風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估案例分析ppt課件

1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估案例分析1.風(fēng)險(xiǎn)管理過程2.假想醫(yī)院概況這是一家擁有4000張床位的三級(jí)教學(xué)醫(yī)院。醫(yī)療方面：全院設(shè)有80多個(gè)臨床病房，9個(gè)醫(yī)技科室；有國際標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室85間，日均外科手術(shù)300余臺(tái)。去年門、急診量506萬人次，出院病人21萬人次，手術(shù)13.5萬臺(tái)次，平均住院日9.58天。教學(xué)方面：有完整的在校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系?？蒲蟹矫妫河袊抑攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1個(gè)，部級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2個(gè)，中心開放實(shí)驗(yàn)室43個(gè)。3.院感科目前開展的主要工作全院綜合性監(jiān)測ICU目標(biāo)性監(jiān)測（導(dǎo)管相關(guān)感染）血透事件監(jiān)測SSI目標(biāo)性監(jiān)測（胃腸、肝臟、神外、心外、肺癌中心等）多重耐藥菌監(jiān)測（MRSA、CRAB、CRPA、VR

2、E及CRE）傳染病報(bào)告及管理血源性職業(yè)暴露手衛(wèi)生監(jiān)管工作。4.假設(shè)：你是該醫(yī)院院感科專職人員，已經(jīng)工作三年，有一定的院感管理經(jīng)驗(yàn)。需要進(jìn)行全院醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。該怎么做？5.查閱資料，學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)6.美國感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)（APIC）7.美國華盛頓兒童醫(yī)療中心8.美國華盛頓兒童醫(yī)療中心9.10.步驟一、制定制度二、全院總體評(píng)價(jià)三、項(xiàng)目層面醫(yī)院感染及其相關(guān)項(xiàng)目評(píng)價(jià)四、部門層面找出重點(diǎn)科室（各個(gè)病房風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）五、細(xì)化評(píng)估RCA或FMEA11.一、制定制度目的目的適用范圍適用范圍參考文件參考文件具體要求具體要求xxxx醫(yī)院醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理制度醫(yī)院醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理制度12.目的目的為進(jìn)一步

3、加強(qiáng)我院醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理，充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)在醫(yī)院感染管理中的作用，切實(shí)降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，保障醫(yī)療安全。適用范圍適用范圍本制度適用于本院醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理工作，各部門、科室應(yīng)根據(jù)需要配合醫(yī)院感染管理科做好本科室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，運(yùn)用魚骨圖、失效模式分析等風(fēng)險(xiǎn)管理工具，落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。參考文件參考文件GB/T 27921-2011風(fēng)險(xiǎn)管理 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)、GB/T24353-2009風(fēng)險(xiǎn)管理 原則與實(shí)施指南、GB/T23694-2009風(fēng)險(xiǎn)管理 術(shù)語。13.具體要求具體要求1.對(duì)全院總的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，每年更新一次；重點(diǎn)科室（各ICU、各手術(shù)室、內(nèi)鏡室、

4、血透室、燒傷科、導(dǎo)管室等）應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，每年修訂一次；普通科室遇特殊情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。2.醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)囊括醫(yī)院感染的各個(gè)方面，包括重點(diǎn)部位的感染（器械相關(guān)感染、SSI、血透事件等）、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、傳染病疫情報(bào)告等方面。3.全院或科室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)遵循風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)則進(jìn)行。4.各科室對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)事件，應(yīng)采取積極應(yīng)對(duì)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性。5.醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行審議和監(jiān)督。14.二、全院總體評(píng)價(jià)醫(yī)院的地理位置和社區(qū)環(huán)境醫(yī)院的基建和結(jié)構(gòu)醫(yī)院提供的診療服務(wù)，尤其是新技術(shù)等病人疾病譜

5、其他與醫(yī)院感染有關(guān)的因素15.項(xiàng)目項(xiàng)目危險(xiǎn)性升高的因素危險(xiǎn)性升高的因素降低危險(xiǎn)性的因素降低危險(xiǎn)性的因素醫(yī)院的地理位置和醫(yī)院的地理位置和社區(qū)環(huán)境社區(qū)環(huán)境1. 所在當(dāng)?shù)厥兄行模t(yī)院附近經(jīng)常發(fā)生交通擁堵，風(fēng)速小，局部氣象條件不利于大氣污染物的擴(kuò)散。2. 周邊有旅游景點(diǎn)，汽車總站，外來流動(dòng)人口較多。無16.項(xiàng)目項(xiàng)目危險(xiǎn)性升高的因素危險(xiǎn)性升高的因素降低危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)性的因素性的因素醫(yī)院的基建醫(yī)院的基建和結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)1. 醫(yī)院分院區(qū)1啟用手術(shù)室、內(nèi)鏡、血透、ICU等高危項(xiàng)目，并建立肺癌中心。2. 分院區(qū)2建設(shè)規(guī)劃獲得國家衛(wèi)計(jì)委審批通過，將包含急救創(chuàng)傷中心、神經(jīng)疾病中心及感染疾病中心等部門。3. 肝炎門診搬遷至

6、一住院樓，傳染門診搬遷至傳染科。4. 心導(dǎo)管室擬增設(shè)雜交手術(shù)室，將介入手術(shù)和外科手術(shù)整合到一起。5. 手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)中心等部分區(qū)域布局流程不符合院感要求。1. 原NICU改建后床位將減少為21張。2. 門診大樓大部分醫(yī)技科室將統(tǒng)一搬遷至醫(yī)技樓。17.項(xiàng)目項(xiàng)目危險(xiǎn)性升高的因素危險(xiǎn)性升高的因素降低危險(xiǎn)性的降低危險(xiǎn)性的因素因素醫(yī)院提供的診醫(yī)院提供的診療服務(wù)療服務(wù)1.定位為疑難危急重癥診療中心，以診治疑難危重疾病為主。2.開展新技術(shù)如達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人。3.單病種付費(fèi)模式下，超出醫(yī)保和個(gè)人支付的部分將由醫(yī)院買單。無病人疾病譜是病人疾病譜是否變化否變化新發(fā)、突發(fā)急性傳染病不時(shí)出現(xiàn)，對(duì)我院的醫(yī)

7、院感染防控工作是一大挑戰(zhàn).無18.項(xiàng)目項(xiàng)目危險(xiǎn)性升高的因素危險(xiǎn)性升高的因素降低降低危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性的因素的因素其他與其他與醫(yī)院感醫(yī)院感染有關(guān)染有關(guān)的因素的因素1. 文化氛圍，部分部門遇到院感相關(guān)問題首先為自己辯解澄清，而不是積極想辦法解決。2. 患者意識(shí)增強(qiáng)，帶來的院感相關(guān)醫(yī)患糾紛不時(shí)發(fā)生。3. 院感工作的推動(dòng)需要投入成本且無法對(duì)患者計(jì)費(fèi)。4. 保潔服務(wù)外包給保潔公司，僅引進(jìn)一家保潔公司，缺乏競爭，暫未形成有效的院感監(jiān)督機(jī)制保證保潔清潔消毒效果。5. 信息系統(tǒng)院內(nèi)自主開發(fā)，院感相關(guān)模塊開發(fā)周期長，與預(yù)期效果差距大，不能很好滿足院感監(jiān)測的要求。6. 住院大樓均無醫(yī)療廢物存放空間，存在醫(yī)療廢物泄漏風(fēng)險(xiǎn)

8、。7. 我院被納入到食源性疾病病例監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院名單，要求開展監(jiān)測、上報(bào)數(shù)據(jù)。醫(yī)院要求加快床位周轉(zhuǎn)率，繼續(xù)降低住院患者平均住院日。19.三、項(xiàng)目層面的評(píng)價(jià)20.21.22.確定評(píng)價(jià)項(xiàng)目類型器械相關(guān)感染呼吸機(jī)相關(guān)事件導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染血透相關(guān)事件手術(shù)部位感染結(jié)直腸切除術(shù)后感染椎管和后顱凹手術(shù)后感染肺葉切除術(shù)后感染瓣膜置換術(shù)后感染肝葉切除手術(shù)后感染其他手術(shù)后感染23.確定評(píng)價(jià)項(xiàng)目類型多重耐藥菌MRSACRABCRPAVRECRE其他院感相關(guān)要素醫(yī)院感染疑似暴發(fā)或暴發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）血源性病原體職業(yè)暴露醫(yī)療廢物流失傳染病報(bào)告24.評(píng)價(jià)表格確立25.誰來評(píng)？評(píng)估團(tuán)隊(duì)感控專職人員臨

9、床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生、護(hù)士實(shí)驗(yàn)室人員中心供應(yīng)人員手術(shù)室人員行政管理人員后勤保障人員26.何時(shí)評(píng)估至少每年定期開展一次面臨突發(fā)的問題需要進(jìn)行專題評(píng)估27.如何組織方法1：頭腦風(fēng)暴法激勵(lì)一群知識(shí)淵博的人暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及相關(guān)危害、風(fēng)險(xiǎn)、決策準(zhǔn)則或應(yīng)對(duì)辦法注意：主持人的選取很重要需要先讓參加討論的成員了解全院醫(yī)院感染工作的基本情況及相關(guān)數(shù)據(jù)28.方法2：德爾菲法專家意見法或?qū)＜液冋{(diào)查法采用匿名發(fā)表意見的方式，即團(tuán)隊(duì)成員之間不得互相討論，表達(dá)自己的觀點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：匿名，有利于表達(dá)出真實(shí)的想法避免某一權(quán)威占主導(dǎo)地位和話語權(quán)便于開展，成員不必一次聚集在某個(gè)地方缺點(diǎn)較為費(fèi)力、耗時(shí)29.30.呼吸機(jī)相關(guān)肺

10、炎的風(fēng)險(xiǎn)可能性專家評(píng)分（5人打分）：2 3 3 2 2 平均分為2.4分31.XX醫(yī)院院感相關(guān)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表32.以上兩種評(píng)分方法均具有較強(qiáng)的主觀性可否增加一些量化內(nèi)容，讓數(shù)據(jù)來說話？33.34.各個(gè)率可如下進(jìn)行分類計(jì)算其前三年的均值：均值1.5倍，得3分均值的0.5-1.5倍之間，得2分均值0.5倍，得1分率為0，得0分35.以多重耐藥菌為例12-14年多重耐藥菌陽性密度為0.691/千住院日。15年為0.658 /千住院日。則15年打2分。36.風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)總評(píng)積分54，評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)。總評(píng)積分27且54，評(píng)定為中風(fēng)險(xiǎn)。總評(píng)積分27，評(píng)定為低風(fēng)險(xiǎn)。需要采取措施應(yīng)對(duì)的項(xiàng)目：高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。是否都按照5

11、4.27分為界限呢？37.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)38.降低危險(xiǎn)性的防控措施高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目肝葉切除術(shù)后感染任務(wù)：獲取肝葉切除術(shù)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的措施降低感染率。目標(biāo)：在原有基礎(chǔ)上下降5%。措施：（1）術(shù)中采用充氣式加溫毯進(jìn)行術(shù)中體溫；（2）邀請(qǐng)胸外科教授介紹其科室降低感染的經(jīng)驗(yàn)；（3）加強(qiáng)監(jiān)測及反饋；（4）由康復(fù)科呼吸訓(xùn)練師對(duì)肝外科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，告知其如何指導(dǎo)患者開展呼吸訓(xùn)練，由護(hù)士具體指導(dǎo)患者執(zhí)行呼吸訓(xùn)練。39.降低危險(xiǎn)性的防控措施高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目CRE任務(wù)：降低CRE的院內(nèi)感染/定植率目標(biāo)：在原有基礎(chǔ)上下降8%。措施：（1）新發(fā)的CRE肺克每一例都對(duì)其流行病學(xué)關(guān)聯(lián)進(jìn)行探索；（2）ICU病房開展主動(dòng)篩

12、查；（3）尋找CRE危險(xiǎn)因素并落實(shí)干預(yù)措施；（4）對(duì)發(fā)生聚集性病例的科室采樣、流調(diào)，采取強(qiáng)化控制措施。40.四、部門層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、定性法2、半定量法3、定量法41.1、定性法（調(diào)查表法）42.（1）封閉式調(diào)查43.44.手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單45.（2）半開放/開放式調(diào)查麻醉科評(píng)估項(xiàng)目建筑布局及流程科室相關(guān)制度科室是否有感控小組清洗、清潔及消毒手衛(wèi)生個(gè)人防護(hù)用品醫(yī)療廢物走訪臨床、醫(yī)技等科室，訪談科主任、護(hù)士長等相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員，了解不同病房的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。46.麻醉科47.2、半定量法同分項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用頭腦風(fēng)暴法或德爾菲法等對(duì)各個(gè)科室風(fēng)險(xiǎn)的頻率、嚴(yán)重性及準(zhǔn)備程度打分。48.NICU49.3、定量

13、法采用一些可量化的指標(biāo)綜合篩選出高?？剖摇１贝蟮谝会t(yī)院模式綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)秩和比法50.（1）北大第一醫(yī)院量化指標(biāo)管理指標(biāo)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全醫(yī)院感染管理制度未落實(shí)感控知識(shí)欠缺過程指標(biāo)手衛(wèi)生依從性結(jié)果指標(biāo)發(fā)生醫(yī)院感染手衛(wèi)生正確率發(fā)生MDRO醫(yī)院感染呼吸機(jī)使用率發(fā)生VAPCVC插管使用率發(fā)生CLABSI導(dǎo)尿管使用率發(fā)生CAUTI51.發(fā)生可能性賦值發(fā)生可能性賦值嚴(yán)重程度賦值嚴(yán)重程度賦值當(dāng)前體系完整性賦值當(dāng)前體系完整性賦值權(quán)權(quán)重重系系數(shù)數(shù)某某項(xiàng)項(xiàng)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)指指標(biāo)標(biāo)分分值值52.如：過程指標(biāo)注：按各因素的重要程度給予權(quán)重系數(shù)53.百分位百分位風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)1010百分位百分位極低風(fēng)險(xiǎn)極低風(fēng)險(xiǎn)1

14、0102525百分位百分位低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)25255050百分位百分位中低風(fēng)險(xiǎn)中低風(fēng)險(xiǎn)5050百分位百分位中風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)51517575百分位百分位中高風(fēng)險(xiǎn)中高風(fēng)險(xiǎn)75759090百分位百分位高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)9090百分位百分位極高風(fēng)險(xiǎn)極高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床部門臨床部門評(píng)估分值評(píng)估分值百分位百分位耳鼻咽喉耳鼻咽喉- -頭頸外科頭頸外科64.264.21010產(chǎn)科產(chǎn)科67.867.82525胸外科胸外科75.475.45050心內(nèi)科心內(nèi)科91.691.6神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科92927575老年內(nèi)科老年內(nèi)科ICUICU102.8102.89090呼吸呼吸ICUICU108.8108.8心外

15、心外ICUICU114.8114.8*以上數(shù)據(jù)均來自李六億課件以上數(shù)據(jù)均來自李六億課件54.創(chuàng)新之處相乘模式改為相加模式。對(duì)每一個(gè)指標(biāo)指定權(quán)重。大多數(shù)指標(biāo)的發(fā)生可能性以量化形式進(jìn)行評(píng)分。55.（2）綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)56.選取哪些指標(biāo)？國家規(guī)范有要求與醫(yī)院感染的發(fā)生相關(guān)各個(gè)科室都能采集57.能在哪些指標(biāo)里選擇呢？醫(yī)院感染發(fā)病率MDRO院內(nèi)獲得陽性密度I類切口感染率 VAP發(fā)病密度CLABSI發(fā)病密度CAUTI發(fā)病密度呼吸機(jī)使用率CVC插管使用率導(dǎo)尿管使用率手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生正確率院感聚集性事件醫(yī)院感染病死率醫(yī)院感染2-30天再入院率醫(yī)院感染延長住院日組織管理合格率院感知識(shí)知曉率院感措施執(zhí)行率醫(yī)院感染

16、漏報(bào)率傳染病報(bào)告正確率職業(yè)暴露率抗菌藥物使用率 。58.最終選定指標(biāo)（三個(gè)維度）l風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率醫(yī)院感染發(fā)病率多重耐藥院內(nèi) 獲得陽性密度l嚴(yán)重程度院感聚集性事件 l準(zhǔn)備程度手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生正確率院感知識(shí)知曉率院感措施執(zhí)行率59.如何進(jìn)行評(píng)價(jià)秩和比法秩和比(rank sum ratio, RSR) 指行(或列秩次的平均值，是一個(gè)非參數(shù)統(tǒng)計(jì)量，具有0-1 連續(xù)變量的特征。在綜合評(píng)價(jià)中，秩和比綜合了多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的信息，表明多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的綜合水平， RSR 值越大越優(yōu)。此法簡單，直觀易學(xué)，目前受到廣大基層衛(wèi)生管理工作者的歡迎，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生狀況的比較評(píng)價(jià)。60.該方法主要有三個(gè)步驟秩和比61.秩和比

17、法簡單舉例科室手衛(wèi)生依從性%院感發(fā)病率%知識(shí)知曉率%A903.580B602.195C800.890科室手衛(wèi)生秩次發(fā)病率秩次知曉率秩次A311B123C232秩次之和567RSR值9 0.56 9 0.67 9 0.78 62.每個(gè)維度同等重要么？APIC模式華盛頓醫(yī)院模式北大一院模式63.如何賦權(quán)重？直接評(píng)分法由參與評(píng)分的各專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性打分（按十分制），然后計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的平均分?jǐn)?shù)，根據(jù)平均分?jǐn)?shù)計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。64.專家專家發(fā)生頻率發(fā)生頻率嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度準(zhǔn)備情況準(zhǔn)備情況A486B565C675總分152116發(fā)生頻率權(quán)重=15/(15+21+16)=0.288嚴(yán)重程度權(quán)重=21/

18、(15+21+16)=0.404準(zhǔn)備情況權(quán)重=16/(15+21+16)=0.30865.醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率嚴(yán)重程度準(zhǔn)備情況院感發(fā)病率MDRO陽性密度院感聚集事件手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生正確率知識(shí)知曉率措施執(zhí)行率0.12850.07070.05780.550.450.538510.53850.33300.30.10.350.250.09990.03320.08330.116666.67.院感風(fēng)險(xiǎn)性高的前十位病房病房加權(quán)RSR腎內(nèi)400.167 溫江1護(hù)0.212 神內(nèi)70.291 精神ICU660.338 胸外ICU150.340 風(fēng)濕570.348 急診搶救區(qū)0.353 RICU0.370

19、呼吸10.375 EICU0.376 68.對(duì)結(jié)果的幾點(diǎn)思考權(quán)重賦予很重要，不論如何定，都應(yīng)當(dāng)依賴于較為合理的專業(yè)解釋；專家匆忙填寫的表格參考價(jià)值可能還不如一個(gè)該領(lǐng)域工作數(shù)十年的技術(shù)工作專業(yè)人員。前幾位院感高?？剖也⒉皇俏覀冋J(rèn)為的科室，可能由于對(duì)聚集性事件賦予權(quán)重較高（超過整體的50%），而對(duì)發(fā)生頻率權(quán)重較低。嚴(yán)重程度指標(biāo)還需要再增加，如醫(yī)院感染病死率、住院時(shí)間延長天數(shù)、再入院率等。69.五、細(xì)化評(píng)估找出高危項(xiàng)目/病房就結(jié)束了么？還需要繼續(xù)進(jìn)行深入分析，采用根因分析、失效模式等方法，制定細(xì)化的、有針對(duì)性的感控措施。70.失效模式（FMEA）當(dāng)心摔下來！ 摔下來摔死你！可能性嚴(yán)重程度熊孩子一不盯著就搗亂！準(zhǔn)備程度71.72.例如：針對(duì)CLABSI進(jìn)行FMEA整理CVC導(dǎo)管置管及護(hù)理流程73.各因素的事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（各因素的事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（RPNRPN）評(píng)分）評(píng)分失效模式失效模式失效機(jī)理失效機(jī)理嚴(yán)重度嚴(yán)重度 發(fā)生度發(fā)生度 被探測度被探測度RPNRPN未按要求進(jìn)行最大無未按要求進(jìn)行最大無菌屏障菌屏障環(huán)境易被污染，增加細(xì)菌帶環(huán)境易被污染，增加細(xì)菌帶入的機(jī)率入的機(jī)率3.25 3.25 2.25 2.25 2.75 2.75 27.25 27.25 手衛(wèi)生執(zhí)行差手衛(wèi)生執(zhí)行差破壞了無菌環(huán)境，帶入外界破壞了無菌環(huán)境，帶入外界細(xì)菌細(xì)菌2.75 2.75 3.1