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文檔簡介
1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料,若有不當(dāng)之處,請指正。 科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)項 目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分細(xì)則無菌物品無菌 溶液無菌技術(shù)20分無菌包歸類,按滅菌日期依次排列,關(guān)閉嚴(yán)密21分/項外包裝完整、清潔,無破損、日期標(biāo)注清晰,在有效期內(nèi)21分/項鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名,在有效期內(nèi)21分/項儲槽筒、無菌包開啟后注明日期、時間、簽名,在有效期內(nèi)31分/項無菌物品規(guī)范放置,標(biāo)記明顯,專柜保存,柜內(nèi)清潔21分/項無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時間、簽名21分/項啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時內(nèi)21分/項胰島素放冰箱,開啟后有效期為1個月21分/項嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,無違規(guī)33分
2、/項物品 消毒滅菌10分有消毒滅菌監(jiān)測制度,并落實21分/項浸泡容器清潔、加蓋,標(biāo)識清晰21分/項物品浸泡時間、濃度、方法正確21分/項止血帶一人一根,消毒方法正確20.5分/項護(hù)士熟悉各類物品的消毒方法(消毒液名稱、濃度、配置)21分/項標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容21分/項工作人員掌握隔離技術(shù),合理使用各類防護(hù)用品21分/項工作人員掌握洗手指征,執(zhí)行手衛(wèi)生41分/項工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理21分/項 廢物 處 理10分一次性物品處理符合要求21分/項醫(yī)療廢物分類放置,有標(biāo)識11分/項醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放22分/項使用后銳器物必須置放于專用利器盒中
3、(針尖、刀片等)21分/項傳染性廢物雙層垃圾袋,并注明“傳染性”字樣11分/項包裝、封口、標(biāo)識貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范21分/項組織 制度 建設(shè)5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)11分/項有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度11分/項本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每季度一次,有記錄年參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/321分/項定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施,有記錄11分/項感染病例管理10分散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科,暴發(fā)病例及時報告標(biāo)準(zhǔn)分:10分查看病例、記錄,一項不合要求扣1分;感染率每超1%扣0.5分,漏報率5%每漏報1例扣0.5分,暴發(fā)病例瞞報扣2分;病
4、原學(xué)監(jiān)測送檢率80%每低1%扣0.5分醫(yī)院感染發(fā)病率 %(依專業(yè)特點而定)醫(yī)院感染漏報率5%醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率80%床單元20分一床一巾濕性掃床40.5分/項一桌一巾濕性擦桌子40.5分/項污被、污物入袋放置、不落地41分/項出院病人床單終末處理符合要求51分/項床邊隔離有標(biāo)記,用過的器械、物品進(jìn)行特殊消毒處理33分/項治療室15分無菌物和非無菌物分別放置,符合要求41分/項治療室整潔、區(qū)域符合規(guī)范、物品定點定位31分/項治療車清潔、規(guī)范31分/項治療室消毒符合要求31分/項治療室拖把專用,有標(biāo)識22分/項考核者: 考核日期: 得分:門診消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項 目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)
5、分扣分細(xì)則無菌物品 溶液技術(shù)20分無菌包歸類,按滅菌日期依次排列,關(guān)閉嚴(yán)密21分/項外包裝完整、清潔,無破損、日期標(biāo)注清晰,在有效期內(nèi)21分/項鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名,在有效期內(nèi)21分/項儲槽筒、無菌包開啟后注明日期、時間、簽名,在有效期內(nèi)31分/項無菌物品規(guī)范放置,標(biāo)記明顯,專柜保存,柜內(nèi)清潔21分/項無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時間、簽名21分/項啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時內(nèi)21分/項嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,無違規(guī)21分/項物品 消毒滅菌10分有消毒工作制度及衛(wèi)生工作制度并掌握相關(guān)內(nèi)容21分/項浸泡容器清潔、加蓋,標(biāo)識清晰21分/項物品浸泡時間、濃度、方法正確2
6、1分/項需達(dá)到消毒的物品,一用一消毒;需達(dá)到滅菌的物品,一用一滅菌;消毒、滅菌方法正確20.5分/項熟悉各類物品的消毒方法(消毒液名稱、濃度、配置)21分/項傳染病人用過的器械物品按規(guī)定消毒處理標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容21分/項工作人員掌握隔離技術(shù),合理使用各類防護(hù)用品21分/項工作人員掌握洗手指征,執(zhí)行手衛(wèi)生41分/項工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理21分/項廢物處理10分一次性物品處理符合要求21分/項醫(yī)療廢物分類放置,有標(biāo)識11分/項醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放22分/項使用后銳器物必須置放于專用利器盒中(針尖、刀片等)21分/項傳染性廢物雙層垃圾袋,并注
7、明“傳染性”字樣11分/項考核者: 考核日期: 得分:內(nèi)窺鏡中心(室)醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)項 目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分細(xì)則無菌物品無菌 溶液無菌技術(shù)20分無菌包歸類,按滅菌日期依次排列,關(guān)閉嚴(yán)密21分/項外包裝完整、清潔,無破損、日期標(biāo)注清晰,在有效期內(nèi)21分/項鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名,在有效期內(nèi)21分/項儲槽筒、無菌包開啟后注明日期、時間、簽名,在有效期內(nèi)31分/項無菌物品規(guī)范放置,標(biāo)記明顯,專柜保存,柜內(nèi)清潔21分/項無菌液開啟后應(yīng)注明日期、時間、簽名21分/項啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時內(nèi)21分/項胰島素放冰箱,開啟后有效期為1個月21分/項嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原
8、則,無違規(guī)33分/項物品 消毒滅菌10分有消毒滅菌監(jiān)測制度,并落實21分/項浸泡容器清潔、加蓋,標(biāo)識清晰21分/項物品浸泡時間、濃度、方法正確21分/項止血帶一人一根,消毒方法正確20.5分/項護(hù)士熟悉各類物品的消毒方法(消毒液名稱、濃度、配置)21分/項標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容21分/項工作人員掌握隔離技術(shù),合理使用各類防護(hù)用品21分/項工作人員掌握洗手指征,執(zhí)行手衛(wèi)生41分/項工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理21分/項廢物處理10分一次性物品處理符合要求21分/項醫(yī)療廢物分類放置,有標(biāo)識11分/項醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放22分/項使用后銳器物必須置放于專
9、用利器盒中(針尖、刀片等)21分/項傳染性廢物雙層垃圾袋,并注明“傳染性”字樣11分/項包裝、封口、標(biāo)識貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范21分/項科室管理 10分布局合理,診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)、候診區(qū)管理符合要求51分/項各室保持整潔31分/項非工作人員不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域22分/項工作人員私人物品不得帶入工作區(qū)域33分/項有??乒ぷ鞴芾碇贫取⒐ぷ髁鞒?2分/項組織制度建設(shè)5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)11分/項有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度11分/項本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每季度一次,有記錄年參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/321分/項定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有持續(xù)質(zhì)量
10、改進(jìn)措施,有記錄11分/項工作人員操作時戴口罩、帽子、手套、穿工作服41分/項消毒隔離35分操作臺床單每日更換,有排泄物、分泌物污染及時更換31分/項治療車及用物放置規(guī)范,齊全31分/項內(nèi)窺鏡清洗、消毒流程要嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范52分/項內(nèi)窺鏡及附件的數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)32分/項活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀一用一滅菌或一次性使用52分/項彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌,口圈采用高水平化學(xué)消毒劑消毒52分/項有防滲透圍裙、手套、防護(hù)面罩31分/項嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度并落實51分/項定期對內(nèi)鏡消毒液進(jìn)行監(jiān)測并記錄,消毒后內(nèi)鏡及附件生物監(jiān)測合格41分/項考核者: 考核日期: 得分:手術(shù)室醫(yī)
11、院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)項 目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分細(xì)則手術(shù)包40分器械包重量7KG,敷料包重量5KG6分 2分/項器械包大?。侯A(yù)真空30cm*30cm*50cm,下排氣30cm*30cm*25cm2分/項手術(shù)包包布一用一洗,外觀清潔,無血跡,無破損1分/項手術(shù)器械采用閉合式包裝方法,雙層包裝并使用專用膠帶2分/項無菌包外面有化學(xué)指示帶,包內(nèi)有滅菌指示卡,標(biāo)識注明物品名稱等,并具有追溯性2分/項手術(shù)包內(nèi)物品齊全,器械性能良好,排列有序,無血跡、銹斑2分/項手術(shù)包按滅菌有效期排列,無過期包2分/項快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規(guī)手術(shù)器械的滅菌方法2分/項過氧化氫等離子低溫滅菌器每天至少做生物監(jiān)測一次2分/項外
12、來器械清洗消毒滅菌處理符合要求3分/項消毒隔離55分 手術(shù)安排合理,先無菌手術(shù),后污染手術(shù)5分/項特殊感染手術(shù)安排在固定的手術(shù)間進(jìn)行,終末處理正確10分定期對手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品、腔鏡器械進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并記錄2分/項需達(dá)到消毒的物品,一用一消毒;需達(dá)到滅菌的物品,一用一滅菌;消毒、滅菌方法正確5分無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置,無過期物品3分/項醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中(針尖、刀片等)3分/項高檔植入物管理符合要求6分/項消毒滅菌包達(dá)到滅菌效果,有質(zhì)量追溯標(biāo)記 5分/項組織制度建設(shè)5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)1分/項有完善的醫(yī)院感染管理
13、及消毒隔離制度1分/項本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每季度一次,有記錄年參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/32分/項定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施,有記錄1分/項考核者: 考核日期: 得分: 血液凈化中心(室)醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)項 目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)扣分細(xì)則扣分原因感染管理55分工作人員進(jìn)入透析室更換鞋、衣、褲,戴口罩,衣帽整齊1分/項按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行個人防護(hù)1分/項嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程1分/項患者穿刺部位的皮膚嚴(yán)格消毒,注意保護(hù)1分/項上下機時應(yīng)洗手,戴一次性無菌手套1分/項限制探陪,治療和護(hù)理操作時禁止家屬入內(nèi)1分/項治療室、透析室整潔通風(fēng),地面、桌面、床欄
14、、透析機每班消毒1分/項透析室每班間清場,循環(huán)風(fēng)消毒,床單、被套一人一換1分/項治療室、水處理、配液室、復(fù)用間每日消毒兩次并記錄1分/項空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)定期監(jiān)測1分/項透析用水、透析液細(xì)菌培養(yǎng)、溶質(zhì)檢測每月一次有記錄1分/項內(nèi)毒素檢測每三月一次,水質(zhì)檢測每年一次,有記錄1分/項監(jiān)測不合格有處理記錄1分/項透析液專人配制,配制桶定期消毒并記錄,水處理定期消毒并記錄1分/項血壓計、聽診器、體溫計等診療器具定時消毒1分/項無菌物品與非無菌物品分開放置,各類無菌物品均在有效期內(nèi)1分/項消毒液、紫外線燈管定期進(jìn)行監(jiān)測并記錄1分/項一次性物品處理符合要求1分/項醫(yī)療廢物和生活垃圾不得混放,醫(yī)
15、療廢物按要求進(jìn)行處置并記錄1分/項復(fù)用管理40分按血液透析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行3分/項血液透析器復(fù)用只用于同一病人,復(fù)用標(biāo)識清楚、項目齊全、記錄完整1分/項嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品使用管理規(guī)定,透析管路一次性使用2分/項乙肝、丙肝病人禁忌復(fù)用。定期檢查乙肝、丙肝、HIV、梅毒等標(biāo)志物3分/項清洗復(fù)用透析器時戴圍裙、袖套、手套、面罩1分/項復(fù)用透析器應(yīng)注滿消毒液,血液透析器的血液出入口和透析器出入口均應(yīng)消毒,然后蓋上新的或已消毒的蓋1分/項清洗后的復(fù)用透析器應(yīng)儲存在清潔、干燥的儲存間、標(biāo)識清楚1分/項復(fù)用透析器常用消毒劑三證齊全,符合要求3分/項復(fù)用透析器應(yīng)測試消毒液有效濃度,上機前測試消毒液殘余量
16、并記錄1分/項復(fù)用前應(yīng)告知患者,并簽署知情同意書2分/項組織制度建設(shè)5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)1分/項有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度1分/項本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每季度一次,有記錄年參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/32分/項定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施,有記錄1分/項消毒供應(yīng)中心(室)醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)項 目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分細(xì)則質(zhì)量監(jiān)測50分器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測,目測或帶電源放大鏡檢查51分/項清洗消毒劑及其質(zhì)量,每批次物理參數(shù)及運轉(zhuǎn)情況,并有記錄51分/項定期監(jiān)測消毒劑濃度并有記錄51分/項滅菌質(zhì)量監(jiān)測:每鍋次需進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)
17、監(jiān)測,并有記錄51分/項壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D測試,并有記錄51分/項生物監(jiān)測(高壓滅菌)應(yīng)每周監(jiān)測一次,并有記錄42分/項環(huán)氧乙烷應(yīng)每滅菌批次生物監(jiān)測一次并有記錄,低溫等離子滅菌每天生物監(jiān)測1次并有記錄31分/項植入物每批次必須進(jìn)行生物監(jiān)測,合格后放行32分/項新鍋安裝、移位和大修后生物監(jiān)測連續(xù)3次,合格后方可使用55分/項物品滅菌不合格要有招回制度并記錄55分/項高、低溫消毒鍋定期進(jìn)行安全、保養(yǎng)維護(hù),并有記錄52分/項環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測45分每日進(jìn)行紫外線消毒,并有記錄;定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)52分/項定期進(jìn)行工作人員手培養(yǎng)52分/項定期進(jìn)行物體表面培養(yǎng)102分/項定期進(jìn)行無菌物品細(xì)菌監(jiān)測
18、102分/項定期進(jìn)行化學(xué)滅菌劑生物監(jiān)測102分/項醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定進(jìn)行處理55分/項組織制度建設(shè)5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)11分/項有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度11分/項本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)每季度一次,有記錄年參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/321分/項定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施,有記錄11分/項考核者: 考核日期: 得分口腔科醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)遵照執(zhí)行衛(wèi)生部制定的醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范的有關(guān)規(guī)定。一、基本要求(一)掌握口腔診療器械消毒及個人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面知識,遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,嚴(yán)格遵守有關(guān)的
19、規(guī)章制度。(10分) 有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度科室內(nèi)預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn),每季度一次,有記錄年參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/3 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施,有記錄掌握口腔診療器械消毒及個人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面知識遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,嚴(yán)格遵守有關(guān)的規(guī)章制度(二)根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點,選擇適宜的消毒或者滅菌方法,并遵循以下原則:(30分)1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械,必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械,包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)
20、治療器械、牙周治療器械、敷料等,使用前必須達(dá)到滅菌。3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械,包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等,使用前必須消毒。4、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品,送技工室操作前必須消毒。5、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒,遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。6、對口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員,在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個人防護(hù)工作。(三)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時,應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子,可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時,應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。(10分)醫(yī)務(wù)人員戴手套操作
21、時,每治療一個病人應(yīng)當(dāng)更換一副手套并洗手或者手消毒。 (四)、口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。(5分)醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中(針尖、刀片等)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例,合法處置醫(yī)療廢物。(五)、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開,布局合理,能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。(5分)二、消毒工作程序及要點: (30分)(一)口腔診療器械消毒工作包括清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。(二)口腔診療器械清洗工作要點是: 1、口腔診療器械使用后,及時用流動水徹
22、底清洗,采用手工刷洗或者使用機械清洗設(shè)備進(jìn)行清洗。2、可使用加酶洗液清洗,再用流動水沖洗干凈;對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械,采用超聲清洗。3、清洗后的器械應(yīng)擦干或者采用機械設(shè)備烘干。(三)口腔診療器械清洗后,應(yīng)當(dāng)對口腔器械進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng),對牙科手機和特殊的口腔器械注入適量專用潤滑劑,并檢查器械的使用性能。(四)根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進(jìn)行包裝,并在包裝外注明消毒日期、有效期。采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械,可不封袋包裝,裸露滅菌后存放于無菌容器中備用;一經(jīng)打開使用,有效期不得超過4小時。(五)牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械,首選壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌,或者采用環(huán)氧乙烷、等離子體等其他滅菌方法進(jìn)行滅菌。對不耐熱、能夠充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前,應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。(六)每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳踏閘沖洗管腔30秒,減少回吸污染。(七
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