漂浮導管臨床應用(西南學習班)

1、1970 Flow Directed Double Lumen Catheter*1971 Thermodilution PA Catheter*1972 Triple Lumen PA Catheter*Pediatric CatheterCardiac Output Computer*1973 Bi-polar Pacing Catheter*1974 Fiberoptic Monitoring Catheter*1977 Four Lumen TD Catheter1978 Pacing TD*1981 VIP Catheter*S-Tip Catheter*Heparin Coated

2、 TD Catheter*1983 Thromboshield Heparin Coating1984 Oximetry TD Catheter*1985 Paceport Catheter*Chandler V-Pacing Probe*Sat-I Oximetry Catheter1989 REF Volumetric TD Catheter*1990 Sat-2 Oximetry Catheter1991 REF-OX Catheter*1992 REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter1993 Vigilance and IntelliCath

3、 CCO Pulmonary Artery Catheter*1994 CCOmbo Combination Catheter*2000 CCOmbo Volumetric Catheter * 70年代發(fā)明 諸多的革新與改進，甚至變型 基本用途依然如舊(心功能或血流動力學的監(jiān)測) 正是由于這種卓越的貢獻， Swan-Ganz 導管幾乎成為了所有氣囊漂浮導管的代名詞，盡管它們不盡相同。 早期的氣囊漂浮導管有三個內腔，簡稱三腔管 兩個腔為中空的管道 分別在導管頂端和距頂端20-30cm（7F）或15cm（5F）處開孔； 一個腔為充氣管道 與近頂端處的氣囊相通。 充氣的氣囊使導管的遠端完全包裹，從

4、而減輕或避免 導管遠端碰撞右室壁引起室性心律失常。20cm（7F）以成人用導管為例 氣囊漂浮導管外徑一般為7F，長約110cm 從導管遠端開口處開始，每1cm有一刻度 每隔10cm有與長度數(shù)相應的黑色環(huán)形標記 導管遠端10cm形成一向左彎曲的 “J” 弧形，便于導管容易通過右心室而進入肺動脈 當氣囊漂浮導管遠端位于肺動脈時，尾端標明“CVP”的管腔遠端開口一般位于右心房部位熱稀釋冷水注射置管位置： 右頸內靜脈( (常用常用) ) 右鎖骨下靜脈 左鎖骨下靜脈 股靜脈 肘正中靜脈1.布置足夠范圍的無菌操作臺面；2.準備和檢查漂浮導管： 管腔沖洗與排氣： 檢查氣囊的完整性： 連接測壓裝置： 放空氣囊

5、， 收入保護套內待用。3.確定導管進入的部位：4.置入導管鞘： 按照中心靜脈導管穿刺及置 管方法置入與所用氣囊漂浮導 管配套的導管鞘。5.判斷導管進入深度 此目的除檢查導管是否通暢外，還具有使管腔肝素化防止血液凝固堵塞或空氣進入血循環(huán)。一般可用肝素生理鹽水沖洗管腔，然后嚴密關閉三通接頭，以保證空氣絕對不能進入管腔； 許多類型的氣囊漂浮導管出廠時便將導管遠端放置于一個帶導管的透明塑料杯中，其目的除保護氣囊外，還可收集導管排氣過程的沖洗液。此時，利用導管所配專用注射器向球囊內注入l1.5ml氣體，看球囊是否充氣，有無偏心等，并通過塑料杯中液體查看是否漏氣（如未配塑料保護杯者，應將導管置入無菌生理鹽

6、水中，觀察其完整性）； 置放漂浮導管的目的是將其遠端送達肺動脈，為便于及時而準確地判斷位置，置放前務必與壓力傳感器及測壓裝置和監(jiān)護儀連接并調零完畢，以便操作過程中觀察； 氣囊漂浮導管必須選擇合適口徑的外周靜脈穿刺并置入專用導管引導鞘，再通過此鞘送達中心靜脈乃至右心房，操作者應根據(jù)實際情況確定導管鞘置入部位。選擇不同的外周淺表靜脈穿刺時，其經導管尖端插至右心房所需要送入導管的長度不盡相同（見下表）。位 置距上腔靜脈/右房交界的距離距肺動脈的距離頸內靜脈15-2040-55鎖骨下靜脈10-1535-50股靜脈3060右肘窩4070左肘窩5080冷水注射熱稀釋-17mmHg平均4mmHg平均 612

7、mmHg收縮壓 525mmHg舒張壓 08mmHg平均壓 1020mmHg收縮壓 525mmHg舒張壓 08mmHg 當導管達到楔壓部位后，按照上述判斷方法，交替進行充氣和放氣，確定保持適當充氣量時才獲得楔狀壓波形的導管位置，并記錄導管深度。 導管鞘可保留在血管內（若過深則可稍退出），經其側管連接輸液裝置，妥善固定導管鞘和漂浮導管，漂浮導管暴露在導管鞘外的部分應利用塑料保護套包裹，并覆蓋消毒敷料，確保隨時按需要進退導管時不被污染。 當較長時間內不測定肺毛細血管楔狀壓時，建議將導管適當退至肺動脈主干為宜，避免導管移動后嵌入肺動脈小分支后造成堵塞而引起肺梗死。球囊完全充盈球囊未完全充盈置管過程中完

8、全充盈氣囊 （1.5ml），將導管推進到肺動脈楔壓的位置。放松氣囊。減少屈曲在心室或心房中的導管長度，緩慢回拉1-2 cm。不要將導管置入過深，導管頂端應該位于肺門處。氣囊放松時，導管會繼續(xù)漂向外周，因此將導管定位在肺動脈主干非常重要。始終要將導管保持在這樣一個位置：完全或接近完全充盈（1.0 -1.5ml）氣囊時，可以看到楔壓曲線；放松氣囊后，則為肺動脈壓波形。 減少置管過程中導管在心房或心室中屈曲，從而減少進一步的外周漂移。 持續(xù)監(jiān)測導管遠端壓力，以免放松氣囊的導管楔?。〞е路喂Ｈ?每天通過 X光檢查導管位置。如果發(fā)生漂移，將其拉回中心位置，注意不要污染置管的地方。 體外循環(huán)時，導管

9、自行向外周漂移。應該考慮在體外循環(huán)前將導管拉出3-5cm 以減少漂移，并避免體外循環(huán)后導管持續(xù)楔住。體外結束后，導管需要重新定位。檢查氣囊充盈后的肺動脈壓力曲線。如果“楔壓”在氣囊充盈容積少于 1.0ml時獲得，將導管回拉到充盈1.0-1.5ml時獲得楔壓波形。 充盈氣囊前檢查遠端壓力波形。如果波形受抑制或者扭曲，不要充盈氣囊，導管可能已經楔住。檢查導管位置。 重新充盈氣囊記錄楔壓時，在持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力波形同時緩慢充氣（空氣或CO2）,一旦出現(xiàn)肺動脈楔壓，立即停止充氣。拿掉注射器讓氣囊放松再重新接上注射器。永遠不要在氣體可能進入動脈循環(huán)的地方使用空氣。永遠不要過度充盈氣囊超過導管末端標記的容

10、積（1.5ml）。使用導管自帶的限容注射器。 不要用液體充盈氣囊，因可能無法完全回抽，影響氣囊松弛 將注射器接在導管的氣囊腔，以免不當心將液體注入氣囊。 肺動脈舒張壓（PAD）和肺動脈楔壓（PAW）相近時，楔住氣囊就沒有必要；只要病人的心率、血壓、心排血量和臨床情況保持穩(wěn)定，可利用PAD代替PAW。但在肺動靜脈張力改變時（比如敗血癥、急性呼吸衰竭、休克），PAD與PAW之間的關系發(fā)生了變化，就有必要測量PAW。 盡量縮短“楔住”的時間（兩次呼吸或10-15秒）,尤其是病人有肺動脈高壓時。 避免過長時間的楔壓操作，如果有困難，放棄監(jiān)測楔壓。 氣囊楔在肺動脈時不要沖導管。 直接指標 右室舒張末容積

11、（EDV） New！ 右室射血分數(shù)（RVEF） New！ 右室收縮末容積（ESV） New！ 右心房壓力（RAP） 肺動脈壓力（PAP） 肺動脈嵌入壓力（PCWP） 心輸出量（CO） 心臟指數(shù)（CI） 每搏量（SV） New！ 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）1.直接測量參數(shù) 1）心率 2）收縮壓/舒張壓 3）右房壓 4）肺動脈壓 5）心排量 6）波形分析： 對右心房壓力的對右心房壓力的“a”a”和和“v”v”波及波及PAWPAW曲線進行分析曲線進行分析 可以獲得充盈壓和疾病狀態(tài)的有價值的信息可以獲得充盈壓和疾病狀態(tài)的有價值的信息 2.間接計算常數(shù) 從而獲得重要的血流動力學的參數(shù)從而獲得重要的血

12、流動力學的參數(shù) 評估左心功能 (間接) 評估肺部的狀況 評估右心功能 評估氧運輸/氧需求平衡 評估測定的容積狀況 (前負荷) 衍生參數(shù)的應用預防：早期鑒別高危病人 優(yōu)化到組織細胞的氧運輸診斷：血流動力學參數(shù)用于診斷管理：測定參數(shù)用于指導治療 危重病人的DO2和VO2關系頗受重視，臨床監(jiān)測上述血流動力學參數(shù)可以 評估組織水平氧運輸和氧需求間的平衡 用所得信息來最優(yōu)化氧供以滿足組織代謝的需要 評價氧運輸從而指導臨床治療和評價療效v 獲得信息以助診斷v 得到干預和治療措施的反饋信息v 持續(xù)監(jiān)測患者生理狀況v 采血樣v 輸液使用指征：使用指征：測量危重病人的血流動力學狀態(tài)測量危重病人的血流動力學狀態(tài)提

13、供右心或左心的壓力信息提供右心或左心的壓力信息心排血量情況心排血量情況SvO2,SvO2,心內起搏心內起搏評估左室容積評估左室容積EF,CCO,CEDVEF,CCO,CEDV監(jiān)測監(jiān)測. . 心血管疾病心肌梗死合并低血壓或心源性休克機械性并發(fā)征或右心室梗塞充血性心衰肺動脈高壓休克或血流動力學不穩(wěn)定 圍手術期心臟手術，高危周圍血管手術（減少并發(fā)癥，降低死亡）主動脈手術，低危或高危神經手術外傷 敗血癥或感染性休克 氧超負荷SIRS,高危手術 呼吸功能衰竭/ARDS,兒科患者 行冠狀動脈搭橋術的患者，且有以下幾點左心室功能不全 LVEDP18mmHg LVEF75 伴有以下高危因素的病人心臟瓣膜病變肺

14、動脈高壓復雜先天性心臟病心臟瓣膜聯(lián)合病變年齡65歲合并其他多系統(tǒng)疾病位位 置置正常值（正常值（mmHg） 右心房右心房（RAP）-1- +7平均值（MRAP）4 右心室收縮壓（RVSP）15-25舒張壓（RVDP）0-8 肺動脈收縮壓（PASP）15-25舒張壓（PADP）8-15平均壓（MPAP）10-20楔壓（PAWP）6-12 左心房壓（LAP）6-12 原因： 多見于肺動脈高壓病人或導管重復多次使用及氣囊充氣過多等情況； 預防： 插管前仔細檢查導管，應注意充氣量不超過 1.5ml，充氣速度不宜過快，盡可能不要多次使用。 原因： 漂浮導管在肺動脈中多次移動，氣囊過度擴張等均可促使血栓形成

15、并引起栓塞，或者由于導管直接堵塞造成； 預防： 氣囊應間斷緩慢充氣，充氣量宜少，置管時間盡量縮短。對時間超過48h者，可預防性應用抗凝劑。對長時間不測定壓力者，應及時將導管暫時退至上腔靜脈內，必要時在置入導管。 原因： 消毒不嚴，無菌操作技術不佳。 預防： 嚴格消毒，注意無菌操作，定期更換敷料。置管時間盡量縮短，一旦發(fā)生感染，要積極應用抗生素治療，必要時予以拔管。 原因： 導管前端接觸到心肌壁或瓣膜。 預防： 插入導管前可預防性地注入利多卡因50mg。在插管過程中出現(xiàn)心律失常時，應改變導管位置，同時給予抗心律失常藥物。 原因： 導管軟或插入過久所致。 預防： 插管前應注意選擇好導管，應避免心導

16、管插入過長。發(fā)生扭曲時，應退出或調換導管，打結應將導管輕送輕抽使之松開。 在鎖骨下靜脈插管時，較易因誤傷胸膜而致氣胸； 注意進針部位與針尖方向可預防發(fā)生。 兩項大樣本(3263和5841)的回顧性研究結果表明, PAC指導下治療AMI明顯增加病死率 Gore，首位提出PAC與死亡率增加有關的學者 Gore JM, Chest 1987,92:721-727 Zion MM, Chest 1990, 98:1331-1335和傳統(tǒng)Swan-Ganz導管相比：導管表面的兩個心內電極，可準確辨認 R-R間期，連續(xù)測量每搏量（SV）的變化，而不是每分鐘CO的變化?？焖俜磻獰崦綦娮桧憫獣r間由300ms縮

17、短到50ms，可快速準確檢測血溫變化和基于 R-R間期的每搏的血溫的變化。持續(xù)的CO和容量負荷監(jiān)測，減少由呼吸周期引起的數(shù)據(jù)偏移和變異性，消除心率不齊引起的不一致性，根據(jù)臨床需要提供更好的血流動力學趨勢曲線。 在病人需要血流動力學監(jiān)測并預計可能需要臨時經靜脈起搏時為您提供更多的選擇。準備使用臨時心室、心房 或房-室連續(xù)起搏時可使用Chandler Transluminal心室起搏探頭或 Flex-Tip Transluminal心房起搏探頭。在無需起搏時，這些腔可以用來監(jiān)測壓力或輸注溶液。 提供一種快速、簡單并有效的方法來監(jiān) 測右心壓力，混合靜脈血取樣和輸注液 體。這些導管有雙腔或 三腔 ，C

18、，S 或 J型 頂端形狀的配置可供 使用，并使導管插入 更加容易。 在距導管頂端4cm處安裝熱敏電阻，以測量血溫。 在導管距頂端25cm處安裝環(huán)狀電極，加溫血液。 特殊功能的氣囊漂浮導管相繼問世。 加裝電極用于心腔內心電圖監(jiān)測或心臟臨時起搏 含有光導纖維的導管可持續(xù)測定SvO2 安裝有超聲探頭用于連續(xù)測定肺動脈血流等提供60多種在該領域中應用的導管配置EdwardsARROWB|BRAUNPiCCO plus setupCentral venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.0316.28 TB37.0AP 14