年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性評估及治療方式的選擇

1、老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性評估及治療方式的選擇重慶醫(yī)學(xué)2008年5月第37卷第1O期?專家述評?老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性評估及治療方式的選擇蔣電明,楊友剛(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科400016)中圖分類號:R683.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:16718348(2008)10102102蔣電明隨著醫(yī)療及生活水平的提高,人類壽命不斷延長.老年人由于運(yùn)動機(jī)能退化,反應(yīng)遲鈍,容易受傷,同時(shí)老年人群普遍存在的骨質(zhì)疏松癥使得外傷后髖部骨折發(fā)生率大大增高.據(jù)統(tǒng)計(jì),美國現(xiàn)在每年有250000人發(fā)生髖部骨折,到2050年,估計(jì)將達(dá)到現(xiàn)在的2倍_】.我國每年發(fā)生髖部骨折的患者約有100萬,其中95為老年患者.老年人

2、由于生理上的變化,常合并呼吸系統(tǒng),心腦血管系統(tǒng),內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)等疾病,發(fā)生骨折后,其治療風(fēng)險(xiǎn)性和難度加大.過去常采用23個(gè)月患肢牽引或穿矯形鞋的方法進(jìn)行治療,護(hù)理工作繁重,給患者和家屬帶來不便,增加社會負(fù)擔(dān).并且由于長時(shí)間臥床,肺部感染,褥瘡,泌尿系統(tǒng)感染及誘發(fā)或加重心腦血管系統(tǒng)疾患等并發(fā)癥的發(fā)生率較高,嚴(yán)重威脅患者的生命.國外文獻(xiàn)報(bào)道髖部骨折保守治療死亡率為34.0,而手術(shù)治療死亡率為17.5.隨著內(nèi)固定物與治療方法的不斷改進(jìn)和現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展,目前手術(shù)治療髖部骨折已成為骨科界的共識.但老年人對手術(shù)耐受性較差,術(shù)中,術(shù)后容易發(fā)生心臟驟停,血栓形成,多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥.Iawrence

3、等l2報(bào)道,髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為19,其中心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥最多,分別為8和4.由此可見,對于老年髖部骨折的手術(shù)治療,預(yù)防和控制并發(fā)癥是影響療效的關(guān)鍵因素,必須加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理.對老年髖部骨折的圍手術(shù)期處理,作者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面著手:(1)積極的術(shù)前準(zhǔn)備,治療耐受性的評估并調(diào)整各臟器的功能,補(bǔ)充血容量,糾正水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,爭取盡快手術(shù);(2)選擇合適的麻醉及手術(shù)方式;(3)術(shù)后指導(dǎo)并主動早期功能鍛煉;(4)嚴(yán)密觀察病情的變化;(5)加強(qiáng)護(hù)理措施,防止并發(fā)癥的發(fā)生.1正確評估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和時(shí)機(jī)1.1術(shù)前可能存在的并發(fā)癥評估術(shù)前可能存在的并發(fā)癥包括:心腦血管系統(tǒng)(如

4、:高血壓,心率失常,冠心病,血管硬化,腦供血不足,腦栓塞,腦梗死等);呼吸系統(tǒng)(如:慢支炎,POCD,肺氣腫等);內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)(如:糖尿病,水電解質(zhì)和酸堿平衡1O21紊亂等);由于攝入量不足,可能存在低血容量和低蛋白血癥等;老年人活動能力低下,可能發(fā)生下肢靜脈血栓形成和骨質(zhì)疏松等等.故,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格,全面的檢查,并對傷前的生活狀況,生活自理能力進(jìn)行詳細(xì)的詢問,以便對患者健康狀況,手術(shù)耐受能力作出全面,正確的評估.對于臟器功能減退,營養(yǎng)狀況偏差或有慢性疾病的患者,應(yīng)及時(shí)請相關(guān)科室進(jìn)行會診,制定出確實(shí)有效的治療計(jì)劃,從而使患者的并發(fā)癥控制到對手術(shù)影響最小的程度.1.2手術(shù)耐受能力評估老年人的生

5、理功能下降,合并全身其他系統(tǒng)的疾病,對手術(shù)的耐受能力肯定會降低.因此,對手術(shù)耐受能力的評估是很重要的.但是,目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的手術(shù)耐受能力的綜合評估標(biāo)準(zhǔn).作者認(rèn)為量化標(biāo)準(zhǔn)已成為手術(shù)耐受性綜合評價(jià)的簡便,易行,有效的方法,但如何使標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確,更細(xì)致,更科學(xué),則有待進(jìn)一步探索及臨床實(shí)踐的檢驗(yàn).年齡不是絕對禁忌證.作者對有全身伴發(fā)疾病患者手術(shù)適應(yīng)證的選擇標(biāo)準(zhǔn)是:心絞痛,心肌梗死和腦血管意外患者病情平穩(wěn)在3個(gè)月以上;糖尿病和高血壓病經(jīng)藥物治療1周后病情基本穩(wěn)定,糖尿病患者術(shù)前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L,以6.57.5mmol/L為佳,最高不超過11.1mmol/L,高血壓病患者血壓控制在2

6、0.0/12.OkPa以下;全身無嚴(yán)重感染病灶;紅蛋白不低于70g/L;血漿清蛋白不低于30g/L;無電解質(zhì)紊亂.而將心功能3級以上,嚴(yán)重心衰;新發(fā)心肌梗死3個(gè)月以內(nèi);本已長期臥床,生活無法自理者;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不能進(jìn)行內(nèi)固定者;重要臟器功能衰竭(心,肺,肝,腎)無法緩解者視為禁忌證.1.3老年髖部骨折手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)性評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括:麻醉耐受能力;手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷的耐受能力;骨質(zhì)疏松者對內(nèi)固定的耐受能力,即選擇什么內(nèi)固定方式;復(fù)位與術(shù)后內(nèi)固定的維持;脂肪栓塞;深靜脈血栓形成及可能發(fā)生的肺栓塞,等等.1.4手術(shù)時(shí)機(jī)對嚴(yán)重?fù)p傷,必須按創(chuàng)傷急救程序搶救_9;對能耐受手術(shù)的老年髖部骨折后究競何時(shí)手術(shù)對患

7、者最有利,目前國內(nèi)學(xué)者存在兩種觀點(diǎn),其一為越早越好,甚至有急診手術(shù)的;其二為不應(yīng)倉促手術(shù),在創(chuàng)傷反應(yīng)期和嚴(yán)重的并發(fā)癥未改善前暫緩手術(shù),以減少并發(fā)癥和死亡率,提高手術(shù)的成功率.根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn),手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該是在充分術(shù)前準(zhǔn)備的前提下,越快越好,以免臥床引起并發(fā)癥而喪失手術(shù)的最佳時(shí)機(jī).Zuckerman等(1995)通過前瞻性研究高齡髖部骨折延遲手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的關(guān)系,指出,高齡髖部骨折患者入院后如延遲手術(shù)超過3d,其骨折后1年內(nèi)的死亡危險(xiǎn)性將成倍作者介紹:蔣電明(1957),男.教授,博士生導(dǎo)師.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科主任,重慶市首批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選;中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會委員,中華

8、醫(yī)學(xué)會手外科分學(xué)常務(wù)委員,中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會常委,中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)會常委,中華老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會委員,重慶市骨科專業(yè)委員會副主任委員,重慶醫(yī)學(xué)等16家國家級,省級醫(yī)學(xué)雜志常務(wù)編委及編委.獲省廳級科技成果一等獎(jiǎng)2項(xiàng),三等獎(jiǎng)1項(xiàng),完成市科委攻關(guān)課題2項(xiàng),已完成國家”863”課題1項(xiàng).參與編寫f臨床專著14部.發(fā)表學(xué)術(shù)論文34篇.目前主要科研方向?yàn)?周圍神經(jīng)損傷,骨科生物材料,脊柱外科.電話:02389011212Email:jdm571026vip.163.tom1O22增加,且這種危險(xiǎn)性并不因術(shù)前嚴(yán)重并發(fā)癥的控制而有所減少.Rogers等(1995)的研究也表明,高齡髖部骨折早期固定可降

9、低并發(fā)癥和死亡率,對高齡髖部骨折應(yīng)象對待年輕人多發(fā)性長管骨骨折一樣給予急診處理,多數(shù)全身情況穩(wěn)定的高齡髖部骨折,最好在24h內(nèi)給予手術(shù)固定.Cassletto等提出髖部骨折患者當(dāng)天行合適的手術(shù)治療,1年生存率明顯高于非當(dāng)天手術(shù)的患者,這種優(yōu)勢在8o歲以上患者中尤為顯著.Gdalevich等認(rèn)為骨折48h內(nèi)手術(shù)對提高術(shù)后1年生存率有關(guān)聯(lián).對無嚴(yán)重心肺功能障礙但具2項(xiàng)以內(nèi)并發(fā)癥的高齡患者,以傷后4872h內(nèi)手術(shù)較好,而對具3項(xiàng)以上較嚴(yán)重并發(fā)癥的患者則宜推遲手術(shù),以便有充分時(shí)間提高手術(shù)耐受性,但術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間一般不宜超過1周.手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量避免在傷后1O2od時(shí)進(jìn)行,此時(shí)是肺動脈栓塞的多發(fā)階段.因?yàn)楣?/p>

10、折后髖部的腫脹,因疼痛而不敢活動患肢,都會對靜脈回流造成一定的影響,再加上骨折后老年患者血液處于高凝狀態(tài),患肢靜脈血栓的發(fā)生率高迭8O以上.如在傷后1O2od時(shí)進(jìn)行手術(shù),會導(dǎo)致靜脈血栓的脫落,引起肺動脈栓塞.2麻醉方法選擇根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估,結(jié)合患者病情特點(diǎn)選擇麻醉方法.首先應(yīng)選用對患者呼吸,循環(huán)系統(tǒng)影響小,作用短暫,可控性強(qiáng)的麻醉方法.氣管插管全麻具有能夠有效的保證血氧濃度,維持血壓平穩(wěn),便于搶救等優(yōu)點(diǎn),因此如ASA評分患者能耐受全麻,選擇全麻下手術(shù).但對合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者,插管刺激可使氣管分泌物增多,麻醉后呼吸抑制,排痰不暢等因素易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥,不宜選

11、用氣管插管全麻,而采用局麻或硬膜外麻醉.對于骨折穩(wěn)定,擬采用加壓螺紋釘內(nèi)固定或外支架固定者,局部麻醉也是一種較佳的選擇.腰麻對心血管的影響較大,且麻醉深度.不易控制,一般很少采用.3手術(shù)方式的選擇手術(shù)應(yīng)本著最小的創(chuàng)傷,最短的手術(shù)時(shí)間,對機(jī)體干擾最小,固定簡單可靠,能讓患者早期下床活動為原則,根據(jù)骨折的部位,分型和患者ASA評分綜合考慮,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案.梁雨田.認(rèn)為,對9O歲以上患者的髖部骨折,治療的主要目的不在于骨折如何復(fù)位固定,而在于患者如何能早期下床,因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分患者在骨折內(nèi)固定后需要一定時(shí)間的臥床,可能未等到骨折愈合就被并發(fā)癥奪去了生命.作者的體會是:(1)手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生

12、熟練操作,快速完成.對合并內(nèi)科疾病,身體狀況較差的老年患者,不強(qiáng)求解剖復(fù)位,甚至可以犧牲一些骨折復(fù)位的對位對線,例如對粉碎性骨折,復(fù)位困難的骨折,以及一些原本對功能要求不高的肢體等,關(guān)鍵是盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間,減少麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷對患者的影響,如:多枚骨片釘固定,外支架固定等.(2)對于ASA分級I,級患者,股骨頸骨折,75歲以上老年人一般采用人工關(guān)節(jié)置換,至于是做全髖或半髖置換,主要根據(jù)患者的年齡和傷前活動量大小來決定.對這類老人來說,人工關(guān)節(jié)的使用強(qiáng)度和使用時(shí)間都大大減少,所以對于磨損的要求可以適當(dāng)減低.對于身體條件較差以及活動量較小的患者,可做半髖置換,否則應(yīng)行全髖置換(因前者對髖臼的磨損

13、較大).無論是全髖或半髖置換,股骨側(cè)假體最好選用骨水泥型假體,根據(jù)患者的健康狀況選擇手術(shù)入路及切12類型_8.(3)股骨粗隆骨折,以往多以動力髖螺釘(dynamichipscrew,DHS)或股骨近側(cè)髓內(nèi)釘(proximalfemora1nail,PFN)固定治療,最近作者對不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折,應(yīng)用“股骨距重建”技術(shù),行人工股骨頭置換,術(shù)后可早期下地活動,重慶醫(yī)學(xué)2008年5月第37卷第1o期并發(fā)癥發(fā)生率低,治療效果較好,該方法相較DHS或PFN創(chuàng)傷小,失血少,手術(shù)時(shí)間短;如患者能夠耐受手術(shù),也可行解剖鋼板或爪形鋼板固定.(4)對于一般情況差,內(nèi)科疾患多,ASA分級級及以上的患者,宜采用局麻

14、下復(fù)位外固定支架固定.4術(shù)后并發(fā)癥的防治由于老年人生理儲備能力降低,對創(chuàng)傷,手術(shù),感染的應(yīng)激反應(yīng)能力下降,免疫抑制和防御功能又減弱,故術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)高.近期并發(fā)癥包括有:心,腦,肝,腎等器官功能損害,肺部感染,褥瘡,下肢靜脈血栓形成,關(guān)節(jié)脫位,髖內(nèi)翻畸形,內(nèi)固定物松動,傷12感染及并發(fā)癥惡化等.作者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)證明,須從以下幾方面處理解決:(1)對心肺功能較差的高危患者,術(shù)后應(yīng)送ICU監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察循環(huán),呼吸功能,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入普通病房.(2)術(shù)前術(shù)后使用足量的,有效的抗生素,預(yù)防各種感染的發(fā)生.(3)褥瘡的預(yù)防:老年人皮膚感覺及彈性均下降,長期臥床極易發(fā)生褥瘡,因此要經(jīng)常檢查患

15、者皮膚情況,制定翻身計(jì)劃,做好皮膚護(hù)理.(4)深靜脈血栓的預(yù)防:術(shù)后抬高患肢并輔助下肢肌肉的按摩或循序減壓彈力襪(sraduatedelasticcompression,GEC)和患肢間斷氣囊壓迫(in-termittentpneumaticcompression,IPC)等機(jī)械方法以促進(jìn)靜脈回流,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)小腿肌肉主動收縮和踝關(guān)節(jié)的主動和被動活動,術(shù)后早期漸進(jìn)CPM(持續(xù)被動活動器,一種下肢功能康復(fù)器)治療.另外,低分子肝素,低分子右旋糖酐,小劑量阿司匹林等都能很好地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成.(5)墜積性肺炎的預(yù)防:由于老年人身體虛弱,咳痰無力及創(chuàng)面疼痛,長期臥床等原因,容易導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)

16、生,墜積性肺炎是老年髖部骨折后最常見的一種并發(fā)癥,由其導(dǎo)致的死亡占死亡總數(shù)的5O左右.術(shù)后平臥6h后可適當(dāng)抬高床頭,鼓勵(lì)患者有效地咳嗽,咳痰.鼓勵(lì)患者術(shù)后及早活動,經(jīng)常變換體位和拍背,深呼吸,常規(guī)霧化吸入.(6)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防:由于長期臥床,擔(dān)心排尿問題而減少飲水量,容易導(dǎo)致泌尿系結(jié)石,感染的發(fā)生,為此患者要經(jīng)常更換體住,解除患者思想負(fù)擔(dān),鼓勵(lì)患者多飲水,并保持會陰部清潔.(7)脫住的預(yù)防:脫位是髖部手術(shù)常見的并發(fā)癥之一,特別是關(guān)節(jié)置換術(shù)患者最易發(fā)生,原因多與術(shù)后挪動不正確,早期功能練習(xí)不恰當(dāng)及患者自身?xiàng)l件等有關(guān).術(shù)后應(yīng)保持患肢外展中立住,兩大腿之間可放置軟枕以防患肢外旋,內(nèi)收,下床時(shí)應(yīng)

17、避免強(qiáng)力內(nèi)收和屈髖,若脫位應(yīng)及時(shí)復(fù)位.(8)精神紊亂的預(yù)防:中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變在高齡患者髖部骨折術(shù)后發(fā)生率較高,為5.4.Galanakis等報(bào)告術(shù)后急性精神紊亂發(fā)生率可迭4o.5.精神障礙多發(fā)生在術(shù)后25d,可能與高齡,術(shù)前已經(jīng)存在的認(rèn)知功能障礙,抑郁癥,低教育水平和術(shù)前電解質(zhì)紊亂有關(guān).一旦出現(xiàn)精神異常表現(xiàn)應(yīng)盡早排除腦血栓形成等疾病,及時(shí)處理.作者不主張老年患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵止痛,以免干擾病情觀察.對不合作的患者應(yīng)保護(hù)性約束,免雙手抓摸和尿便污染創(chuàng)1:2.5康復(fù)指導(dǎo)手術(shù)的最終目的是希望能恢復(fù)到傷前的健康水平,而康復(fù)訓(xùn)練是讓患者邁向健康的有效手段.術(shù)后早期指導(dǎo)等長肌肉練習(xí)及足,踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動

18、,以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,防止肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松.并漸進(jìn)膝,髖關(guān)節(jié)活動.當(dāng)患者能保護(hù)性站立和扶拐行走時(shí),就會意識到康復(fù)的希望,增強(qiáng)自信心,積極配合治療,有效預(yù)防并發(fā)癥.當(dāng)然,有條件者最好轉(zhuǎn)康復(fù)理療科治療.總之,并發(fā)癥防治應(yīng)以預(yù)防為主,早期發(fā)現(xiàn),早期有效治療,并重視基礎(chǔ)支持療法.對髖部骨折的老年人術(shù)前并存病做有效處理和防止術(shù)后并發(fā)癥,往往比手術(shù)(下轉(zhuǎn)第1025頁)重慶醫(yī)學(xué)2008年5月第37卷第1O期和細(xì)胞毒作用l7.I型膠原具有維持軟骨細(xì)胞成活,刺激軟骨細(xì)胞增殖肥大,分泌細(xì)胞外軟骨基質(zhì)的作用Es.Sasano等研究了I型膠原在大鼠軟骨組織分布情況,發(fā)現(xiàn)I型膠原蛋白僅表達(dá)于關(guān)節(jié)軟骨的透明軟骨基質(zhì)中,具有

19、組織學(xué)特異性.MRP一14由骨髓細(xì)胞分泌合成,可被維生素D3和激素等誘導(dǎo)表達(dá),對骨髓細(xì)胞的增殖和分化具有重要作用_1.肌動蛋白是細(xì)胞膜的主要結(jié)構(gòu)性成分,在軟骨細(xì)胞分化增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成過程中均具有調(diào)節(jié)作用_1.Kappa1是一種免疫球蛋白,關(guān)節(jié)軟骨損傷后,組織對創(chuàng)傷產(chǎn)生的炎癥性應(yīng)答及修復(fù)反應(yīng),都和免疫因素關(guān)系密切,推測Kappa1可能參與關(guān)節(jié)軟骨損傷后的炎癥反應(yīng)階段和創(chuàng)傷修復(fù)階段,但具體作用仍需研究.由以上分析可以判斷,已鑒定的差異表達(dá)基因,均與關(guān)節(jié)軟骨損傷后的修復(fù)過程相關(guān),但究竟是什么基因在修復(fù)過程中起決定性作用,尚需對這些已報(bào)道基因和克隆的7條未報(bào)道基因做更深一步的研究.利用SSH技術(shù),

20、作者成功克隆出幼年新西蘭白兔膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)組織差異表達(dá)基因片斷,鑒定并分析了一部分差異表達(dá)基因的功能,并確定7個(gè)未報(bào)道基因片斷.這些工作為研究關(guān)節(jié)軟骨損傷后的修復(fù)機(jī)制,尋找關(guān)節(jié)軟骨再生修復(fù)的關(guān)鍵因子,及進(jìn)一步克隆基因全長序列并研究基因功能奠定了基礎(chǔ),提供了研究平臺.目前作者正應(yīng)用RACE法擴(kuò)增未報(bào)道基因的全長序列.參考文獻(xiàn):1E231WeiX,MessnerK.Maturation-dependentdurabilityofspontaneouscartilagerepairinrabbitkneejointJ.JBiomedMaterRas.1999,46(4):539.Diatchen

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