結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌59例臨床分析

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌59例臨床分析                   作者：錢家成 謝底亞 徐宏鋒 魯金祥 張俊【摘要】  目的 分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床和病理特點及對甲狀腺癌改良手術(shù)方式的探索，提出如何減少甲狀腺癌的漏診與手術(shù)并發(fā)癥防治。方法 對本院8年來對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫586例并存甲狀腺癌59例的臨床分析。結(jié)果 59例甲狀腺癌中乳頭狀癌48例、濾泡狀癌6例、髓樣癌3例、未分化及其他癌2例。其中

2、微小癌（WHO定義最大直徑1cm）28例(47.5%)。術(shù)中所有病例標(biāo)本均行冷凍切片及常規(guī)病理切片，51例術(shù)中報告甲狀腺癌，診斷準(zhǔn)確性達(dá)86.5%。對20例甲狀腺癌行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，另39例均甲狀腺次全切除或近全甲狀腺切除加術(shù)后左甲狀腺素抑制治療。 結(jié)論 甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有著密切關(guān)系，冷凍切片快速病理檢查是提高術(shù)中甲狀腺癌的檢出率是關(guān)鍵，手術(shù)操作細(xì)致及手術(shù)細(xì)節(jié)上的改進(jìn)可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】  甲狀腺癌 并發(fā)癥 預(yù)防【Abstract】Objective  To analyze the clinical and pathological c

3、haracters of nodular goiter combined with thyroid carcinoma and to explore the modification of operations for thyroid carcinoma , the method to reduce the misdiagnosis and operation complications. Methods  59 cases of nodular goiter combined with thyroid carcinoma out of 586 cases of nodular go

4、iter within 8 years in our hospital were retrospectively studied . Results  Among the 59 cases , there were 48 cases of papillary carcinoma(81.3%), 6 cases of follicular carcinoma (10.2%)，3 cases of medullary carcinoma (5.1%)，2 cases of undifferentiated carcinoma and other kind of carcinoma(3.4

5、%) . among them , there were 28 minimum cancer(47.5%). All the samples of the cases had frozen section examination and routine pathological section examination , 51 had the intraoperative reports of thyroid carcinoma and the diagnosis accuracy was 86.5%. Total resection combined with modified cleara

6、nce of neck lymph nodes was carried out in 20 cases and subtotal thyroidectomy, the other 39 cases had subtotal or near-total thyroidectomy combined with levo thyroxine intake postoperatively . Conclusions  Thyroid carcinoma is closely related to nodular goiter combined , pathological examinati

7、on of frozen section is the key to improve the diagnostic rate for thyroid carcinoma, carefulness and improvement in operation can prevent the complication.【Key words】  Thyroid carcinoma  Complication  Prevention  根據(jù)Framingham數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生率為5%10%1，女性是男性的4倍以上，甲狀腺癌占人類惡性腫瘤1%。

8、根據(jù)瑞士一項500例全甲狀腺尸檢研究顯示，甲狀腺癌發(fā)生率為8.6%，其中乳頭狀癌74%，濾泡狀癌16%，髓樣癌9%2；而絕大部分地區(qū)的臨床顯性甲狀腺癌的年發(fā)生率男0.92.6/10萬，女2.05.9/10萬。作者對2000年3月至2008年3月共收治手術(shù)治療686例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌59例進(jìn)行總結(jié)分析，報道如下。1  臨床資料1.1  一般資料 本組59例中男8例，女51例；男：女=1：6.38，發(fā)病年齡1872歲，平均41.6歲，65歲6例。病程1h28年。所有手術(shù)病人無一例死亡與切口感染，發(fā)生暫時性聲音嘶啞5例；甲狀腺功能低下2例。術(shù)后5年每36個月均

9、行TG（甲狀腺球蛋白）水平與甲狀腺功能檢測，其中有2例甲狀腺乳頭狀癌 復(fù)發(fā)。1.2  癥狀與體征 以發(fā)現(xiàn)頸前無痛性腫塊為表現(xiàn)的34例、健康體檢B超發(fā)現(xiàn)25例；有頸部不適或疼痛的18例，有吞咽或呼吸困難的6例、有聲音嘶啞的2例。B超均提示為實質(zhì)性、非均質(zhì)性低回聲團(tuán)結(jié)塊。孤立性結(jié)節(jié)21例（其中右葉11例、左葉8例、峽部2例）、多發(fā)性結(jié)節(jié)38例。1.3  手術(shù)方法 20例甲狀腺癌行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，另39例均甲狀腺次全切除或近全甲狀腺切除術(shù)。二次手術(shù)8例。病人均在術(shù)后服用左甲狀腺素片予抑制治療，服藥在清晨餐前0.5h，1次/d 頓服 ，通常對I

10、、II期病人促甲狀腺激素（TSH）維持在0.10.5mIU/L，對III、IV期病人TSH維持在0.1mIU/L3。2  結(jié)果   甲狀腺癌59例中乳頭狀癌48例、濾泡狀癌6例、髓樣癌3例、未分化及其他癌2例。其中微小癌（WHO定義最大直徑1cm）28例(47.5%)，甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有著密切關(guān)系；冷凍切片快速病理檢查是預(yù)防漏診，提高術(shù)中甲狀腺癌檢出率的關(guān)鍵；甲狀腺癌行甲狀腺次全切除術(shù)加中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清除術(shù)或甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清掃是適宜的手術(shù)方式，只要手術(shù)操作細(xì)致，手術(shù)細(xì)節(jié)上適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3  討論3.1  術(shù)前

11、重視對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的評估 大約有5%4甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的。因此對于甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)注意以下幾點：(1)詳盡的病史采集：要詢問家族史，有無頭頸部放射性外照射史，尤其是患兒和男性，有無碘缺乏或碘過多，甲狀腺功能狀態(tài)及腫塊的生長速度。(2)體檢：以末節(jié)指腹尖端檢查腫塊，是一側(cè)還是雙側(cè)，單個還是多個，實性還是囊性，頸內(nèi)靜脈周圍有否腫大質(zhì)較硬的。患兒，單側(cè)，單個，實質(zhì)性，與周圍組織粘連，有壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞，頸前淋巴結(jié)否腫大的高度懷疑惡性變。 (3)甲狀腺功能與甲狀腺自身抗體的測定：術(shù)前查游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH了解甲狀腺功能，甲腺自身抗體抗甲狀

12、腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）升高支持慢性甲狀腺炎的診斷。(4)B超與CT檢查：所有病例均行B超檢查，以明確結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)量、分布情況和質(zhì)地實質(zhì)性、囊性和兩者并存，該檢查對甲狀結(jié)節(jié)，特別是臨床懷疑癌腫的病人行CT檢查，CT對甲狀腺腫瘤的定性診斷能力為86%。(5)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）是目前較常用的甲狀腺腫瘤診斷方法，近年來國外已用FNA取代同位素掃描，作為首選檢查5。Solbiati等報道細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率93.6%97.3%，假陽性發(fā)生率1%10%，假陰性發(fā)生率1%8%。(6)術(shù)中快速病理切片：甲狀腺結(jié)節(jié)較小或部位較深，

13、術(shù)前難以肯定其性質(zhì)，只有依靠術(shù)中冷凍切片，進(jìn)一步確診，但有時要確診濾泡狀癌仍有困難，要術(shù)后做石蠟切片才能獲最后診斷。         3.2  手術(shù)方式的選擇 選擇Kocher切口胸鎖關(guān)節(jié)上2cm順皮紋切口，先不橫斷頸前肌群。甲狀腺癌的手術(shù)包括原發(fā)病灶的切除和頸部淋巴結(jié)的清掃。對于分化型甲狀腺癌(DTC)術(shù)式有全甲狀腺切除、近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除術(shù)。根據(jù)美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE）的臨床實踐指南指出：對于腫瘤直徑1cm 乳頭狀癌（PTC）和可疑惡性的單側(cè)甲狀腺腫物宜采用患側(cè)甲狀腺葉

14、全切除術(shù)。全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除存在明顯的不足之處。術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥如甲狀腺功能喪失，甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷幾率明顯增多。李樹玲等行一側(cè)腺葉次全切除術(shù)觀察10年對側(cè)復(fù)發(fā)率僅為1.3%,而絕大多數(shù)研究未能證實全甲狀腺切除術(shù)后和甲狀腺次全切除術(shù)后的生存率有顯著性差異。因此多數(shù)學(xué)者采用甲狀腺次全切除術(shù)。甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域為喉返神經(jīng)區(qū)及氣管前，主張在甲狀腺葉加峽部切除時，合并中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清除。對28例甲狀腺癌行甲狀腺次全切除術(shù)加中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清除術(shù)，對26例N1期甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，病灶較小，行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，另3例行全甲狀腺切除術(shù)加傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清除術(shù)。3.3

15、  并發(fā)癥的預(yù)防 甲狀腺手術(shù)的較嚴(yán)重的并發(fā)癥有：頸內(nèi)靜脈與頸總動脈損傷，迷走神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)，胸導(dǎo)管損傷及甲狀旁腺損傷。甲狀腺功能減退是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥，約20%37%6的病人會出現(xiàn)暫時性。甲減發(fā)生原因：累及雙側(cè)的甲狀腺癌手術(shù)，必須切除雙側(cè)甲狀腺葉和峽部，術(shù)后必定發(fā)生甲減；雙側(cè)次全切除術(shù)后茄除90%，橋本病甲狀腺切除60%即可發(fā)生甲減。因此主張甲狀腺殘留4g。甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥最嚴(yán)重的是喉返神經(jīng)損傷。Steure等2002年報道，甲狀腺功能正常的結(jié)節(jié)性甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷為1.7%7。避免和減少喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防，作者認(rèn)為：腫瘤行甲狀腺全切時常規(guī)顯露

16、喉返神經(jīng)全程，行甲狀腺次全切時并不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，不在甲狀腺包膜外分離、結(jié)扎甲狀腺下動脈。行甲狀腺手術(shù)特別要注意：(1)切除腺體時應(yīng)盡量保留甲狀腺后包膜的完整，不要游離或翻轉(zhuǎn)過多；(2)處理甲狀腺側(cè)葉的內(nèi)側(cè)和上極切除平面不要過于靠后，應(yīng)與喉氣管前緣有一定的距離；(3)處理甲狀腺下極應(yīng)在囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈分支，而不結(jié)扎其主干；(4)為防止甲狀腺內(nèi)側(cè)殘端后滑和出血，在預(yù)定切斷平面前先用血管鉗鉗夾后切斷；(5)控制出血切忌盲目粗暴大塊組織鉗夾，尤其在神經(jīng)入喉平面和甲狀腺下動脈的周圍，非全麻病人應(yīng)確認(rèn)聲音無異常改變再行結(jié)扎；(6)縫合甲狀腺殘部特別是縫合上極時，最好是正確縫合內(nèi)外側(cè)包膜，不宜直接縫

17、合在氣管筋膜上；(7) 甲狀腺癌全切時常規(guī)顯露喉返神經(jīng)全程；(8)術(shù)中或圍術(shù)期激素的應(yīng)用8。3.4  術(shù)后左甲狀腺素抑制治療 DTC術(shù)后應(yīng)用大劑量外源性甲狀腺素，抑制垂體分泌TSH，從而抑制分化型甲狀腺癌（DTC）的生長，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，大宗甲狀腺乳頭狀癌的回顧性研究顯示，分化型甲狀腺癌術(shù)后輔以內(nèi)分泌抑制治療為最佳方案9。通常對I、II期病人TSH維持在0.10.5mIU/L，對III、IV期病人TSH維持0.1mIU/L，長期應(yīng)用可導(dǎo)致部分病人骨質(zhì)增生和心房纖顫10。    因此，作者認(rèn)為：甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有著密切關(guān)系，尤其是甲狀腺乳

18、頭狀癌最為常見，術(shù)中冷凍切片能快速較準(zhǔn)確地作出病理診斷，是提高術(shù)中甲狀腺癌的檢出率的關(guān)鍵，甲狀腺次全切除術(shù)加中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清除術(shù)或甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清掃是甲狀腺癌較適宜的手術(shù)方式，手術(shù)操作的細(xì)致及手術(shù)細(xì)節(jié)上的改進(jìn)可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Blanco CC，García-Díaz JD，Maqueda VE，et al. Diagnostic efficacy of fine needle aspiration biopsy in patients with thyroid nodular diseases. Analysis of 51

19、0 cases. Rev Clin Esp，2005，20(8)：374378.2 Bondeson L,Ljungberg O . Occult thyroid carcinoma at autopsy in Malmo, Sweden Cancer，2004，47:319323.3 冷希圣. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)外科進(jìn)展普通外科分冊. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006. 810.4 陳清勇，吳玉泉，楊勝，等. 甲狀腺惡性腫瘤CT診斷與臨床觸診的對比研究. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2001，12(3)：15951601.5 Solbiati L，Osti V，Cova L，et al. Ultrasound of thyroid，parathyroid glands and neck lymph nodes. Eur Radiol，2001，11(12)： 24112424.6 Shimizu K.Trial of autotransplant