病程記錄書寫規(guī)范與范例

1、*醫(yī)院25病程記錄書寫規(guī)范與范例為了改進(jìn)我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）為標(biāo)準(zhǔn)，參照相關(guān)病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，制定我科病程記錄書寫規(guī)范與范例，供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控項(xiàng)目：首次病程記錄，日常病程記錄（包括上級醫(yī)師查房）術(shù)前談話，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，疑難病例討論，手術(shù)記錄，術(shù)后病程記錄，重要搶救記錄，特殊有創(chuàng)檢查操作記錄，麻醉前談話，輸血前談話，出院診斷證明，出院記錄等重要記錄內(nèi)容；由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。一、病程記錄概念病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見

2、、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項(xiàng)等。二、病程記錄書寫規(guī)范與范例（一）日常病程記錄書寫規(guī)范日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。長期住院患者每月一次階段小結(jié)。（二）特殊病程記錄書寫規(guī)范與范例1.

3、首次病程記錄1.1 【規(guī)定】首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。1.2 【解讀】1.2.1 單列標(biāo)題-首次病程記錄。1.2.2 記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、病情評估、診療計(jì)劃等。1.2.3 病例特點(diǎn)應(yīng)高度概括，重點(diǎn)突出，避免復(fù)制病史、體征（重點(diǎn)記錄陽性癥狀和體征，以及與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀和體征）。1.2.4 鑒別診斷及其依據(jù)：外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。1.2.5 診療計(jì)劃包括診斷和治療兩個(gè)方面。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，名

4、稱和大約實(shí)施日期。在治療方面，制定出治療方案，寫出藥名、理由（醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員要求寫出劑量及用法）。1.3 【范例】12013-03-12:09:20:20首次病程記錄患者唐xx，男，68歲，已婚，漢族，*市人。因突發(fā)胸骨后疼痛3小時(shí)于2013.03.1209:00急診入院。一、病例特點(diǎn)1. 老年（68歲）男性。2. 發(fā)病急，病程短（3小時(shí)）。3. 主要癥狀為3小時(shí)前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180200/95105mmHHg4. 體檢：T36.4oC，P100次/分，R18次/分，BP108/

5、80mmH，g精神差。兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5. ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診斷及診斷依據(jù)1. 急性廣泛前壁心肌梗塞心功能2級。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。2. 高血壓病血壓正常極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180200/95105mmHg（2）入院BP108/80mmHg（3）已患急性心肌梗塞。三、鑒別診斷1. 心絞痛：支持

6、點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2. 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。3. 急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，

7、可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。四、病情評估：D型。五、診療計(jì)劃3.1 級護(hù)理。2. 低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3. 吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。4. 急查凝血四項(xiàng)、心肌酶譜。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心臟彩超、胸部DR等項(xiàng)檢查。5. 予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴(kuò)冠；激化液改善心肌代謝等藥物治療。何x1.4【示例】22013-05-0715：30:20首次病程記錄患者劉xx，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性

8、右下腹疼痛7小時(shí)，于今15:00時(shí)步行入院。一、病例特點(diǎn)1. 中年（35歲）女性。2. 發(fā)病急，病程（7小時(shí)）。3. 主要癥狀為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。末次月經(jīng)2013.04.28。4. 查體:T37.8°C,R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽性，肛門外生殖器

9、無異常。5. 輔助檢查:（1）血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿常規(guī)：淡黃、RBC0-2,WBCt），HCG（-）;（3）B超：闌尾炎聲像。二、初步診斷及診斷依據(jù)急性化膿性闌尾炎。依據(jù)（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔；（2）體查右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診斷宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG號為陽性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。本例（1）末次月經(jīng)2013.04.

10、28;（2）癥狀與上述不同；（3）尿HC學(xué)陰性；（4）B超檢查未見盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。四、病例分型：B型。五、診療計(jì)劃1. 立即完善術(shù)前檢查（凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試）。2. 急診（闌尾切除）手術(shù)。3. 術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對癥、支持治療。何xx2. 上級醫(yī)師查房記錄2.1 【規(guī)定】上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2.2 【解讀】2.2.1 單列標(biāo)題-上級醫(yī)師查房記錄。2.2.2 記錄時(shí)限：（1）新入院的病危病人入院24小時(shí)之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房記錄，

11、48小時(shí)之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（2）一般病人入院48小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄，3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（3）入院后病危病人隨時(shí)記錄上級醫(yī)師的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上級醫(yī)師查房記錄，一般患者每周要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房記錄（僅限無高級職稱科室）；病情穩(wěn)定的病人每7日有1次副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。2.2.3 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病史體征有無補(bǔ)充、病情的分析（診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評估）和診療意見等。2.2.4 記錄人簽名，查房人簽名。2.3 【范例】1（完

12、整版）2013-03-12:11:00:20主治醫(yī)師查房記錄今日10:00主任醫(yī)師廖xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詢問病史、查體后對病史體征無補(bǔ)充?？偨Y(jié)病例特點(diǎn)如下：1.老年（68歲）男性；2.發(fā)病急，病程短（3小時(shí)）；3.主要癥狀為3小時(shí)前用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180200/95105mmHHg4.體檢：T36.4°C,P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg精神差，兩肺未聞及羅音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗

13、塞。綜上所述，診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗塞心功能2級。診斷依據(jù)（1）老年、男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。2.高血壓病血壓正常極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180200/95105mmHg（2）入院BP108/80mmH；g（3）已患急性心肌梗塞。鑒別診斷：1.心絞痛。支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（1）心絞痛疼痛一般不超過15分鐘，本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無變化或

14、有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2.急性心包炎。尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化。不支持點(diǎn)（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音，而本例無此特征；（2）心包炎心電圖除aVR外，其他導(dǎo)聯(lián)均有S-T段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)，而本例心電圖為S-T段弓背向上抬高，有異常Q波；（3）急性心包炎心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有

15、明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正常可資鑒別。4.急腹癥。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。病情評估：D型。診療意見：1.同意目前診療方案；2.加用美托洛爾25mg，2次/日，以降低心肌耗氧量、降血壓；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞常見并發(fā)癥，應(yīng)密切監(jiān)測心電及血壓、呼吸及肺部體征，以便及時(shí)處理；4.目前正靜脈輸注尿激酶，應(yīng)

16、警惕再灌注心律失常發(fā)生。當(dāng)然，若出現(xiàn)再灌注心律失常，說明溶栓有效；5.告知患者授權(quán)委托人可以轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈介入治療。上級醫(yī)師：廖xx醫(yī)師簽名：鐘xx2.4【范例】2（簡潔版）2013-05-0709：30:20主治醫(yī)師查房記錄今日10:00副主任醫(yī)師黃xx代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詢問病史、查體后對病史體征無補(bǔ)充。同意目前診斷急性化膿性闌尾炎。診斷依據(jù)（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔；（2）查體右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像。指出應(yīng)該與宮外孕破裂出血相鑒別。宮外孕破裂出血常見于育

17、齡女性，有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCGT為陽性，B超常可見盆腔大量積液或血。本例（1）末次月經(jīng)2013.04.28；（2）無內(nèi)出血癥狀與體征；（3）尿HCG陰性；（4）B超檢查未可盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。病例分型：B型。診療意見:1.立即完善術(shù)前檢查（凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試、簽署知情同意書）；2.急診（闌尾切除）手術(shù)；3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對癥、支持治療。上級醫(yī)師：何xx醫(yī)師簽名：黃xx2.5【范例】3（完整版）2013.07.2910：30：24主任醫(yī)師查房記錄今日廖x

18、x主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詳細(xì)詢問病史及查體后，對病史無補(bǔ)充，修正體征：心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音?？偨Y(jié)病例特點(diǎn)如下：1.老年（65歲）女性；2.起病急，病程長；3.以“乏力4+月，半小時(shí)前暈厥1次”為主要癥狀；4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為“竇性心動(dòng)過緩（45次/分）”;4.查體：P48&/分BP168/70mmHg神志清楚。雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率48次/分，偶可聞及早搏，心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫；5.輔助檢查：餐后血糖：14.2mmol/l,床旁心電圖示：二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（2

19、:1），心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)室性早搏，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，床旁心電圖示：二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）（基礎(chǔ)竇性心頻率90次/分），陣發(fā)性緩慢型心房纖顫（心室率45次/分左右）。綜上所述，修正診斷：1.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏。診斷依據(jù)：（1）患者暈厥一次；（2）4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為竇性心動(dòng)過緩（45次/分）；（3）床旁心電圖示：二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，心電監(jiān)護(hù)有偶發(fā)室性早搏。2.高血壓?。?級極高危組）。診斷依據(jù)：（1）4+月前診斷此?。蝗朐簳r(shí)測BP175/70mmHg（3）已有心臟疾病。關(guān)于心律失常的原因

20、分析：1.患者為老年女性，既往有高血壓病病史，查體心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音，基礎(chǔ)心臟病考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，但是患者無心絞痛、心肌梗塞病史，待行心臟彩超等檢查后進(jìn)一步診斷，必要時(shí)行冠脈造影。2.另一原因?yàn)閭鲗?dǎo)束支硬化癥，只有在除外常見心臟病的前提下方可診斷。鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄。依據(jù)老年女性，出現(xiàn)頭昏、乏力、暈厥，可考慮，但既往無心絞痛、呼吸困難病史，查體未聞及主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)收縮期噴射狀雜音，既往在人民醫(yī)院曾行心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變，故可排除。病情評估：D診療意見：1.同意現(xiàn)行異丙腎上腺素提升心率，丹參改善心肌供血；2.急查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)等；3.密切監(jiān)測心電變化；

21、4.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差，告知患者家屬可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院安置心臟起搏器。上級醫(yī)師：廖x醫(yī)師簽名：肖xx*上級醫(yī)師查房記錄可用完整版，也可用簡潔版。3.手術(shù)相關(guān)記錄3.1 術(shù)前討論記錄3.1.1 【規(guī)定】術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。3.1.2 【解讀】3.1.3 1）討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽

22、名等。3.1.4 2）病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主持人，參加人員（注明技術(shù)職稱），醫(yī)師匯報(bào)病史（略），醫(yī)師發(fā)言（略），討論綜合意見：術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施、術(shù)后注意事項(xiàng)，記錄人簽名、科主任簽名。3.1.5 3）術(shù)前討論記錄本中的記錄要求：按病歷書寫基本規(guī)范（2010版）要求記錄（醫(yī)師發(fā)言不能省略），可以打印。3.1.6 【范例】2013-05-2009:00:25術(shù)前討論記錄一、時(shí)間：2013年5月20日8:30二、地點(diǎn)：骨科醫(yī)生辦公室三、主持人：廖xx副主任醫(yī)師四、參加人員：鄒xx醫(yī)師、陳x醫(yī)師、李x醫(yī)師、張xx

23、麻醉副主任醫(yī)師、曾xx主管護(hù)師、任x護(hù)師五、主管醫(yī)生李x匯報(bào)病史（略）。六、醫(yī)師發(fā)言（略）（上述在場人員發(fā)言均要分別打印出來）。七、討論綜合意見：1.術(shù)前診斷：右肱骨頭粉碎性骨折。2.診斷依據(jù)：外傷史明確；查體：右肩關(guān)節(jié)腫脹變形，局部壓痛明顯，右肩關(guān)節(jié)叩痛明顯?？蓲屑懊黠@骨擦感，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；右腕部及各手指活動(dòng)好，右手掌及各指節(jié)可見多處擦傷痕，輕度滲血。右橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮膚感覺稍減退，末梢血運(yùn)佳；DRt示右肱骨頭粉碎性骨折。3.手術(shù)適應(yīng)癥：年齡大，非手術(shù)治療肱骨頭不愈合幾率極大，患者右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能性極?。徊扇∈中g(shù)治療可降低住院時(shí)間，恢復(fù)右肩關(guān)節(jié)功能。4.手術(shù)方式：右肩關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置

24、換術(shù)。5.麻醉方式：全麻。6.術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施：術(shù)中可能損傷周圍血管神經(jīng)、大出血、骨水泥毒性反應(yīng)致休克等，術(shù)后可能發(fā)生感染，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，脫位等。手術(shù)仔細(xì)操作，徹底止血，動(dòng)作流暢，避免損傷周圍血管神經(jīng)、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性反應(yīng)。嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保手術(shù)成功，防止術(shù)后意外發(fā)生。7.術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后使用抗菌藥物預(yù)防感染；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患患肢有無腫脹、紫紺，注意手指感覺、活動(dòng)有無異常，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。記錄人簽名：李x科主任簽名：廖xx3.2術(shù)前小結(jié)3.2.1 【規(guī)定】術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。3.2.2

25、【解讀】（ 1）單列標(biāo)題術(shù)前小結(jié)。（ 2）內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、術(shù)前準(zhǔn)備、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)、手術(shù)者、記錄人簽名。3.2.3【范例】2011-10-26:10:25術(shù)前小結(jié)簡要病情：因右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物1年入院。1年前無明誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有一腫物，大小約蛋黃樣，伴輕度脹痛不適，平臥后腫物可消失。1年來，每逢站立時(shí)間長或咳嗽后腫物突出明顯，平臥、休息后腫物可消失。自發(fā)病以來，無肉眼血尿，大便正常，腫物無嵌頓史。入院查體：T36.6oC,P78次/分，R18次/分，BP140/70mmHg心肺未見異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、

26、反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，3-5次/分。站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約4X3X3cm,質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，還納后指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松之腫物再現(xiàn)。雙側(cè)睪丸未觸及異常。術(shù)前診斷：右側(cè)腹股溝斜疝診斷依據(jù)：（1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物半年；。（2）站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約4X3x3cm,質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松之腫物再現(xiàn)；（3）雙側(cè)睪丸未觸及異常。手術(shù)指征：（1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物半年，影響日常生活；（2）保守治療無效；（3）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)

27、禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式：右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前常規(guī)檢查；（2）備皮；（3）抗生素皮試；（4）術(shù)晨禁食水；（5）向患者交代病情，簽署手術(shù)知情同意書。擬施麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)者：何xx助手：鄭xx注意事項(xiàng)：暫無。記錄者：何xx3.3 術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄（本院是加在術(shù)前小結(jié)最后一項(xiàng)）3.3.1 【規(guī)定】根據(jù)圍手術(shù)期管理制度規(guī)定，手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。3.3.2 【解讀】（1）單列標(biāo)題-術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄（2）如

28、遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3.3.3 【范例】2013.06.2810:20術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄今日術(shù)前主刀（副主任）醫(yī)師黃xx查看患者，聽取病史匯報(bào)、查體、查閱相關(guān)輔助檢查結(jié)果后，指出診斷結(jié)石性膽囊炎明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備已完成。向病人及其授權(quán)代理人說明了病人病情、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等，征得了患者及其授權(quán)代理人同意，決定于明日上午行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。何x3.4 術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后三天必須有病程記錄、并且有上級醫(yī)師指導(dǎo)意見）（手術(shù)記錄不在贅

29、述）3.4.1 【規(guī)定】術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理具體措施（用藥及劑量、用法、理由，檢查項(xiàng)目及理由）、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。3.4.2 【解讀】（1）單列標(biāo)題-術(shù)后首次病程記錄（2）內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方試、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理?；颊咝g(shù)中情況，如生命體征，異常反應(yīng)，出血量估計(jì)，輸血、補(bǔ)液量及用藥情況，麻醉效果。術(shù)后返回病房的情況、病情（特別是生命體征）的變化及處理措施，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。危重患者需要急診手術(shù)搶救時(shí)

30、，術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)后首次病程記錄合寫作“術(shù)后首次病程記錄并搶救記錄”，以后視病情變化隨時(shí)記錄。3.4.3 【范例】12013-07-3116:30:48術(shù)后首次病程記錄患者王蘭芝，女，62歲，術(shù)前診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，今日15:00在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢于15:55，術(shù)中（術(shù)后）診斷慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。手術(shù)簡要經(jīng)過：患者仰臥手術(shù)臺(tái)上，待麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾；術(shù)中取四孔法操作，建立氣腹，壓力為10mmHg插入腹腔鏡探查腹腔，見膽囊與周圍大網(wǎng)膜粘連，肝臟微紅；膽囊約8cm*5cm*2cmH內(nèi)有1枚橢圓形結(jié)石，約1.0cm,內(nèi)有褐色粘稠膽汁

31、，膽囊頸管直徑約0.4cm,內(nèi)無結(jié)石；膽總管直徑約0.8cm,余未見異常；先分離大網(wǎng)膜和膽囊的粘連，夾持膽囊底向右上，顯露膽囊三角，用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜，鈍性分離游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，先取可吸收生物夾1枚距膽總管約0.5cm處夾閉膽囊管的近端，再取鈦夾1枚夾閉膽囊管的遠(yuǎn)端，用彎剪從中間將其剪斷。再取可吸收生物夾1枚夾閉膽囊動(dòng)脈，遠(yuǎn)端凝斷。最后用電鉤凝切膽囊漿肌層，切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血，檢查創(chuàng)面無滲血、無漏膽；檢查無出血后從劍突下戳孔取出膽囊；以紗布條充分清理術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)周圍的滲液和滲血，檢查術(shù)區(qū)無滲血、漏膽；在膽囊床創(chuàng)面均勻涂抹手術(shù)防粘連液一支；清點(diǎn)器械無誤，紗條對數(shù)后放氣

32、腹，退出器械，縫合切口，手術(shù)順利完畢。術(shù)中失血約10ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后處理：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后因臥床時(shí)間長，請康復(fù)理療科會(huì)診行雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓。密切觀察神志、呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。何xx3.4.4【范例】22013-07-1219:49:58術(shù)后首次病程記錄一、手術(shù)時(shí)間：2013.07.1216:20二、麻醉方式：腰硬聯(lián)合三、手術(shù)方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)四、術(shù)中（術(shù)后

33、）診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術(shù)簡要經(jīng)過：患者仰臥位，麻醉滿意后，骨科牽引器行左下肢牽引，第下透視調(diào)整骨折斷端閉合復(fù)位，確認(rèn)頸干角約135。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外側(cè)切口長約5CM逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，切開股外側(cè)肌筋膜，頓性劈開股外側(cè)肌，暴露股骨外側(cè)面；于梨狀窩上方向股骨腔內(nèi)鉆入一根克氏針C臂下定位，透視下正、側(cè)位均位于股骨縱軸線上，沿克氏針插入導(dǎo)針擴(kuò)髓后，插入長10x240mmffl瑪型髓內(nèi)釘至釘尾平大粗隆水平，安裝瞄準(zhǔn)器，先安裝近端二枚鎖釘，第下透視確認(rèn)鎖釘經(jīng)頸至股骨頭皮質(zhì)下，接著安裝遠(yuǎn)端二枚鎖釘，再次C臂下透視確認(rèn)髓內(nèi)釘長度合適、鎖釘位置良好。活動(dòng)肢體骨折端

34、確認(rèn)內(nèi)固定可靠；術(shù)區(qū)止血，甲硝噪沖洗傷口，清點(diǎn)器械紗布無誤，上段切口置入橡皮引流條一根，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)中失血300ml,術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安返病房，生命體征正常。六、術(shù)后處理：給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80m前滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。肢體制動(dòng)、觀察下肢血供感覺運(yùn)動(dòng)情況。密切觀察神志、呼吸變化。陳x*上述2中書寫模式都可以用于術(shù)后首次病程記錄。3.5術(shù)后三日內(nèi)病程記錄（分析術(shù)后恢復(fù)情況、復(fù)查項(xiàng)目理由及復(fù)查結(jié)果分析、醫(yī)囑調(diào)整理由）3.5.1 【規(guī)定】術(shù)后三日內(nèi)每日至少有一次病程記錄，術(shù)后三日內(nèi)至少有一次

35、上級醫(yī)師查房記錄。3.5.2 【解讀】（ 1）按日常病程記錄書寫，無需標(biāo)題。（ 2）記錄內(nèi)容分別以術(shù)后第一天、術(shù)后第二天、術(shù)后第三天開始。（ 3）術(shù)后三日內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄最好安排在術(shù)后第一天。3.5.3 【范例】12013-08-0108:56:44副主任（主刀）醫(yī)師查房錄術(shù)后第一天，患者切口疼痛輕微，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹痛，小便通暢，肛門已排氣，夜間休息尚可。查體：P80次/分，BP128/82mmHg,皮膚鞏膜無黃染。心肺無異常。腹部平坦，無胃腸型，腹無壓痛及反跳痛，無肌緊張，腸鳴音弱。手術(shù)切口無異常。黃xx副主任醫(yī)師查房后指患者出術(shù)前術(shù)后診斷一致，手術(shù)成功。今日抽血復(fù)查肝

36、腎功能及血常規(guī)，停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，換藥，給予切口理療促進(jìn)愈合；轉(zhuǎn)普通病房；繼續(xù)給予頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2次抗感染，卡洛黃鈉80m前滴每日1次止血，西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。密切觀察神志、呼吸變化。明日復(fù)查腹部彩超；進(jìn)食流質(zhì)飲食。何xx2013-08-0208:50:53日常病程記錄術(shù)后第二天，患者夜間睡眠好，進(jìn)食少量流質(zhì)后無不適，切口疼痛能忍，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無心累氣緊，小便通暢，大便未解。查體：P70&/分BP124/80mmHg,鞏膜無黃染。腹部豐滿，無胃腸型及蠕動(dòng)波，切口無紅腫及分泌物，切口輕度壓痛，腸鳴音弱。昨日復(fù)查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L,血常

37、規(guī)中白細(xì)胞數(shù)12.5K09/L,中性粒細(xì)胞百分比85.0%。繼續(xù)給予頭孢替唑鈉防治感染，予二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝，明日復(fù)查腹部彩超，擇期復(fù)查肝功及血常規(guī)。何xx2013-08-0308:45:55日常病程記錄術(shù)后第三天，患者精神、食欲好，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，切口疼痛輕微，行動(dòng)自如。查體：P72次/分，BP120/80mmHg,皮膚鞏膜無黃染，腹部切口未見感染征象，腸鳴音正常。繼續(xù)予頭孢替唑鈉抗炎，二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝治療。今日復(fù)查腹部彩超，明日復(fù)查血生化、血常規(guī)。何xx3.5.4 【范例】22013-07-1308:30:56副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，患者精神、食欲一般，鎮(zhèn)痛泵翻身時(shí)扯落

38、，感左大腿傷處疼痛能忍受，無發(fā)熱等其他不適。查體：P8歐/分，BP130/84mmHg,心肺腹無異常。左大腿傷口敷料清潔干燥，左下肢遠(yuǎn)端血供及感覺正常。廖xx副主任醫(yī)師查房后指示：今停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射防止深靜脈血栓，余治療同前，觀察患肢遠(yuǎn)端血供及感覺情況。陳x2013-07-1408:10:01日常病程記錄術(shù)后第二天，患者精神、食欲好轉(zhuǎn)，感左大腿傷處疼痛較前減輕，無發(fā)熱等其他不適。查體：P8欹/分，BP126/80mmHg,心肺腹無異常。左大腿傷口對合好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢遠(yuǎn)端血供及感覺正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC:12.52X109/L,N:84.7%

39、,RBC:2.64X1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%,PLT:77X109/L。目前患者輕度貧血，白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞偏高，治療同前，加強(qiáng)傷口換藥，預(yù)防感染，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)。陳x2013-07-1508:35:25日常病程記錄術(shù)后第三天，患者一般情況好，感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕，無發(fā)熱等其他不適。查體：P8欹/分，BP126/80mmHg,心肺腹無異常。左大腿傷口對合好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢血供及感覺正常。目前患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，治療同前。陳x4.輸血治療病程記錄4.1 【規(guī)定】輸血治療病程記錄包括輸血前評估記錄、輸血（中）記錄、輸血后效果評價(jià)記錄，應(yīng)有相應(yīng)標(biāo)題。（輸

40、血溝通記錄）4.2 【解讀】4.2.1 輸血前評估記錄：在輸血前一天完成，急診輸血病例在輸血前完成。主要是根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估，內(nèi)容包括：（1）臨床診斷；（2）引起失血或貧血的（可能）病因；（3）根據(jù)臨床特點(diǎn)和/或?qū)嶒?yàn)室檢測指標(biāo)，患者是否具有輸血指征；（4）如確需輸血治療，輸用何種血液成分？預(yù)計(jì)數(shù)量多少？（5）根據(jù)患者的年齡因素（如老年人和小孩）及心功能情況，提出輸血中應(yīng)注意的問題；（6）是否已做好發(fā)生輸血（不良）反應(yīng)的治療及搶救措施？（7）輸血前感染篩查指標(biāo)檢查結(jié)果。4.2.2 輸血記錄：在輸血當(dāng)天完成。內(nèi)容包括：何時(shí)開始輸血；輸?shù)暮畏N血（血型、血液成分）；輸血量；輸

41、血過程中患者有無不良反應(yīng)（若有反應(yīng)，如何處理的及其處理后結(jié)果）；輸血過程順利否；血袋編號。4.2.3 輸血后效果評價(jià)記錄：在輸血后次日完成。主管醫(yī)師在輸血治療后第二天應(yīng)根據(jù)輸血治療目的對患者進(jìn)行血常規(guī)或出凝血相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測，并觀察患者病情有無好轉(zhuǎn)、臨床表現(xiàn)是否改善等，有無輸血反應(yīng)，記錄在病程記錄中。4.3 【范例】2013-05-2116:00:21輸血前評估記錄患者羅著春，男，78歲，目前診斷：1.胃竇潰瘍；2.重度貧血。貧血原因考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體:精神差，貧血貌，眼瞼及甲床蒼白。查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目1.82*10八12/L,血紅蛋白濃度54g/L,血型：A型Rh+

42、。有輸血指征，擬計(jì)劃輸注紅細(xì)胞懸液2u?；颊?8歲，應(yīng)適當(dāng)控制輸血速度，輸血中嚴(yán)密觀察心率、呼吸。輸血前感染篩查指標(biāo)檢查結(jié)果為陰性。輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)已告知病員授權(quán)代理人，已簽署輸血治療知情同意書。熊xx2013-05-2218:30:26輸血記錄病員于2013年05月22日17:30，經(jīng)雙人查對無誤后輸注血型A型RH陽性紅細(xì)胞懸液2U,血袋號023011310420541。先調(diào)整滴速為15滴/分，觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適后，調(diào)整滴速為30滴/分，于18:25輸血完畢，輸血過程順利?；颊咴谳斞屑拜斞鬅o不良反應(yīng)發(fā)生。熊xx2013-05-2317:00:26輸血后

43、效果評價(jià)記錄病員于昨日輸入A型RH紅細(xì)胞懸液2個(gè)單位，今日自覺精神、食欲好轉(zhuǎn)，查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕，復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目2.52*10八12/L,血紅蛋白濃度70.0g/L,輸血治療有效，無輸血不良反應(yīng)。熊xx5. 搶救記錄5.1 【規(guī)定】搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。5.2 【解讀】5.2.1 記錄內(nèi)容：病情變化的時(shí)間及情況（癥狀、體征）；搶救時(shí)間及措施；搶救結(jié)果；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。5.2.2 單列標(biāo)題-搶救記錄。5.2.3 記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。5.2.4 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，

44、并加以說明。5.3 【范例】2013-08-0117:30:26搶救記錄患者患尿毒癥17個(gè)月，在我院特病門診行持續(xù)性血液透析治療（3次/周）。因呼吸困難1天，加重1小時(shí)于2013.08.0117：20急診入院。查體：P186次/分，BP192/110mmHg,貧血貌，端坐張口呼吸，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。雙肺呼吸粗糙，可聞及大量粗、中濕啰音及哮鳴音，心濁音界增大，心率186次/分，律齊?？紤]急性左心衰。立即采取坐位、雙下肢下垂，吸氧；予以呋塞米60mg靜脈注射，利尿；西地蘭0.2mg緩慢靜脈注射，強(qiáng)心、控制心室率；二羥丙茶堿0.25g+甲潑尼龍40mg靜脈滴入，解痙平喘；含服硝酸甘油0.3mg、靜

45、脈泵入硝普鈉，降血壓、擴(kuò)血管。半小時(shí)后患者呼吸困難明顯緩解，查體：P90次/分，BP160/90mmHg,雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音，繼以急診血液透析。參加搶救人員：梁x主治醫(yī)師，肖x助理醫(yī)師，徐xx護(hù)師，郭xx護(hù)士，向x護(hù)士。6. 轉(zhuǎn)科記錄6.1 【規(guī)定】轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。6.2 【解讀】6.2.1 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。6.2.2 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。6.2.3 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期

46、，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。6.3 【范例】2010-03-09，10:00轉(zhuǎn)出記錄謝XX,男，60歲。因間歇Ti上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月于2010-02-28入住我科。入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L,RBC3.2X1012/L,WBC5.7X109/L,N0.6,L0.39,E

47、0.01,大便潛血（+）。入院診斷:1.消化道出血I=±j)Rte?胃潰瘍?2.中度貧血診療經(jīng)過:入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一1.2x0.5cm的潰瘍,邊緣不規(guī)則,基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起,有血性滲出,經(jīng)病理檢查證實(shí)為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng)遁、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，今日上午請胃腸外科李XX醫(yī)師會(huì)診，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。目前情況:患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大

48、便潛血（+）。目前診斷:1.上消化道出血胃癌（腺癌，潰瘍型）2.中度貧血轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng):手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況較差，年齡較大，注意心臟功能?？蓪ρ什刻弁春蛺盒牡劝Y狀進(jìn)行對癥處理。梁x2010-03-09，14:00轉(zhuǎn)入記錄謝XX,男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月，于2010-02-28收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實(shí)為胃癌，患者同意手術(shù)于2010-03-09，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。入院情況:患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個(gè)月入院。RBC 3.2 X體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb90g/L1012/L,WBC5.7X109/L,大便潛

49、血（+）。入院診斷:1.消化道出血l=±j）胃癌？胃潰瘍？2.中度貧血診療經(jīng)過:經(jīng)內(nèi)科給予奧美拉唑治療病情無好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃癌（腺癌、潰瘍型）。目前情況:患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，中上腹限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L,RBC3.2X1012/L,WBC5.7X109/L,N0.6,L0.39,E0.01,大便潛血（+）。目前診斷:1.上消化道出血胃癌（腺癌，潰瘍型）2.中度貧血診療計(jì)劃：完善術(shù)前相關(guān)檢查，認(rèn)真做好術(shù)前討論，擇期手術(shù)

50、治療胃癌。因患者年齡偏大，術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化，注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持。何x7. 疑難病例討論記錄1 .1【規(guī)定】疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效27不確切病例討論的記錄。2 .2【解讀】2.1.1 討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。2.1.2 病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主持人，參加人員（注明技術(shù)職稱），醫(yī)師匯報(bào)病史（略）、醫(yī)師發(fā)言（略），討論綜合意見：診斷、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃、預(yù)后、記錄人簽名、科主任簽名。2.1.3 疑難危重病例討論記

51、錄本中的記錄要求：按病歷書寫基本規(guī)范（2010版）要求記錄（醫(yī)師發(fā)言不能省略），可以打印。3 .3【范例】2013-07-24:11:00:10疑難病例討論記錄討論時(shí)間：2013年7月24日09:30討論地點(diǎn)：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人：廖xx主任醫(yī)師參加人員：張xx主治醫(yī)師（科主任），梁x主治醫(yī)師、謝xx助理醫(yī)師、肖x助理醫(yī)師、萬xx助理醫(yī)師、鄧x助理醫(yī)師、徐xx護(hù)師（護(hù)士長）。醫(yī)師匯報(bào)病史：略。醫(yī)師發(fā)言（分別記錄）：略。討論綜合意見（主持人總結(jié)意見）：4 .診斷及診斷依據(jù)：（1）雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎伴感染，依據(jù)：發(fā)病年齡66歲，起病緩，病程長，進(jìn)行加重；以刺激性難以忍受的咳嗽，進(jìn)行性加重的呼吸

52、困難為主要表現(xiàn)，入院前1周開始咯膿性痰；查體：雙肺中下部可聞及大量細(xì)濕啰音，左肺為甚，呈爆裂音；實(shí)驗(yàn)室查：血LDH409u/l升高、超敏C反應(yīng)蛋白338.9mg/L升高，血沉110mm/h高；胸部CT檢查（川大華西醫(yī)院）雙肺紋理增多、紊亂，中下肺外帶較明顯，見網(wǎng)狀及蜂窩狀影，并伴有磨玻璃樣改變及小片致密影，我院胸部CT：雙肺彌漫性網(wǎng)狀改變。（2）慢性呼吸衰竭（I型），依據(jù)：雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)疾??；呼吸30次/分以上；入院以來指脈氧6070%。5 .診療計(jì)劃：（1）告知家屬可去上級醫(yī)院進(jìn)一步診療；（2）繼續(xù)在我院治療：繼續(xù)給予頭抱米諾、左氧氟沙星抗感染；加用雷公藤多苴調(diào)節(jié)免疫；待感染控制，

53、行強(qiáng)的松40mgq喇服，治療后減量；患者呼吸道及皮膚失水較多，且進(jìn)食差，液體總量控制在15002000ml左右，并給予適當(dāng)熱能、營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡；查自身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌。6 .預(yù)后：患者病情評估為D型，目前已有雙肺間質(zhì)纖維化，肺功能極差，合并感染，治療效果不理想，預(yù)后差，隨時(shí)可能死亡。記錄人：謝xx科主任：張xx8. 有創(chuàng)診療操作記錄8.1 【規(guī)定】有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如膀胱鏡檢查、經(jīng)輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿刺造瘺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。8.2 【解讀】8.2.1 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。8.2.2 內(nèi)容包括操作名

54、稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明.8.2.3 操作醫(yī)師簽名。8.3 【范例】12013-03-10，15：30腰椎穿刺術(shù)記錄為明確患者發(fā)熱、頭痛、嘔吐的原因，指導(dǎo)下一步治療，向患者及家屬交代病情并簽手術(shù)同意書后，于今日15：00，患者左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎3-4間隙為穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐層局部麻醉。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進(jìn)針深度約5cmi有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可

55、見腦脊液滴出。接測壓管，腦脊液壓力為196mmH2O取下測壓表，用無菌試管接腦脊液4ml,插入針芯，撥出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕4-6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明，無色，送檢做腦脊液常規(guī)、生化。操作順利，術(shù)中患者無不適。操作者：梁x主治醫(yī)師，助手：鄧x助理醫(yī)師。梁x8.4 【范例】22013.06.2810：35：33右側(cè)胸腔穿刺術(shù)記錄為緩解患者呼吸困難，明確胸腔積液性質(zhì)，向患者及家屬交代病情并簽手術(shù)同意書后，于今日10：05，患者取坐位面向背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。選超聲引導(dǎo)標(biāo)記點(diǎn)右側(cè)肩胛線第8-9肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，用2%利多卡因2ml由表皮至胸膜壁層進(jìn)行局部侵潤麻醉。麻醉針回抽見淡黃色胸水，遂將胸穿針與抽液用注射器連接，并關(guān)閉兩者之間的開關(guān)。以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突感消失時(shí)，打開開關(guān)使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液，共抽出淡黃色胸水600ml。抽液結(jié)束