藍(lán)色王子12345 百草枯中毒患者的臨床護(hù)理 - 2013.12.13

1、百草枯中毒患者的臨床護(hù)理策略摘 要【摘要】 目的 探討百草枯中毒患者的臨床護(hù)理策略。方法 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及結(jié)合個(gè)人臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，概述百草枯藥代動(dòng)力學(xué)、臨床表現(xiàn)和治療方法，總結(jié)百草枯中毒患者的綜合護(hù)理策略。結(jié)果 對百草枯中毒患者除需要盡早進(jìn)行一般護(hù)理、常規(guī)檢查、生命體征監(jiān)測等護(hù)理方式；同時(shí)需要加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理、飲食護(hù)理、呼吸道護(hù)理、口腔護(hù)理和血液灌注合并血液濾過治療的相關(guān)護(hù)理。結(jié)論 采用與臨床治療相匹配的綜合護(hù)理措施對成功救治百草枯中毒患，減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量有重要的作用?！娟P(guān)鍵詞】 百草枯；中毒；護(hù)理策略引言百草枯（Paraquat），又稱對草快，為白色，無味，易溶于水，微溶于酒

2、精的晶體，其在酸性和中性溶液中比較穩(wěn)定，若遇堿則水解。在我國百草枯是一種被廣泛使用的除草劑，在部分地區(qū)百草枯中毒發(fā)生率排在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后，居第二位。由于百草枯的致死劑量小，病程進(jìn)展快以及臨床上尚無特效解毒藥物，因此在臨床上百草枯中毒患者的病死率一直較高。隨著我國農(nóng)業(yè)的發(fā)展，以及百草枯在我國農(nóng)業(yè)上被廣泛應(yīng)用，因此，百草枯中毒的發(fā)生率還將進(jìn)一步上升。在臨床上百草枯中毒的原因多為自服或誤服。臨床表現(xiàn)為口腔和食管燒灼感或黏膜糜爛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)嘔血和便血等消化道癥狀；部分病人會(huì)出現(xiàn)肝功能異常、肝臟腫大和黃疸等肝損傷癥狀；還可以伴有頭暈、頭痛、恐懼和昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；以及

3、少尿、血尿、蛋白尿等腎損臟損傷癥狀；還可能出現(xiàn)咳嗽、胸悶、發(fā)紺、呼吸困難等肺部損傷癥狀。百草枯中毒后總病死率為25%75%，直接口服百草枯死亡率可高達(dá)95%。因此探討百草枯中毒患者正確、有效的臨床護(hù)理方法對成功解救患者和減輕患者痛苦具有重要的意義。1 百草枯中毒概述1.1百草枯藥代動(dòng)力學(xué) 百草枯可經(jīng)皮膚、消化道和呼吸道吸收。完整的皮膚能阻止百草枯的吸收，如果存在皮膚破損或長時(shí)間接觸百草枯則可以引起全身中毒。百草枯的口服吸收率為5%-15%，主要通過小腸吸收，大部分會(huì)通過糞便排出體外。在百草枯吸收后數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)血藥濃度峰值，并在體內(nèi)廣泛分布，并以肺部濃度最高，肺部百草枯的濃度可達(dá)到血液濃度的幾十倍

4、，并長時(shí)間停留在肺組織中。百草枯與血漿蛋白結(jié)合率較低，十幾小時(shí)后百草枯的血藥濃度開始緩慢下降，并逐漸從腎臟排出。1.2 百草枯中毒臨床表現(xiàn)百草枯中毒患者根據(jù)藥物吸收過程，在不同的階段會(huì)有不同的臨床癥狀，主要包括：局部刺激反應(yīng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等部位臨床癥狀。局部刺激反應(yīng)：皮膚出現(xiàn)接觸性皮炎、紅斑、水皰；眼睛出現(xiàn)結(jié)膜和角膜灼傷；呼吸道出現(xiàn)咳嗽和出血；口腔和咽腔燒灼感潰瘍；以及消化道出血等。消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝大和黃疸等癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)咳嗽、喉嚨不適、呼吸困難、胸悶、肺水腫、紫紺等癥狀。部分嚴(yán)重患者可出現(xiàn)漸進(jìn)性肺纖維化從而引發(fā)肺不張、

5、肺水腫和肺功能異常。泌尿系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)蛋白尿，尿血和急性腎衰等癥狀。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)心肌損害、血壓下降、心律失常等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)頭暈、頭痛、幻覺和帕金森氏癥狀。根據(jù)百草枯中毒程度分級(jí)，可分為輕、中、重度中毒。1.3 百草枯中毒的臨床治療百草枯中毒患者病情一般較重，需要盡快進(jìn)行搶救。采用有效的措施降低和控制百草枯在人體中的吸收和擴(kuò)散，是對百草枯中毒患者進(jìn)行成功搶救的關(guān)鍵1。目前，臨床上對百草枯中毒患者進(jìn)行治療的方法主要包括以下幾個(gè)方面：減少毒物吸收和加快排泄：催吐、洗胃、毒物吸附、導(dǎo)瀉，血液灌流聯(lián)合血液凈化治療。 抗過氧化：使用維生素C、過氧化物歧化酶（SOD）等具有抗過氧化作用

6、的藥物進(jìn)行治療。預(yù)防肺纖維化：在肺損害發(fā)生前可以使用皮質(zhì)激素，從而預(yù)防和緩解肺纖維化的形成。補(bǔ)液利尿：可以通過補(bǔ)液利尿治療，從而促進(jìn)毒物從體內(nèi)排泄出去。對癥和支持治療：對出現(xiàn)肝壞死和急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，需要進(jìn)行對癥處理；同時(shí)可以適當(dāng)使用抗生素防治繼發(fā)感染。2. 百草枯中毒患者的護(hù)理策略由于百草枯中毒目前在臨床上尚無特效解毒藥物，因此在臨床上需要對中毒患者進(jìn)行綜合的治療和護(hù)理。2.1 基礎(chǔ)護(hù)理2.1.1 常規(guī)護(hù)理加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，防止患者因嘔吐而導(dǎo)致的誤吸。由于百草枯中毒患者呼吸道的分泌物比較多，因此，對清醒患者需要鼓勵(lì)其及時(shí)有效咳嗽、排痰；對于昏迷的患者，保持其頭偏向一側(cè)，并及時(shí)

7、吸出呼吸道中分泌物，從而保持呼吸道通暢，以免出現(xiàn)窒息的可能2。2.1.2 常規(guī)檢查在患者入院時(shí)和入院治療中需要定期抽取患者的血液，并送檢監(jiān)測患者血液中百草枯的含量變化，從而為評(píng)估病情、判斷預(yù)后和調(diào)整治療方式提供指導(dǎo)依據(jù)。如果患者血中百草枯濃度很低，即可停止檢測。此外，清晨收集患者的尿液進(jìn)行尿檢，并測定尿中百草枯含量，一直到尿檢陰性為止。血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖檢查、胸片X光檢查、心肌酶檢查也不可少。其中值得注意的是患者胸部X線檢查應(yīng)當(dāng)在患者就診后12小時(shí)內(nèi)完成，而不能晚于中毒后24小時(shí)；此后需要2-3天檢查一次，從而判斷患者肺部的損傷情況，并作為患者轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，如果患者肺部陰影逐漸

8、消失，可以認(rèn)為患者病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，否則需要對患者進(jìn)一步進(jìn)行治療。2.1.3 生命體征檢查需要對患者基本情況進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，觀察患者術(shù)后意識(shí)情況，定期測量患者的血壓、脈搏、體溫和心率、意識(shí)、瞳孔變化情況等，其中需要特別注意患者的呼吸和血氧飽和度情況1。經(jīng)常詢問患者有無胸悶、胸痛、頭暈、乏力等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染、出血、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，防止發(fā)生肺部感染。 2.2 呼吸道護(hù)理百草枯對人體的肺部有特異性的損害，如果患者經(jīng)口誤服可于1天內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、肺出血癥、肺不張、胸膜滲出和肺功能受損癥狀，病情嚴(yán)重者可致死亡；未致死亡者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥，并逐漸加重出現(xiàn)肺纖維化

9、，最后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，最終可發(fā)展成為呼吸衰竭而死亡。因此對百草枯中毒患者的呼吸道護(hù)理要引起足夠的重視，可視患者病情給予吸氧，囑咐患者保持半臥位，并定期給予患者翻身、叩背等促進(jìn)肺部血液循環(huán)的肺部護(hù)理。同時(shí)對于清醒患者，鼓勵(lì)患者每小時(shí)進(jìn)行多次深呼吸和進(jìn)行有效咳嗽，從而積極進(jìn)行肺功能恢復(fù)鍛煉。2.3口腔護(hù)理 由于在臨床上大多數(shù)患者是通過口腔途徑中毒，百草枯對口腔和食道黏膜有一定的腐蝕性損害，并可以造成口腔黏膜、消化道和胃黏膜水腫糜爛。這些毒副反應(yīng)將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療和護(hù)理的順利進(jìn)行。因此對患者進(jìn)行消化道的護(hù)理是臨床上百草枯中毒患者護(hù)理內(nèi)容中最重要的一項(xiàng)。對患者進(jìn)行口腔護(hù)理主要重視以下

10、幾個(gè)方面。首先叮囑患者不要食用干燥不易消化、辛辣、刺激性食物，例如: 干餅,辣椒,花椒,胡椒等。多飲水，禁煙酒；飯前、后漱口，選用軟毛牙刷。如果患者出現(xiàn)口腔潰瘍潰爛，可用康復(fù)新20ml+生理鹽水+慶大霉素20萬U+利多卡因10mg飯前30min噴霧進(jìn)行治療。2.4 飲食護(hù)理 患者常會(huì)出現(xiàn)身體虛弱，同時(shí)伴有食欲下降。因此，對于百草枯中毒患者應(yīng)該加強(qiáng)營養(yǎng)。對于不能進(jìn)食的患者需要進(jìn)流質(zhì)飲食，并且要注意飲食的合理搭配，食物應(yīng)該補(bǔ)充人體所需要的糖類，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)及維生素等微量營養(yǎng)素。由于采用血液灌注和血液凈化的中毒患者常會(huì)服用抗凝藥物，如華法林。因此，患者不宜長時(shí)間食用富含維生素K的食物，如菠菜、豬肝

11、、胡蘿卜、菜花、豌豆等食物。2.5 血液灌注和血液濾過治療并發(fā)癥的護(hù)理 目前，臨床上大部分百草枯中毒患者首選治療方法為血液灌注+血液透析治療，在治療過程中患者可能會(huì)出現(xiàn)低血壓和凝血功能紊亂等并發(fā)癥。2.5.1 低血壓的護(hù)理在進(jìn)行血液灌注和血液濾過治療過程中，密切觀察患者的血壓變化情況，每15分鐘監(jiān)測一次患者的血壓；如果患者出現(xiàn)低血壓，立即讓患者保持去枕平臥狀態(tài)，從而減慢血流量3。如果仍然出現(xiàn)低血壓，則表明患者出現(xiàn)低血容量情況，此時(shí)需要快速輸入100-200ml左右全血或血漿后，輸血后并監(jiān)測血氧和中心靜脈壓是否維持正常。2.5.2 凝血功能紊亂護(hù)理由于百草枯中毒患者血流速度慢，加上毒素作用容易使

12、患者的血液出現(xiàn)凝血狀態(tài)3，因此，對中、重度中毒患者應(yīng)密切監(jiān)測血凝狀況。對患者進(jìn)行抗凝的時(shí)候要嚴(yán)格按照每個(gè)患者適宜劑量給藥，要防止抗凝過度導(dǎo)致出血和抗凝不足導(dǎo)致血栓的形成。每天需要結(jié)合每個(gè)患者凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度來調(diào)整每個(gè)患者的最適宜劑量；一般認(rèn)為將凝血酶原時(shí)間維持在20秒左右，活動(dòng)度維持在20%-40%左右為宜。抗凝藥物主要有華法林、阿司匹林和氯吡格雷等。抗凝期間需要密切關(guān)注患者牙齦或其他粘膜是否有出血情況，皮下是否淤血等抗凝藥物過量情況。如果存在此類情況，需要調(diào)整抗凝藥物的使用劑量。2.5.3 導(dǎo)管的護(hù)理中毒患者在血液灌注和血液凈化期間，及時(shí)妥善固定好導(dǎo)管，采取半臥位，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵

13、塞等，確保導(dǎo)管通暢。注意觀察深靜脈置管處是否出現(xiàn)淤血、紅腫、凝血等并發(fā)癥，并對癥處理或改換其他部位置管。患者翻身或給予生活護(hù)理時(shí)，前后均應(yīng)檢查并安置好導(dǎo)管，并對清醒者解釋導(dǎo)管安全的重要性。同時(shí)需要注意監(jiān)測灌流器和透析器是否存在凝血情況，并積極處理灌流器和透析器的報(bào)警。2.5.4拔管護(hù)理中毒患者在血液灌注和血液凈化治療結(jié)束后，護(hù)士需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作進(jìn)行拔管。然后用碘伏消毒后用無菌紗布覆蓋包扎，并囑患者臥床休息，減少床上活動(dòng)，以防傷口牽拉4。同時(shí)每天需要密切觀察患者傷口是否有出血和炎癥情況，每天對傷口進(jìn)行消毒和及時(shí)更換新的敷料，合理使用抗生素防止傷口感染5。2. 6心理護(hù)理 患者在中毒住院治療期

14、間可能會(huì)出現(xiàn)恐懼、抑郁、煩躁等心理問題，因此要對患者進(jìn)行不同程度的心理護(hù)理，以達(dá)到降低和緩解恐懼心理，使其保持穩(wěn)定的情緒，有利于治療和護(hù)理的正常進(jìn)行6。病人入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員首先要熱情接待，耐心回答病人提出的相關(guān)問題，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并提前做好心理準(zhǔn)備。向患者及其家屬耐心解釋百草枯中毒的臨床癥狀、中毒后可能出現(xiàn)的情況、以及臨床上所采用的治療方法，解除其疑慮及恐懼，以取得配合。3.總結(jié)百草枯中毒后可以引起多臟器的損害。在開始階段主要出現(xiàn)消化道黏膜腫脹、水腫、糜爛和潰瘍。2-10天左右臨床癥狀主要集中在肺部。例如肺水腫、肺出血、肺纖維化；嚴(yán)重患者則會(huì)因呼吸衰竭而死亡。由于百草枯中毒目前在臨床上尚無特效藥物，患者預(yù)后差，死亡率極高，因此在中毒早期采取一切行之有效的手段控制毒物的吸收、盡快排出體內(nèi)毒物、防止多器官功能衰竭和肺纖維化。因此對患者進(jìn)行細(xì)心、專業(yè)、正確和有效的護(hù)理對成功救治百草枯中毒患者，降低治療并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦和改善患者以后的生活質(zhì)量具有重要作用。參考文獻(xiàn)1朱建美. 血液透析加血液灌流搶救急性百草枯中毒患者的療效及護(hù)理分析J. 中國醫(yī)藥指南, 2013,(27):534-5352李宜芩. 血液灌流在百草枯中毒急救中的應(yīng)用及護(hù)理J. 吉林醫(yī)學(xué), 2013