第15章 顱腦損傷教案

1、漯河醫(yī)學高等專科學校教案首頁授課時間第 7 周教學時數(shù)2章節(jié)名稱第15章 顱腦損傷教學目的及要求1、熟悉顱腦損傷的分類、損傷機理和損傷程度的分級2、掌握腦震蕩的臨床表現(xiàn)和治療原則3、掌握硬腦膜外血腫的臨床表現(xiàn)及處理原則。4、了解頭皮損傷和顱骨骨折的診斷與治療原則。教學重點及難點教學重點：1.腦震蕩和腦挫裂傷的臨床特點及治療2.顱內(nèi)血腫臨床特點及搶救教學難點：1.顱腦損傷損傷機理2.GCS（格拉斯哥昏迷記分法）、我國顱腦損傷分級教具采用多媒體、圖片、視頻教學方法啟發(fā)式、討論式教學過程設(shè)計時間分配1顱腦損傷概述： 分類、損傷機制、顱腦損傷程度的分級2頭皮損傷的分類及特點3顱骨骨折的分類及臨床特點4

2、.腦震蕩、腦挫裂傷的臨床特點5外傷性顱內(nèi)血腫的分類及不同特點和治療6復習與提問10分鐘10分鐘10分鐘25分鐘30分鐘5分鐘教 學 內(nèi) 容批注第15章 顱腦損傷第一節(jié) 概述顱腦損傷的發(fā)生率占全身各處損傷的1020，僅次于四肢傷而居第二位，其死亡率卻居首位。平時多見閉合性損傷和少數(shù)銳器，火器所致的開放傷；戰(zhàn)時主要為火器性顱腦損傷。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。一、分類1.按損傷的組織層次分: 頭皮損傷; 顱骨損傷;腦損傷.2.按顱腔是否與外界溝通分: (1)開放性腦損傷 指頭皮、顱骨、硬腦膜均已破損，與外界相溝通。 (2)閉合性腦損傷 指硬腦膜仍完整。3.按腦組織損傷的類型分：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損

3、傷兩類。（1）原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷。（2）繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的病理改變，主要是顱內(nèi)血腫和腦腫脹、腦水腫。二、損傷機制1直接損傷：加速損傷：即運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。減速損傷：即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。擠壓傷：即兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。2間接損傷：傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷。甩鞭式損傷：當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止

4、狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。三、損傷程度的分級1.按意識障礙的程度分級：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷。2.格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale, 簡寫GCS，） 對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分。分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。據(jù)此，再加上意識障礙的時間因素將病例分為：（1）輕型： GCS ，1315分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；（2）中型： GCS ，912分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；（3）重型： GCS ，38分

5、，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。 格拉斯哥昏迷分級（GCS計分）睜眼反應言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命動作6幻燈幻燈幻燈教 學 內(nèi) 容批注呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2無反應13.按傷情輕重分級 （1）輕型：單純性腦震蕩，昏迷時間在30分鐘之內(nèi)。 （2）中型：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，昏迷時間6小時內(nèi)。 （3）重型：廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、較大的顱內(nèi)血腫或顱骨骨折，昏迷時間6小時以上。第二節(jié) 頭皮損傷一、頭皮血腫1.皮下血腫：因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴散而范圍較局限。

6、血腫周圍軟組織腫脹，觸之有凹陷感，易與凹陷骨折混淆，有時需頭顱X線攝片檢查才能明確。2.帽狀腱膜下血腫：由該層內(nèi)小動脈或?qū)а芷屏岩?。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，含血量可多達數(shù)百毫升。3.骨膜下血腫：多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。在嬰幼兒，陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨囊腫。治療：一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過12周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽出血腫，同時局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治

7、療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。二、頭皮裂傷頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一（與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān)），創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損，由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴重，甚至因此發(fā)生休克。治療：急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復。對傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。三、頭皮撕脫傷多因頭皮受到強烈的牽扯所致

8、，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。治療：急救時，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同時將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移頭皮?；脽艚?學 內(nèi) 容批注大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。以后可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生長后植皮。第三節(jié) 顱骨骨折分顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發(fā)生率的比率為41。顱

9、骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和腦神經(jīng)損傷。一、顱頂骨線形骨折可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或為一處的多發(fā)骨折線交錯形成粉碎骨折。骨折多系內(nèi)板與外板全層斷裂，也可為部分裂開。頭顱X線攝片可以確診。單純的線形骨折無須特別治療，但對骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇時，應警惕并發(fā)顱內(nèi)血腫。二、顱頂骨凹陷形骨折：骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進而引起顱內(nèi)血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常有賴于X線攝片檢查。 治療原則是：手術(shù)復位。手術(shù)指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2

10、）大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高者也應手術(shù)，反之則無需手術(shù)。術(shù)前必須作好充分的輸血設(shè)備，以防止骨折整復時大出血。 三、顱底骨折顱底骨折絕大多數(shù)是線形骨折，個別為凹陷骨折，按其發(fā)生部位分為顱前、中、后窩骨折。1.臨床表現(xiàn)（1）顱前窩骨折：常累及額骨眶板和篩骨，引起的出血經(jīng)前鼻孔流出；或流進眶內(nèi)，眶周皮下及球結(jié)合膜下形成瘀血斑，稱之“熊貓”眼征。骨折處腦膜破裂時，腦脊液可經(jīng)額竇或篩竇由前鼻孔流出，成為腦脊液鼻漏，空氣也可經(jīng)此逆行進入顱腔內(nèi)形成顱內(nèi)積氣。篩板及視

11、神經(jīng)管骨折可引起嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。（2）顱中窩骨折：常累及顳骨巖部，腦膜和骨膜均破裂時，腦脊液經(jīng)中耳由鼓膜裂孔流出形成腦脊液耳漏；如鼓膜完好，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，常合并第或顱神經(jīng)損傷。如骨折累及蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)可傷及腦垂體和第、及顱神經(jīng)。如果傷及頸內(nèi)動脈海綿竇段可形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺而出現(xiàn)搏動性突眼；頸內(nèi)動脈如在破裂孔或在頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。（3）顱后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后23日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血（Battle征）。骨折累及枕骨基底部時可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血；骨折累及枕骨大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個別或全部后組顱神經(jīng)（即顱

12、神經(jīng)）受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難。2.診斷與處理：主要依據(jù)上述臨床癥狀，顱骨X線平片檢查僅3050能顯示骨折線，必要時斷層攝片或CT掃描等檢查。這類骨折多數(shù)無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，幻燈幻燈幻燈視頻教 學 內(nèi) 容批注以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時，應及時手術(shù)，進行腦脊液瘺修補，封閉瘺口。對碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或面神經(jīng)損傷，應盡早手術(shù)去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素治療。第四節(jié) 腦損傷一、腦震蕩腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。腦組織無肉眼

13、可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細微的形態(tài)學改變?nèi)琰c狀出血、水腫。1.臨床表現(xiàn)意識障礙 傷后立即出現(xiàn)，一般不超過半小時。逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況。植物神經(jīng)功能紊亂：傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正?；蚱?，其成分化驗正常。 2.治療 臥床休息12周。對癥處理：鎮(zhèn)靜，止痛，止吐，降顱壓，腦營養(yǎng)藥籌。注意：止痛鎮(zhèn)靜忌用嗎啡，杜冷丁類，易抑制呼吸及影響病情觀察。二、腦挫裂傷：腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì)，也可在腦深部。位于表面者呈

14、點片狀出血。如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。在鏡下可見點片狀出血、水腫和壞死。1.臨床表現(xiàn)意識障礙 多較嚴重，持續(xù)時間常較長超過30分鐘，長者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。局灶性癥狀與體征 除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識障礙不能判斷失語，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應體征；如一側(cè)運動區(qū)損傷則對側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時，兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側(cè)錐體束征陽性，肢體肌張力增高及去腦強直等癥狀。當延髓損時出現(xiàn)嚴重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫，尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩

15、癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。生命體征改變 血壓一般正常或偏高，脈搏正?；蚣涌?，呼吸正常或急促。如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導致腦疝的征象。如出現(xiàn)休克時應注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或骨盆骨折等。顱內(nèi)壓增高癥狀 如頭痛、惡心、嘔吐等。 2.診斷除病史、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征外，多需要借助于輔助檢查。腦脊液檢查可顯示有無顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)出血。CT和MRI檢查可顯示損傷的部位和程度。3.治療（1）搶救：保持呼吸道通暢，必要早期氣管插管或切開。傷口止血，抗休克，術(shù)前準備。（2）一般處理：幻燈幻燈教 學 內(nèi) 容批注體位：低半臥位，頭高2030度生命征監(jiān)測：T、R、P、BP。病情觀察

16、：神志、瞳孔、運動、語言。輸液：成人一般15002000ml，高滲液為主。對癥：鎮(zhèn)靜，導尿，鎮(zhèn)痛（忌用嗎啡類）。（3）防治腦水腫：甘露醇脫水，速尿利尿，注意水電解質(zhì)平衡。給O2，過度換氣，冰敷，使用激素等。（4）冬眠低溫：診斷明確的嚴重腦性裂傷，原發(fā)性腦干傷，中樞性高熱，術(shù)后腦水腫嚴重患者。（5）止血、預防感染 （6）腰穿：放出血性腦脊液，減輕腦膜刺激，降顱壓 （7）手術(shù)：清除血腫 減壓：內(nèi)減壓、外減壓。 （8）神經(jīng)營養(yǎng)藥物：克腦迷、氯酯醒，腦活素，胞二磷膽鹼，能量合劑、神經(jīng)生長因子 （9）防治并發(fā)癥：預防肺部、尿路感染，消化道出血，腎衰，褥瘡，癲癇等。第五節(jié) 外傷性顱內(nèi)血腫一、分類： 1、按

17、部位分：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室血腫 2、按時間分：急性血腫： 72小時內(nèi)出現(xiàn)；亞急性血腫：3天3周內(nèi)出現(xiàn)；慢性血腫：大于3周出現(xiàn)。二、硬腦膜外血腫：硬腦膜外血腫可發(fā)生于任何部位，但以顳部最多見，占74%。1、臨床表現(xiàn)：（1）有與腦震蕩相似病史；（2）意識障礙：典型：昏迷清醒再昏迷；不典型：清醒昏迷或昏迷進行性加深。傷后立即意識障礙，稱原發(fā)性腦損傷，清醒后再次昏迷，為繼發(fā)性腦損傷，是腦血腫、水腫及腦疝形成所致，清醒期間有一般急性顱內(nèi)高壓癥狀。（3）局灶體征：對側(cè)肢體輕癱，病理征（+），失語，局灶性癲癇等。（4）腦疝征：昏迷，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱。Cushings反應：R下降 ，P下降，BP升高。（5）輔助檢查：X-rag攝片：有骨折線橫過動脈、靜脈竇。CT：傷處或?qū)?cè)梭形高密度影，腦室受壓，中線移位。2、治療：手術(shù)清除血腫。術(shù)后處理同腦挫裂傷。三、硬腦膜下血腫： 1.急性硬腦膜下血腫：常由皮層動脈或靜脈，也可是單純橋靜脈損傷或腦內(nèi)血腫穿破皮層進入硬腦膜下所致。表現(xiàn)：病情重，發(fā)展快；意識障礙進行性加重，中間清醒期不明顯；可有顱內(nèi)壓增高和腦疝的表