中國(guó)成人心力衰竭指南課件

1、20132013中國(guó)成人心力衰竭指南更新進(jìn)展中國(guó)成人心力衰竭指南更新進(jìn)展積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物BNPNTproBNP新指南積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物血漿利鈉肽(BNPNTproBNP)用于心衰患者心臟病性質(zhì)及程度判斷，同時(shí)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和病理學(xué)檢查綜合判斷。1、對(duì)于心衰診斷尚未確定的患者，BNPNTproBNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正?；究沙庑脑葱院粑щy。2、慢性心衰患者，BNPNTproBNP診斷心衰的敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷，大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP400pgml，BNP100pgml時(shí)不支持心衰的診斷。積極推薦應(yīng)用心衰

2、生物學(xué)標(biāo)志物BNPNTproBNP在急性心衰評(píng)估上，積極推薦應(yīng)用BNPNTproBNP。1、新指南在急性心衰評(píng)估上，以NTproBNP300pgml和BNP100pgml為排除急性心衰的切點(diǎn)，BNPNTproBNP評(píng)估急性失代償性心衰患者的存活率有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。2、血漿BNPNTproBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高，因此不應(yīng)單純依靠BNPNTproBNP，臨床評(píng)估還是主要的，根據(jù)病情作出綜合性評(píng)價(jià)最重要。NT-proBNP300pg/ml和BNP100pg/ml為排除急性心衰的切點(diǎn)50歲成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml，診斷急性心

3、衰的敏感性和特異性分別為93%和95%；50歲血漿濃度900pg/ml，診斷心衰的敏感性和特異性分別為91%和80%。75歲NT-proBNP濃度大于1800pg/ml。血漿BNP和NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高。在急性心衰評(píng)估上，積極推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP新指南還推薦利鈉肽指導(dǎo)治療1、中等質(zhì)量證據(jù)顯示BNP指導(dǎo)治療可降低75歲患者的死亡率，降低中期(915個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)；2、對(duì)急性心衰患者，與基線(xiàn)相比，治療后BNPNTproBNP下降達(dá)到或超過(guò)30%，表明奏效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)

4、繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度；3、對(duì)于病情已穩(wěn)定患者，如BNPNTproBNP仍然明顯增高，應(yīng)繼續(xù)隨訪(fǎng)和加強(qiáng)治療。修改對(duì)限鈉、限水的描述1、限鈉：對(duì)控制容量負(fù)荷過(guò)重的患者，限制鈉攝入級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。急性心衰伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，限鈉攝入2g/d，但也有研究認(rèn)為限鈉不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后，而限鈉對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制的不利作用，可能與慢性失代償心衰患者較差的預(yù)后相關(guān)，需要更多和進(jìn)一步的研究。2、限水：嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2L/d。液體限制在每日1.52L有助于嚴(yán)重心衰患者減輕癥狀和充血，而對(duì)所有輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能無(wú)益。治療藥物的推薦

5、，有增有改一.ACEI(類(lèi)，A級(jí))二.受體阻滯劑(類(lèi)，A級(jí))三.醛固酮受體拮抗劑(類(lèi)，A級(jí))四.ARB(類(lèi)，A級(jí))五.伊伐布雷定(a類(lèi)，B/C級(jí))六.地高辛(a類(lèi)，B級(jí))七.利尿劑八.神經(jīng)內(nèi)分泌抵制劑的聯(lián)合應(yīng)用九.其他藥物2007版指南2013版指南一.利尿劑(類(lèi)，A級(jí))二.ACEI(類(lèi)，A級(jí))三.受體阻滯劑(類(lèi)，A級(jí))四.地高辛(a類(lèi)，A級(jí))五.醛固酮受體拮抗劑(類(lèi)，B級(jí))六.ARB七.神經(jīng)內(nèi)分泌抵制劑的聯(lián)合應(yīng)用八.其他藥物在藥物治療方面，依據(jù)EMPHASISHF研究結(jié)果，擴(kuò)大了醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用范圍，從NYHA級(jí)擴(kuò)大至級(jí)，推薦等級(jí)為（a，A）。推薦理由為該藥有降低心衰死亡率的證據(jù)；另外

6、，該藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)用，較血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和ACEI聯(lián)用，療效與安全性均較好。EMPHASIS-HF試驗(yàn)：結(jié) 果u 主要復(fù)合終點(diǎn)（死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)）依普利酮組較之安慰劑組顯著降低37%u 全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%u 在各種不同狀況的患者中，依普利酮對(duì)主要復(fù)合終點(diǎn)的有益影響，與整個(gè)研究完全一致u 由于研究結(jié)果顯示依普利酮應(yīng)用對(duì)患者產(chǎn)生“壓倒性”的有益結(jié)果，該研究提前中止。慢性心衰治療的步驟第一步 利尿劑（只要有液體滯留）第二步 ACEI或阻滯劑第三步 ACEI+阻滯劑第四步 醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯適用于心功能NY

7、HA-級(jí)減慢心率成為慢性心衰治療新靶標(biāo)新指南推薦的伊伐布雷定的新適應(yīng)證：1、已應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI或ARB，以及醛固酮拮抗劑，心率70次分仍應(yīng)考慮使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)（a，B）；2、心率70次分、不耐受受體阻滯劑的患者可考慮使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)（b，C）。明確提出不推薦藥物新指南提出的可能有害而不予推薦的藥物包括：1、噻唑烷類(lèi)降糖藥，可使心衰惡化；2、大多數(shù)鈣離子拮抗劑，此類(lèi)藥物有負(fù)性肌力作用，可使心衰惡化，但氨氯地平和非洛地平除外，在必要時(shí)可用；3、非甾體類(lèi)抗炎藥和COX2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；4、ACEI和醛固酮拮抗劑合用

8、基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥物合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)；5、因缺乏證據(jù)而不推薦的藥物有能量代謝藥物、腎素抑制劑、他汀類(lèi)藥物、中藥、魚(yú)油以及抗凝和抗血小板藥物。 有癥狀的慢性心衰（NYHA II-IV級(jí)）處理流程圖a. 調(diào)整至有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的劑量或低于有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)劑量的最大耐受劑量。b. 如果不能耐受鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。可以考慮在ACEI基礎(chǔ)上加ARB作為替代。c. 歐洲藥物管理局已經(jīng)批準(zhǔn)伊伐布雷定可用于心率70次/分的患者。也可以考慮用于-受體阻滯劑有禁忌或不能耐受的患者。d. 地高辛可早期用于房顫患者控制心室率，通常與-受體阻滯劑聯(lián)用。e. 對(duì)不能耐受ACEI或ARB的患者可早期

9、考慮聯(lián)合應(yīng)用胼苯噠嗪 。f. 對(duì)缺血性心臟病，急性心肌梗死大于40天的患者或缺血性心臟病均適用。g. NYHA IV級(jí)不是適應(yīng)證。舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)有典型心衰的癥狀和體征LVEF正?；蜉p度下降(45%)，且左心腔(尤其左心室)大小正常相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和/或舒張功能不全超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜疾病，并可排除心包病癥、肥厚型心肌病、限制性（浸潤(rùn)性）心肌病等舒張性心衰的治療要點(diǎn) 1.利尿,2.降壓,3.控制AF心室率 4.控制心肌缺血,5.應(yīng)用-B(?)急性心衰的治療借鑒ESC流程去除四肢交換加壓支氣管解痙劑去留？急性期-B應(yīng)用:新增加靜脈應(yīng)用原有不停用出院前劑

10、量上調(diào)急性心力衰竭處理流程急性心衰/肺水腫靜注袢利尿劑低氧血癥嚴(yán)重焦慮呼吸困難測(cè)收縮壓（SBP）給予無(wú)擴(kuò)血管作用的正性肌力藥給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油再次評(píng)估是否有臨床休克給氧觀(guān)察給嗎啡SBP85mmHgSBP85mmHg或休克SBP85-110mmHgSBP110mmHg對(duì)治療有良好反應(yīng)？繼續(xù)以上治療氧分壓90%尿量20m/h信用血管擴(kuò)張劑停受體阻滯劑（如有低灌注）無(wú)擴(kuò)血管的正性肌力藥右心導(dǎo)管術(shù)機(jī)械輔助循環(huán)支持插導(dǎo)尿儂，記錄尿量利尿劑合用小劑量多巴胺右心導(dǎo)管術(shù)超濾給氧非侵入必通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣是是是否否否否否是是是急性左心衰竭血管活性藥物選擇 新型利尿劑托伐普坦：推薦用于常規(guī)利尿劑

11、效果不佳、有低鈉血癥的患者，可改善充血相關(guān)癥狀，且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。 EVEREST研究結(jié)果顯示，托伐普坦能快速有效降低體重，并在整個(gè)研究期維持腎功能正常，對(duì)長(zhǎng)期死亡率和心衰相關(guān)患病率無(wú)不良影響，對(duì)低鈉伴心衰的患者能降低心血管所致死亡率。ARB用法及地位循證證據(jù)：增加HEAAL研究定位：1.ARB不是首先推薦的藥物2.僅推薦用來(lái)替代ACEI不能耐受的患者3.ACEI和阻滯劑后仍有癥狀時(shí)加用與ACEI合用？可以，但需限制和謹(jǐn)慎ARB 對(duì)EF40%。不能耐受ACEI的的患者，推薦使用ARB以減低死亡率和并發(fā)癥。（類(lèi)，A級(jí)） 在EF40%。盡管用了ACEI和受體阻滯劑仍有癥狀的心衰患者，如果患者不能耐受MRA，推薦使用ARB。（類(lèi)，A級(jí)）關(guān)于地高辛的臨床應(yīng)用（推薦等級(jí)：A，B）適用于：1.慢性收縮性心衰已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀的患者2.伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。3.血壓偏低患者可考慮早期應(yīng)用作為基礎(chǔ)治療。4.已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。5.心功能NYHA級(jí)（PROVED和RADIANCE，DTG試驗(yàn)）、舒張性心衰患者不宜應(yīng)用地高辛。小結(jié)小結(jié) 新指南：內(nèi)容豐富全面；表述清晰明了；實(shí)用性新指南：內(nèi)容豐富全面；表述清