轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣修復(fù)T3、T4聲門(mén)癌擴(kuò)大部分喉切除術(shù)后缺損

1、    轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣修復(fù)T3、T4聲門(mén)癌擴(kuò)大部分喉切除術(shù)后缺損        摘要過(guò)大的喉腔缺損創(chuàng)面修復(fù)困難。為保證在根治腫瘤的前提下，恢復(fù)喉的發(fā)聲、呼吸、吞咽防護(hù)功能，對(duì)62例晚期(T3、T4)聲門(mén)癌分別行擴(kuò)大垂直喉切除和次全喉切除術(shù)，同期應(yīng)用雙蒂轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣進(jìn)行喉腔缺損重建。氣管套管拔出率為87.1%，85%患者發(fā)聲恢復(fù)滿意，吞咽功能全部恢復(fù)。晚期聲門(mén)癌選擇性地施行功能保全性喉切除術(shù)是可行的。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，值得推廣。關(guān)鍵詞喉腫瘤喉切除術(shù)外科皮瓣 The use of

2、 bi-pedical rotatory door muscle-skin flap reconstruction in extended partial laryngectomy for late (T3 and T4) glottic cancerZhao Shuwei*Sun XingheLu Shuchang*et alAbstractThe purpose is to radical treatment for late glottic cancer by surgery,to restore the essential function of the larynx,62 patie

3、nts of late (T3 and T4) glottic cancer were treated by extended vertical partial and subtotal laryngectomy.At the same time,an appropriate method of reconstruction of laryngeal function by bi-pedical rotatory door muscle-skin flap was presented.The decannulation rate was 87.1% and 85.0% cases enjoye

4、d satisfactory voice.All cases resumed normal mouth-food-taking.The conclusion is that selective treated with extended partial laryngectomy is effective for T?3 and T4 glottic cancer.Key wordsLaryngeal neoplasmsLaryngectomySurgical flaps晚期喉癌選擇性地施行功能保全性喉切除術(shù)正在被越來(lái)越多的學(xué)者所接受，其療效與同期病變相比5年生存率并不低于喉全切除術(shù)13。但由于

5、喉腔切除過(guò)多，創(chuàng)面缺損修復(fù)困難，術(shù)后容易導(dǎo)致喉腔狹窄。為保證在廣泛切除腫瘤的前提下，重建恢復(fù)喉功能，我們對(duì)62例T3、T4聲門(mén)癌分別行擴(kuò)大垂直喉切除術(shù)或次全喉切除術(shù)，同期應(yīng)用雙蒂轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣進(jìn)行喉腔缺損重建，獲得滿意效果，總結(jié)如下。1資料與方法1.1臨床資料自1988年1月1997年1月，上海長(zhǎng)征醫(yī)院和空軍沈陽(yáng)醫(yī)院共行手術(shù)的62例T3、T4聲門(mén)癌患者，男44例，女18例；年齡3972(平均57)歲；均經(jīng)病理證實(shí)為喉鱗狀細(xì)胞癌。按UICC 1987分期分類：T3 N042例，T3 N1 3例，T4 N0 13例，T4 N1 4例。臨床分期：期45例，期17例。本組62例中行擴(kuò)大垂直喉切除術(shù)45例，

6、次全喉切除術(shù)17例，同時(shí)應(yīng)用胸骨舌骨肌轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣進(jìn)行期喉重建。同期頸廓清術(shù)11例，其中治療性頸廓清術(shù)7例，選擇性頸廓清術(shù)4例。綜合治療(手術(shù)加術(shù)后放療)41例。隨訪時(shí)間110年，失訪2例，隨訪率96.8%。1.2肌皮瓣的設(shè)計(jì)及應(yīng)用1.2.1喉切除適應(yīng)證：聲門(mén)癌T3病變擴(kuò)大垂直喉切除術(shù)的適應(yīng)證：一側(cè)聲帶病變侵及聲帶大部或全部，聲帶已固定；或向上侵及喉室，或向下發(fā)展至聲門(mén)下區(qū)，但未超過(guò)聲帶游離緣10 mm者。切除范圍包括患側(cè)杓狀軟骨及全部甲狀軟骨翼板、患側(cè)聲帶全部、喉室、室?guī)Ш吐曢T(mén)下區(qū)。有時(shí)需要切除部分環(huán)狀軟骨板或前聯(lián)合及對(duì)側(cè)小部分聲帶及室?guī)?。聲門(mén)癌T4病變次全喉切除術(shù)的適應(yīng)證：腫瘤已超出上述范圍

7、如破壞甲狀軟骨板或環(huán)甲膜或侵及環(huán)狀軟骨上緣，但喉外鄰近組織無(wú)明顯受累者。切除范圍包括除會(huì)厭軟骨、對(duì)側(cè)杓狀軟骨和(或)聲帶后部及相對(duì)應(yīng)甲狀軟骨板和大部分環(huán)狀軟骨以外的全部喉組織。1.2.2肌皮瓣的制備：取肌皮島為三角形，與喉腔缺損部位等高。以頸中線為底，長(zhǎng)47 cm，上、下兩邊長(zhǎng)為58 cm。在胸骨舌骨肌筋膜深層分離該肌，上、下肌蒂游離長(zhǎng)度以能向喉腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)肌皮瓣完全覆蓋缺損腔為止。游離肌皮瓣時(shí)，勿使皮島與頸闊肌、胸骨舌骨肌分離，以免影響皮島血運(yùn)。還應(yīng)注意保護(hù)進(jìn)入肌肉深面的血管。1.2.3肌皮瓣的應(yīng)用：肌皮瓣制成后，在折轉(zhuǎn)處相當(dāng)于前聯(lián)合的部位，貫穿縫合一針，待關(guān)閉喉腔時(shí)拉出皮外打結(jié)，以形成前聯(lián)合，

8、防止喉腔前后徑狹窄。在相當(dāng)于喉室部位貫穿縫合一針，將縫線拉出皮外打結(jié)，待創(chuàng)口愈合后拆除，以形成新喉室，防止喉腔左右徑狹窄。將肌皮島尖端剪掉，向喉腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)。底邊與同側(cè)喉后切緣縫合，上邊與咽切緣縫合，下邊與環(huán)狀軟骨粘膜切緣或氣管環(huán)上緣縫合，對(duì)邊與對(duì)側(cè)喉切緣縫合，關(guān)閉喉腔。2結(jié)果2.1呼吸功能恢復(fù)臨床分期與呼吸功能恢復(fù)的關(guān)系見(jiàn)附表。附表臨床分期與呼吸功能恢復(fù)的關(guān)系例數(shù)分期拔管未拔管拔管率(%)(45)40588.9(17)14382.4總(62)54887.12.2發(fā)聲功能恢復(fù)85%(53例)患者發(fā)聲功能恢復(fù)滿意，發(fā)聲響亮或有輕度聲啞，語(yǔ)音交流無(wú)困難。15%(9例)患者有中或重度聲啞(包括2例耳語(yǔ))

9、。2.3吞咽功能恢復(fù)術(shù)后9 d左右去除鼻飼管，經(jīng)口進(jìn)食。絕大多數(shù)患者進(jìn)食無(wú)誤咽。約10%患者初期進(jìn)流食時(shí)出現(xiàn)輕度嗆咳，經(jīng)2周左右誤咽得以克服，吞咽功能全部恢復(fù)。2.4其他情況并發(fā)癥：11例(17.7%)有切口感染或咽瘺，肌皮瓣部分壞死。復(fù)發(fā)：局部復(fù)發(fā)7例(11.3%)，其中期3例，期4例；頸部復(fù)發(fā)10例(16.1%)，期4例，期6例。死因：5年內(nèi)死亡16例，其中因局部復(fù)發(fā)和(或)頸部轉(zhuǎn)移致死者8例，肺或其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移致死者4例，2例死于其他疾病，失訪2例按死亡統(tǒng)計(jì)。 3討論喉癌患者術(shù)后生存情況及喉功能恢復(fù)效果已成為判斷喉癌治療水平的重要指標(biāo)。根據(jù)喉的解剖學(xué)特點(diǎn)和喉癌的臨床病理學(xué)研究，在喉內(nèi)幾

10、毫米即為安全切緣，為晚期喉癌選擇性地施行功能保全性喉切除術(shù)提供了理論依據(jù)。對(duì)T3聲門(mén)癌擴(kuò)大垂直喉切除術(shù)獲得滿意的生存率效果已見(jiàn)報(bào)道2，3。T4聲門(mén)癌由于過(guò)大的喉腔缺損修復(fù)困難，多數(shù)學(xué)者采用喉全切除術(shù)。我們對(duì)T3、T4聲門(mén)癌分別選擇性地施行擴(kuò)大垂直喉切除和次全喉切除術(shù)，同時(shí)應(yīng)用胸骨舌骨肌轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣進(jìn)行期喉重建，獲得了滿意的生存率效果。本組資料局部復(fù)發(fā)率為11.3%，頸部復(fù)發(fā)率為16.1%，略低于國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道。Bocca報(bào)道局部復(fù)發(fā)率為18.6%4，李樹(shù)春報(bào)道為16.7%5。本組有41例術(shù)后接受預(yù)防性放療，平均照射劑量為4550 Gy/5周。認(rèn)為術(shù)后放療有利于腫瘤的局部控制。喉腔缺損過(guò)大需要手術(shù)

11、修復(fù)以改善喉功能。為此許多學(xué)者68提出應(yīng)用游離植皮、頸部皮瓣、胸骨舌骨肌、胸鎖乳突肌肌瓣、甲狀軟骨膜等修復(fù)。近年屠規(guī)益等2提出用舌骨肌瓣修復(fù)喉部分切除術(shù)后缺損，獲得成功。但對(duì)于過(guò)大的喉腔缺損，常規(guī)方法修復(fù)受限。本組應(yīng)用雙蒂轉(zhuǎn)門(mén)胸骨舌骨肌皮瓣進(jìn)行喉缺損重建，效果滿意。氣管套管拔出率為87.1%，略高于國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道(84.6%2，81.3%3)。85%患者發(fā)聲響亮，語(yǔ)言交流無(wú)困難，吞咽功能全部恢復(fù)。該肌皮瓣血供主要來(lái)源于甲狀腺上動(dòng)脈，血運(yùn)豐富，生存率高。肌皮瓣足夠?qū)挻?，取材方便，供選用率高，每位患者可有雙側(cè)肌皮瓣提供，術(shù)中可靈活取材。應(yīng)用時(shí)，以皮膚面朝向喉腔，替代喉粘膜，重建喉腔光滑，無(wú)一例肉芽生

12、長(zhǎng)。由于肌皮瓣具有一定張力，可替代杓狀軟骨及聲帶，能有效地防止喉狹窄，提高發(fā)聲效果，減輕誤咽。筆者認(rèn)為晚期聲門(mén)癌選擇性地施行功能保全性喉手術(shù)是可行的。本組擴(kuò)大了喉重建適應(yīng)證，對(duì)一些原來(lái)認(rèn)為無(wú)法進(jìn)行喉重建、擬行喉全切除術(shù)的患者，有了喉功能恢復(fù)的可能。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，適合于較大范圍喉缺損的重建。作者單位：趙舒薇陸書(shū)昌葉青林順漲上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)醫(yī)院耳鼻咽喉科(200003)孫興和唐遠(yuǎn)玲李家喜空軍沈陽(yáng)醫(yī)院耳鼻咽喉科郭志祥空軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科參考文獻(xiàn)1費(fèi)聲重，時(shí)曜唏，王爾麗，等.287例部分喉切除術(shù)生存率分析.中華耳鼻咽喉科雜志，1986，21：2312屠規(guī)益，唐平章，賀永東，等.應(yīng)用舌骨肌

13、瓣修復(fù)部分喉術(shù)后缺損.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31：393賈深汕，孫冰，尚連娣.擴(kuò)大垂直部分喉切除術(shù)治療T3聲門(mén)癌.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31：3654Bocca E.Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastasis in a conservative perspective.Ann Otol Rhinol Laryngol,1991,100:2615李樹(shù)春，王興詩(shī).喉部分切除術(shù)在喉外科臨床中的應(yīng)用.中華耳鼻咽喉科雜志，1986，21：3096孫興和，郭志祥，呂春清.舌瓣和轉(zhuǎn)門(mén)肌皮瓣修復(fù)下咽缺損.臨床耳鼻咽喉科雜志，1992，6(增刊)：587Friedman M,Grybaus