精品資料（2021-2022年收藏）零售連鎖藥房申請表

1、核發(fā)藥品經(jīng)營許可證(零售)申請材料 申請單位：行政許可申請書石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：我單位現(xiàn)向石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局申請核發(fā)藥品經(jīng)營許可證（零售），并提交如下申請材料： 一.申請表、工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預先核準通知書原件、復印件或藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照原件、復印件 二.法定代表人資格審查表、身份證、守法證明原件、復印件 三.企業(yè)負責人資格審查表、身份證、學歷證明、守法證明原件、復印件 四.質(zhì)量負責人資格審查表、身份證、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明、守法證明、從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作一年以上的經(jīng)驗證明原件、復印件五.處方審核人資格審查表、身份證、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明、守法證明原件、復印件

2、及聘書（經(jīng)營類別僅為乙類非處方藥除外）六.企業(yè)的質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護、營業(yè)人員學歷證明原件、復印件七.企業(yè)人員花名冊、上崗證和石家莊市醫(yī)藥行業(yè)工作人員健康合格證原件、復印件八.企業(yè)經(jīng)營場所（倉庫）的地理位置圖、平面布局圖及房屋產(chǎn)權或使用權證明原件、復印件，實施委托配送的需提供委托協(xié)議及被委托企業(yè)相關資質(zhì)證明原件、復印件 九.企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄及主要設施、設備目錄十.企業(yè)的守法聲明(企業(yè)申辦下屬分支機構(gòu)時須提交) 十一.行政許可申請委托書（非申請人本人申辦時須提交）申請人承諾：以上提交材料真實合法有效。請依法審查并予以批準。申請人簽字（蓋章）年月日行政許可申請人名稱/姓名： 職務：委托代理人姓

3、名： 聯(lián)系方式：法定代表人/身份證號碼：工作單位： 電話：住址/地址： 郵編：電子郵箱：申報資料審查說明申請材料中所提供的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照(其它請備注)、藥品經(jīng)營許可證、法定代表人（ ）身份證、企業(yè)負責人（ ）身份證及畢業(yè)證書、質(zhì)量負責人（ ）身份證及職稱(執(zhí)業(yè)資格)證書、處方審核人（ ）身份證及職稱(執(zhí)業(yè)資格)證書、房屋租賃合同（或產(chǎn)權）、藥品倉儲委托配送協(xié)議的復印件，經(jīng)審查均與原件一致，且所有原件已返還。備注： 行政審批辦公室承辦人（縣局初審人）： 年 月 日申請人（委托代理人）： 年 月 日填報要求與說明1、申請資料需提供4規(guī)格紙張?zhí)顚懘蛴?、復印及裝訂。2、申請材料中前后文字、數(shù)字表述應

4、一致；所有復印件應標明“與原件一致”由法定代表人或委托代理人簽字認可，加蓋企業(yè)公章。3、申請材料中的地理位置圖及平面布局圖應用微機制圖并注明方向，其中經(jīng)營場所地理位置圖應標明所在市（縣）、街（路）、門牌號碼，沒有門牌號碼的，盡量準確標明所在位置，并注明“本次選址周邊200米距離內(nèi)無其它藥品零售企業(yè)”。4、申請材料中所涉及營業(yè)場所（倉庫）面積為經(jīng)營（儲存）藥品區(qū)域?qū)嶋H使用面積。5、所提供藥學技術人員的職稱證應為經(jīng)職稱評定部門換發(fā)后的新版證書；執(zhí)(從)業(yè)藥師資格證書應包含注冊證、資格證、繼續(xù)教育證。6、自主設置倉庫的平面圖應標明四區(qū)三色：待驗藥品區(qū)、退貨藥品區(qū)為黃色；合格藥品區(qū)為綠色；不合格藥品區(qū)

5、為紅色。有中藥飲片經(jīng)營范圍的，中藥飲片庫（區(qū)）應單獨制圖。藥品經(jīng)營許可證核發(fā)申請表企業(yè)名稱（或加蓋上級企業(yè)法人公章）申請注冊地址石家莊市區(qū)路（街）號申請經(jīng)營方式零售零售連鎖（選中打，下同）申請經(jīng)營類別處方藥或非處方藥乙類非處方藥申請經(jīng)營范圍中成藥中藥飲片化學藥制劑抗生素制劑生化藥品生物制品藥品經(jīng)營場所使用面積設立所在商業(yè)企業(yè)（如賓館、超市等）的營業(yè)面積或不涉及申請注冊地址所在地常住人口數(shù)量、地域、交通狀況和實際需要情況，且周邊200米距離內(nèi)有無其它藥品零售企業(yè)法定代表人企業(yè)負責人學歷質(zhì)量負責人執(zhí)業(yè)資格/職稱處方審核人員執(zhí)業(yè)資格/職稱倉儲方式自主設立倉庫申請倉庫地址石家莊市區(qū)路（街）號藥品倉儲總

6、面積實施委托配送被委托企業(yè)名稱被委托企業(yè)經(jīng)營方式法定代表人資格審查表姓名性別身份證號聯(lián)系電話通訊地址/郵政編碼電子信箱個人簡歷起止時間工作單位職務/崗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月對有無違規(guī)情況的說明本人有無違反藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形，特此說明。以上說明是在本人已知曉藥品管理法第七十六條、第八十三條，行政許可法第三十一條、第七十八條、第七十九條規(guī)定的情形下作出的。本人承擔由虛假說明引起的后果和相應法律責任。申請人簽名（或申請單位蓋章，法定代表人本人簽名）年月日法定代表人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：于年月至年月

7、在我單位工作。在我單位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的情形。特此證明。我單位承擔因虛假證明引起的相應法律責任。 出具證明單位公章 年 月 日注：1、應提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。企業(yè)負責人資格審查表姓名性別畢業(yè)院校學歷身份證號聯(lián)系電話個人簡歷起止時間工作單位職務/崗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月對有無違規(guī)及兼職情況的說明：1、本人有無違反藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。2、本人有無在其他單位兼職

8、情形，能不能保證營業(yè)時間在職在崗。以上說明是在本人已知曉藥品管理法第七十六條、第八十三條，行政許可法第三十一條、第七十八條、第七十九條規(guī)定的情形下作出的。本人承擔由虛假說明引起的后果和相應法律責任。企業(yè)負責人本人簽名 年月日企業(yè)負責人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：于年月至年月在我單位工作。年月自我單位(或我單位 崗位)離職。在我單位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的情形。特此證明。我單位承擔因虛假證明引起的相應法律責任。 出具證明單位公章 年 月 日注：1、應提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應與提交的個人簡歷中

9、在該單位的工作起止時間一致。質(zhì)量負責人資格審查表姓名性別畢業(yè)院校學 歷職稱/執(zhí)業(yè)資格認定部門職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號聯(lián)系電話個人簡歷起止時間工作單位職務/崗位年 月至 年 月年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月年 月至 年 月對有無違規(guī)、兼職及藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作經(jīng)驗年限的說明1、本人無有違反藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。2、本人無有在其他單位兼職情形，能不能保證營業(yè)時間在職在崗。3、本人無有藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作經(jīng)驗。從事藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作的年限是年。以上說明是本人在已知曉藥品管理法第七十六條、第八十三條，行政許可法第三十一條、第七十八條、第七十九條規(guī)定的情形下作出的

10、。本人承擔由虛假說明引起的后果和相應法律責任。質(zhì)量負責人本人簽名 年月日質(zhì)量負責人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：于年月至年月在我單位工作。年月自我單位(或我單位 崗位)離職。在我單位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的情形。特此證明。我單位承擔因虛假證明引起的相應法律責任。 出具證明單位公章 年 月 日 注：1、應提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。質(zhì)量負責人質(zhì)管經(jīng)驗證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：于年月至年月在我單位從事藥品經(jīng)營質(zhì)管(驗收、養(yǎng)護)工作。從事質(zhì)管工作年限

11、為年。特此證明。我單位承擔因虛假證明引起的相應法律責任。 出具證明單位公章 年 月 日 注：1、證明中所指“質(zhì)管(驗收、養(yǎng)護)經(jīng)驗”應為自提交申辦資料之日起前推五年內(nèi)在藥品經(jīng)營企業(yè)擔任質(zhì)量管理工作一年以上。2、證明應由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。處方審核人資格審查表姓名性別職稱/執(zhí)業(yè)資格認定部門職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號聯(lián)系電話個人簡歷起止時間工作單位職務/崗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月對有無違規(guī)、兼職及藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作經(jīng)驗年限的說明1、本人無有違反藥品管理法第

12、76條、第83條規(guī)定的情形。2、本人無有在其他單位兼職情形，能不能保證營業(yè)時間在職在崗。以上說明是本人在已知曉藥品管理法第七十六條、第八十三條，行政許可法第三十一條、第七十八條、第七十九條規(guī)定的情形下作出的。本人承擔由虛假說明引起的后果和相應法律責任。 處方審核人本人簽名 年月日處方審核人守法證明石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局：于年月至年月在我單位工作。年月自我單位(或我單位 崗位)離職。在我單位工作期間無藥品管理法第七十六條、第八十三條規(guī)定的情形。特此證明。我單位承擔因虛假證明引起的相應法律責任。 出具證明單位公章 年 月 日 注：1、應提交至提出申請日期止五年內(nèi)的證明。2、證明應由工作過或現(xiàn)就職的單位出具。3、證明中的工作起止時間應與提交的個人簡歷中在該單位的工作起止時間一致。擬辦企業(yè)人員花名冊姓名學歷/職業(yè)資格/職稱職務/崗位有無兼職情況法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人處方審核人質(zhì)量管理人驗收人員養(yǎng)護人員營業(yè)員注：申請人根據(jù)實際情況填寫此表，并作調(diào)整。主要設施、設備目錄地點名 稱數(shù)量備注經(jīng)營場所倉庫注：實施委托配送的,“倉庫”項應備注說明。藥品質(zhì)量管理制度文件目錄序號名 稱注：根據(jù)石家莊市藥品零售企業(yè)驗收細則中相關要求制定。行政許可申請委托書 茲委托到石家莊市食品藥品監(jiān)督管理局辦理藥