(shù)目有 關(guān)；多形核細(xì)胞浸潤(rùn)、慢性炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)；萎縮；腸化生。退行性改變?nèi)缯骋汉膿p、上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榱⒎叫巍B出及表皮細(xì)胞“脫落等，都是慢性胃炎的顯著病理特征。多形 核細(xì)胞的浸潤(rùn)是“活動(dòng)性慢性胃炎的標(biāo)志。以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及一些嗜酸性粒細(xì)胞為 主的慢性炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)是慢性胃炎的特出特點(diǎn)。慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度與 Hp 的數(shù)量有 密

8、切的關(guān)系，但是，如果伴有嚴(yán)重的腺體萎縮和腸上皮的化生，那么炎細(xì)胞的浸潤(rùn)明顯減少。如果慢性胃炎持續(xù)存在，那么形成腺體的萎縮和腸上皮的化生。反復(fù)的粘膜損傷導(dǎo)致腺體消失，引起粘膜萎縮，形成潰瘍。萎縮的嚴(yán)重程度與Hp感染存在的時(shí)間相關(guān)。此外， Hp的長(zhǎng)期慢性感染亦可引起“腸上皮化生現(xiàn)象。隨著萎縮的 加重及腸化生的發(fā)生，粘膜不再適合于Hp的生長(zhǎng)，因而細(xì)菌的數(shù)量那么逐漸減少直至消失。Hp 引起慢性胃炎癥的主要機(jī)制有兩個(gè)：一是直接刺激免疫細(xì)胞；一是直接刺激上皮的 細(xì)胞因子。二、幽門螺桿翻與消化性演勖近年來(lái)的很多研究資料顯示，Hp與消化性潰瘍之間的關(guān)系非常密切，主要依據(jù)有： 1、消化性潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍

9、患者胃粘膜的 Hp 檢出率很高；2、鏟除Hp之后，有些潰瘍也隨之愈合；3、Hp持續(xù)陽(yáng)性的患者。其潰瘍復(fù) 發(fā)率顯著高于Hp陰性的患者。關(guān)于潰瘍病患者的幽門螺桿菌檢出率，國(guó)內(nèi)外已有很多報(bào) 告，消化性潰瘍患者胃粘膜中的 Hp檢出率明顯高于年齡配對(duì)的對(duì)照組。其中十二指腸潰 瘍患者胃竇部的檢出率為 80%100%，十二指腸球部為70 %80%，胃潰瘍患者的胃竇 部為60%80%。治療消化性潰瘍的藥物和治療機(jī)制作用于消化系統(tǒng)的藥物消化系統(tǒng)包括胃、腸、肝、膽及胰腺等臟器，因此消化系統(tǒng)的疾病較多。作用于消化系統(tǒng)的藥物也較多，包括抗?jié)兯?、助消化藥、止吐藥、瀉藥、利 膽藥治療消化性潰瘍藥物消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常

10、見(jiàn)病，它的發(fā)生可能與“攻擊因子如 胃酸、胃蛋白酶和幽門螺桿菌感染等作用增強(qiáng)而“防御因子如黏液和黏膜屏障的作用減 弱有關(guān)。并發(fā)癥有潰瘍出血、潰瘍穿孔或癌變。臨床常用的抗消化性潰瘍藥有抗酸藥、胃 酸分泌抑制劑H,受體阻斷劑及氫泵抑制劑和黏膜保護(hù)劑。 一 抗酸藥物抗酸藥是一類弱堿性物質(zhì)，能中和胃酸，使胃蛋白酶的活性下降，從而減弱或解除胃 酸和胃蛋白酶對(duì)胃及十二指腸潰瘍面的刺激、腐蝕和消化作用，有利于潰瘍面的愈合。同 時(shí)，由于胃液酸度降低可使幽門緊張度降低，而緩解幽門痙攣引起的疼痛?？顾崴幹饕?于胃、十二指腸潰瘍病及胃酸分泌過(guò)多癥的輔助治療，有的還可用于返流性食管炎及膽汁 酸引起的腹瀉等?？顾崴幹泻?/p>

11、胃酸的能力與胃排空有關(guān)。如氫氧化鋁治療十二指腸潰瘍。 當(dāng)空腹給藥時(shí)，因迅速進(jìn)入十二指腸而不能充分中和胃酸。如果飯后服用，可延長(zhǎng)藥物在 胃內(nèi)的停留日，tlM而發(fā)揮抗酸作用。飯后 1h服用單劑量抗酸藥15mmo,能有效中和胃酸 2h。飯后3h第二次服藥，作用可維持 4h以上。因此理想的給藥方案應(yīng)為每餐后1h、3h及晚上睡前各服藥 1 次，共 7 彬日，每次用量 75 150mmo，l 以液體為宜。理想的抗酸藥 應(yīng)作用持久，不吸收、不產(chǎn)氣，不引起腹瀉及便秘，并對(duì)腸黏膜及潰瘍面有保護(hù)、收斂作 用。單一品種的抗酸藥很難滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，故臨床常用不同抗酸藥復(fù)方制劑。 二 胃酸分泌抑制藥物胃酸與消化性潰瘍的形

12、成密切相關(guān)。因此抑制胃酸的分泌是治療消化性潰瘍的途徑之一。組胺、胃泌素和乙酰膽堿參與胃酸分泌的調(diào)節(jié)，當(dāng)相應(yīng)受體被激活時(shí)，在cAMP和Ca2+的參與下，激活蛋白激酶，該酶進(jìn)一步激活分泌小管上的H+, K+ ATP酶，即H+泵或質(zhì)子泵，釋放能量，將細(xì)胞內(nèi) H+排人胃腔內(nèi)，使胃酸分泌。因此，抑制胃酸分泌的藥物 有：M膽堿受體阻斷藥，H:受體阻斷藥，胃泌素受體阻斷藥及 H+泵抑制藥圖5 1。1 、M膽堿受體阻斷藥哌侖西平哌侖西平為膽堿受體阻斷藥，對(duì) M受體的親和力比 M受體大40倍，抑制胃酸分泌時(shí)對(duì)心率、胃腸運(yùn)動(dòng)、唾液分泌等無(wú)明顯影響，不通過(guò)血腦屏障，主要用于治療胃和 十二指腸潰瘍，能明顯緩解病人疼痛

13、，降低抗酸藥用量。不良反響少，孕婦禁服。2 胃泌素受體阻斷藥丙谷胺丙谷胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與胃泌素相似，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷胃泌素受體，對(duì)抗胃泌素的作用，使 胃酸及胃蛋白酶的分泌減少，從而保護(hù)胃黏膜并促進(jìn)潰瘍愈合。用于胃潰瘍、胃炎、上消化道出血無(wú)明顯副作用。3 . H+泵抑制藥奧美拉唑口服后可濃集于壁細(xì)胞膜上，本身轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘拇位酋０费苌?。后者可與H+, K+一 ATP酶上的巰基結(jié)合，抑制壁細(xì)胞膜上的H+泵功能，從而抑制胃酸分泌，使胃酸分泌減少。因該藥對(duì) H+泵的抑制為不可逆的，故其抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)而持久。此 外本品對(duì)胃蛋白酶分泌也有抑制作用，還能使幽門螺桿菌數(shù)量下降，對(duì)H:受體拮抗藥耐藥者有效，耐受性好，不良反響少。4 . H:受體阻斷藥西咪替丁為H:受體阻斷藥，能抑制組胺、五肽胃泌素、進(jìn)餐引起的胃酸分泌。對(duì)健康人亦有 效，對(duì)十二指腸潰瘍效果較好，與抗酸藥合用更能有效降低胃內(nèi)H濃度，可延遲華法林、茶堿、安定和苯妥英鈉的代謝。 三 黏膜保護(hù)藥物本類藥物能在黏膜外表，特別是潰瘍處形成一層保護(hù)膜，從而阻止胃酸及胃液對(duì)潰瘍 面的刺激或腐蝕作用，有利于潰瘍面的愈合；有的藥物還具有促進(jìn)黏膜再生的功能。米索前列醇為PGE勺衍生物，可防止有害因子損傷胃黏膜。口服后能抑制根底胃酸分泌，并抑制 組胺、胃泌素、食物刺激所