人為差錯(cuò)與飛行安全

1、人為差錯(cuò)與飛行安全 一、人為因素與人為因素學(xué)一般在英文文獻(xiàn)中，人為因素都以復(fù)數(shù)形式（Human Factors）出現(xiàn)，在研究人為因素時(shí)，重要的一點(diǎn)就是要認(rèn)識(shí)人為因素的個(gè)體以及群體形式。1） 個(gè)體人為因素個(gè)體人為因素也可以稱(chēng)之為人為要素。2） 群體人為因素用數(shù)學(xué)及物理學(xué)的說(shuō)法，可以把群體人為因素看成是一種人為因素。它包含了操作、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、組織管理及監(jiān)督等各個(gè)方面。簡(jiǎn)而言之，人為因素學(xué)是一種綜合的技術(shù)體系，它謀求把與人類(lèi)有關(guān)的眾多領(lǐng)域內(nèi)的知識(shí)見(jiàn)解靈活地應(yīng)用于實(shí)踐，來(lái)提高裝備的安全性和效率。人為因素學(xué)所跨越的領(lǐng)域不亞于工程學(xué)。一個(gè)工程師不可能了解工程學(xué)的全部領(lǐng)域。同樣地，一個(gè)人不可能也沒(méi)必要精通人為

2、因素的各個(gè)領(lǐng)域。二、 人為因素學(xué)的基本原理人為因素學(xué)有許多重要的內(nèi)容，這里列舉其中與工程熱力學(xué)中的第一定律和第二定律相通的論點(diǎn)，即：“不能要求人為差錯(cuò)為零，只能通過(guò)防止差錯(cuò)和制定容錯(cuò)措施來(lái)控制差錯(cuò)。”這樣的說(shuō)法可能會(huì)引起各種議論，例如：“既然那是理所當(dāng)然的事，那還研究它干什么？”“把差錯(cuò)視為不得已的事情并予以寬容是不對(duì)的”等等?？墒?，熱力學(xué)第一、第二定律明確指出“不能制造出永動(dòng)機(jī)”。與此相似，從人類(lèi)大腦處理信息的結(jié)構(gòu)來(lái)看，人不能100%地避免失誤。認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)是十分重要的。工程學(xué)打消了制造永動(dòng)機(jī)的念頭，轉(zhuǎn)達(dá)而以不斷地改進(jìn)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)提高熱效率。同樣道理，人類(lèi)也要去掉要求“沒(méi)有差錯(cuò)的人”的幻想，轉(zhuǎn)而

3、通過(guò)積累從人為因素中得來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，去實(shí)現(xiàn)更好地控制差錯(cuò)，最大限度地將事故發(fā)生率降低到接近于零。經(jīng)常說(shuō)，航空事故中70%是人為因素引起的，詳細(xì)研究一下以往的資料就會(huì)明白70%這一數(shù)字是和飛行員的錯(cuò)誤相聯(lián)系的。再看看剩下的30%，有設(shè)備故障，設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、制造錯(cuò)誤、管制錯(cuò)誤等等，這些都和人為因素息息相關(guān)，追究下去的話(huà)，在某種意義上也可以說(shuō)：“事故100%地與人為因素有關(guān)?！比?理論運(yùn)用于實(shí)踐的嘗試人為因素是一種涉及領(lǐng)域和知識(shí)都很廣的方法體系，人們已經(jīng)提出了許多有用的概念和方法。但是，需要盡力把重要的概念轉(zhuǎn)換成方法，并且運(yùn)用到實(shí)踐中去檢驗(yàn)。例如：有“事故鏈”這么一個(gè)概念。這就是說(shuō)：“大事故極少是因?yàn)橐粋€(gè)

4、原因引起的，總是由于許多事件像鏈條似地連結(jié)在一起而發(fā)生的，所以，要防止事故只要切斷這個(gè)鏈條上的某一個(gè)環(huán)節(jié)就可以了?！睆陌迅拍钷D(zhuǎn)換為方法的觀點(diǎn)來(lái)看，可以考慮“分析事故鏈”的問(wèn)題。即對(duì)作為對(duì)象的事故進(jìn)行分析，具體地寫(xiě)出存在著怎樣的事故鏈，要防止事故再度發(fā)生，應(yīng)防止哪個(gè)環(huán)節(jié)和該環(huán)節(jié)的形成，要付出什么代價(jià)和多少時(shí)間才是合適的。另外，用人為因素學(xué)的基本原理闡述的“防止差錯(cuò)”就是指設(shè)置差錯(cuò)阻力，使其難以發(fā)生。同樣的道理，“寬容差錯(cuò)”就是對(duì)待差錯(cuò)要有寬容性的措施，以達(dá)到即使出現(xiàn)了錯(cuò)誤也不致于形成事故的目的。從每個(gè)裝置的設(shè)計(jì)方面來(lái)看，為了提高其防止差錯(cuò)和寬容差錯(cuò)的能力已經(jīng)采取了許多具體措施（如各種警告信息和冗

5、余度設(shè)計(jì)待譯者注）。四、 管理中的人為因素學(xué)在上文提到的7個(gè)關(guān)鍵方式中，我們提到了隱性差錯(cuò)這個(gè)概念。近年來(lái)，管理中的人為因素學(xué)得到了廣泛的重視。同時(shí)“隱性差錯(cuò)”這一概念也曾被用于對(duì)斯利馬尹爾艾蘭島核電站事故和航天飛機(jī)事故的這種大規(guī)模裝置的事故調(diào)查中，所作出的分析結(jié)果受到了肯定和贊賞。差錯(cuò)可以分為顯性差錯(cuò)和隱性差錯(cuò)二類(lèi)。顯性差錯(cuò)，是指從其結(jié)果立刻就可得出發(fā)生了差錯(cuò)的結(jié)論。第一線(xiàn)操作人員的差錯(cuò)屬于這一類(lèi)。所謂隱性差錯(cuò)，是指因其結(jié)果不會(huì)立刻顯示出不良影響，因而不知道已出現(xiàn)了差錯(cuò)的情況。與系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和管理工作有關(guān)的差錯(cuò)就屬于這一類(lèi)。設(shè)計(jì)者和組織管理者的判斷錯(cuò)誤，很少能馬上在當(dāng)場(chǎng)顯現(xiàn)出來(lái)，它在包括組織在

6、內(nèi)的整個(gè)系統(tǒng)中作為潛在差錯(cuò)存在著。某一時(shí)刻，當(dāng)其突然與其它因素相結(jié)合，才能明顯地表現(xiàn)出來(lái)，引起重大事故。這種情況是常有的。換言之，所謂隱性差錯(cuò)就是組織和管理的差錯(cuò)，只要是人在進(jìn)行管理，這種差錯(cuò)就難以避免。隱性差錯(cuò)和顯性差錯(cuò)的關(guān)系中可引伸出防止差錯(cuò)的方法論，即繪出了差錯(cuò)4個(gè)反饋環(huán)節(jié)。第一個(gè)環(huán)節(jié)過(guò)去一直在使用的發(fā)生了重大事故和事故征候時(shí)，采取防止再發(fā)生對(duì)策的環(huán)節(jié)。不僅能夠防止已發(fā)生的大事故再次發(fā)生，而且能夠在大事故發(fā)生之前制定防患于未然的辦法。例如，可以從連事故征候都算不上的不安全行為中思考防止的辦法（第二個(gè)環(huán)節(jié)），還可以從不安全行為的征兆（第三個(gè)環(huán)節(jié)）和中間管理不恰當(dāng)（第四個(gè)環(huán)節(jié)）中探討防止發(fā)生

7、事故的辦法，而且也還可以通過(guò)審議標(biāo)準(zhǔn)方針的決定等（例如有關(guān)安全的方針和組織方式），做到防患于未然。這樣的想法，已經(jīng)逐步在調(diào)查航空事故原因等工作中得到了反映。例如，1993年2月在洛杉磯機(jī)場(chǎng)發(fā)生的撞機(jī)事故中，管制員忘記了在跑道上待命的西方航空公司的飛機(jī)，而給予了合眾國(guó)航空公司（US航空）的飛機(jī)在該跑道上著陸的許可，以致造成了兩機(jī)相撞的事故，出現(xiàn)了重大傷亡。美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)在這起事故的調(diào)查報(bào)告中作出了下述結(jié)論：“事故的可能原因是洛杉磯機(jī)場(chǎng)管制當(dāng)局的管理工作沒(méi)有采用與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的相同的信息處理辦法；FAA中央管制當(dāng)局沒(méi)有對(duì)機(jī)場(chǎng)管理當(dāng)局的管理工作進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督指導(dǎo)。由于這些原因，洛杉磯機(jī)場(chǎng)管制塔臺(tái)2號(hào)航站區(qū)域的管制，未能實(shí)施對(duì)交通情況的正確保障，終于發(fā)出了不適當(dāng)?shù)某龈墼S可，