其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組其他特殊診療檢查手冊 【本辦法用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核、醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等?！?.26.1.11.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿足臨床科室診療需求。2.診療科目與服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，與執(zhí)業(yè)許可證一致。3.使用經(jīng)核準(zhǔn)、可適用的技術(shù)。4.服務(wù)項目收費(fèi)經(jīng)物價部門批準(zhǔn)。5.有主管部門監(jiān)管。6.抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。7.檢查科室對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實情況評價。8.檢查職能部門按照制度和

2、流程落實監(jiān)督檢查，并記錄問題與缺陷。無違規(guī)執(zhí)業(yè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。檢查內(nèi)容：診療科目是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，與其執(zhí)業(yè)范圍是否一致；開展的業(yè)務(wù)是否經(jīng)醫(yī)院主管部門審批并有監(jiān)管（查批準(zhǔn)文件）；各診療科室出現(xiàn)差錯事故或缺陷的記錄、處置和改進(jìn)的記錄；檢查診療流程是否合理。4262 由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。426211.對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。（1）特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。（2）人員數(shù)量、人員梯隊與所承擔(dān)的任務(wù)相適應(yīng)，能完成日常工作中常規(guī)操作及疑難病例處理。（

3、3）特殊檢查室負(fù)責(zé)人必須是有經(jīng)驗的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上職稱。（4）所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。2.特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。3.有主管的職能部門監(jiān)管。4.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。5.職能部門按照規(guī)定和制度實行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。6.職能部門對整改情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。7.無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍與注冊項目不符。檢查內(nèi)容：抽查（3人）各診療科室工作人員是否按照國家和衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了專業(yè)技能崗前培訓(xùn)（要看證書）、是否取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格（特別是簽發(fā)臨床診斷性報告者）并

4、有主管部門授權(quán)以及負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)職稱和培訓(xùn)證明；人事科提供科室人員組成名單以了解是否符合并適應(yīng)本科室所承擔(dān)任務(wù)的需要；疑難病例處置情況記錄；醫(yī)務(wù)處對科室監(jiān)管以及出現(xiàn)問題缺陷的處置方式（包括整改措施、預(yù)案、評價，要有記錄）。4263 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。426311.有出具診療報告，解讀檢驗結(jié)果的相關(guān)規(guī)定。2.各種診療報告簽署和發(fā)出均由具備專業(yè)資質(zhì)（授權(quán)）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。3.職能部門按照規(guī)定和制度實行督查，對存在問題與缺陷提出整改措施。4.職能部門對整改情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。5.無不具備資質(zhì)人員簽發(fā)報告

5、。檢查內(nèi)容：查簽發(fā)臨床診斷性報告人員的雙證，并抽查10份報告，核實報告人員資質(zhì)；抽2人解讀檢查報告的內(nèi)容。426521.檢查醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，并有演練。2.現(xiàn)場檢查：放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡明的應(yīng)急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé)人。3. 現(xiàn)場檢查工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備?，F(xiàn)場急救應(yīng)根據(jù)污染和危險情況而定。4.在采取應(yīng)急救援措施使場所污染程度達(dá)到要求后，可宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)。5.檢查主管部門監(jiān)管記錄。6.抽查相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求。7.檢查對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。8.檢查演練記錄（至少每年一次）。9.檢查職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，對存在問題與缺陷提出整改措施。10.

6、檢查職能部門對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價記錄。檢查內(nèi)容：醫(yī)院有無應(yīng)急預(yù)案（記錄）；放射性操作區(qū)域標(biāo)識清晰，有無指定專人防護(hù)；檢查有關(guān)人員培訓(xùn)和教育記錄；每年一次的演練記錄；主管部門對其監(jiān)管記錄。4266 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。426611.檢查質(zhì)量管理小組名單（科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或由專人負(fù)責(zé)），開展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.檢查保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度，至少應(yīng)有：（1）核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度。（2

7、）診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證以及診療報告規(guī)范。（3）應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。（4）儀器管理、使用、維修制度。（5）醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度。3.檢查質(zhì)量與安全管理計劃和指標(biāo)。4.有質(zhì)量與安全培訓(xùn)，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)后上崗。5.抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。6.檢查定期開展質(zhì)量與安全管理檢查記錄，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行解讀與評價，對存在問題與缺陷及時整改。7.根據(jù)有關(guān)要求對有關(guān)制度、規(guī)范進(jìn)行修訂，并組織再培訓(xùn)。8.檢查有無主管部門對科室質(zhì)量與安全管理監(jiān)督指導(dǎo)，對存在問題與缺陷提出整改措施。9.科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查內(nèi)容：質(zhì)量控制組成人員名單；抽6人（體外、體內(nèi)和護(hù)理各2人）的專業(yè)資質(zhì)；抽查