人工全髖關節(jié)置換術后早期脫位原因探討及防治

1、    作者：吳義龍，梁國偉，楊景芳，陶衛(wèi)明，江正康，陳飛強【摘要】  目的 探討人工全髖關節(jié)置換(THR)術后髖關節(jié)早期脫位的原因和防治措施。方法 對本院1996年3月2005年12月THR術后髖關節(jié)早期脫位作回顧性研究。X線評價術后髖關節(jié)脫位情況。結果 本組病人63例，術后310 d內有3例發(fā)生人工全髖關節(jié)脫位，發(fā)生率為4.8。術后髖關節(jié)活動幅度過大、大粗隆骨折致假體柄松動、髖臼假體位置不良各1例。第1例在麻醉下手法復位，第2例需手術復位固定骨折和假體，第3例需重置髖臼假體位置。結論 術后髖關節(jié)活動幅度過大、大粗隆骨折致假體柄松動

2、、髖臼假體位置不良是THR術后發(fā)生髖關節(jié)早期脫位的常見原因。所以，正確處理有利于預防THR術后髖關節(jié)脫位的并發(fā)癥。 【關鍵詞】  吳義龍，梁國偉，楊景芳，陶衛(wèi)明，江正康，陳飛強人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)后髖關節(jié)脫位是一種嚴重而常見的術后并發(fā)癥，其發(fā)病僅次于假體松動，嚴重影響了患者的生理和心理健康1。Masonis等2報道THA后髖關節(jié)脫位發(fā)生率為3.23，脫位一旦發(fā)生，必須早期處理，如處理不善，常會引起嚴重的下肢功能障礙，導致關節(jié)手術失敗。對本院1998年3月至2005年12月THR術后髖關節(jié)早期脫位作回顧性研究。以探討THA

3、術后脫位的影響因素，從而提出防治人工髖關節(jié)脫位的有效方法。1  資料與方法1.1  一般資料  本院自1998年3月至2005年12月共做了63例人工全髖關節(jié)置換術，男38例，女25例，年齡2089 歲，平均年齡67 歲。術前診斷分別為股骨頸囊內骨折34例，髖臼骨折后骨性關節(jié)炎患者12例，強直性脊柱炎致髖關節(jié)強直4例，類風濕性關節(jié)炎6例，髖臼發(fā)育不良患者1例，其他6例。1.2  手術方法  手術進路采用有Hardinger前外側進路20例，采用Harris后外側進路43例。假體部分主要為Zimm

4、er、Stryker和京航人工髖關節(jié)。用骨水泥51例，非骨水泥12例。Hardinger前外側進路的病人常規(guī)經(jīng)全麻或硬膜外麻醉后置于仰臥位或側臥位，以股骨大粗隆為中點作縱形切口，切開闊筋膜張肌后以股骨大粗隆前1/3作水平切開臀中肌，并緊貼骨面向內側推開暴露髖前方關節(jié)囊，將切除關節(jié)囊后即可充分暴露髖關節(jié)，術中緊密修補臀中肌和闊筋膜張肌。Harris后外側進路的病人經(jīng)同樣麻醉后，取側臥90°位，消毒鋪巾后同樣以股骨大粗隆為中點作縱形切口，切開闊筋膜張肌后，屈髖內旋髖關節(jié)縫合結扎和切斷外旋肌群，暴露髖關節(jié)后方關節(jié)囊，將關節(jié)囊切除后即暴露髖關節(jié)，術畢縫合外旋肌群和闊筋膜張肌。術后一般情況下僅

5、以兩下肢間墊以枕頭將術側肢體置外展位。將髖關節(jié)松解較多的極少數(shù)病人作患肢皮膚牽引2周。2  結    果63例患者中出現(xiàn)3例早期人工全髖關節(jié)脫位，均作X線拍片確診，發(fā)生率為4.8。3例的一般情況及脫位的主要原因、處理方法總結見附表。附表  3例脫位病例的情況略分析其脫位原因，分別為術后活動過度，肌肉松弛，髖臼位置不良和大粗隆骨折。其中第1例X線拍片假體位置良好的病人即在全麻下作充分手法牽引和復位成功后返回病房作下肢外展位皮牽引3周。第2例股骨大粗隆骨折致假體松動即作切開復位和鋼絲內固定，第3例髖臼前傾角度過小者則重置髖臼前傾角15&#

6、176;。全部病人經(jīng)隨訪339個月，平均24個月，未見后期有脫位復發(fā)，并經(jīng)Harris評分術后為87分，術后也未見Thomas癥陽性和Trenderlenburg癥等異常情況。3  討    論3.1  術后早期脫位的發(fā)生率  THR術后髖關節(jié)脫位是全髖置換術后早期常見的并發(fā)癥之一，術后45周內發(fā)生的髖關節(jié)脫位為早期脫位。隨著全髖手術的大量開展，這項并發(fā)癥越來越引起人們的重視。術后早期脫位的診斷并不困難，一般多在某些誘因下，特別在不明確的姿勢下病人突感活動性疼痛，主動、被動活動均受限制，體檢可發(fā)現(xiàn)患肢有異常固定性內

7、外旋畸形和肢體短縮，經(jīng)X線檢查可明確診斷。早期脫位多在術后45周內，有人提出7590的后脫位為后方入路。本組3例脫位病人中有2例為后方進路。晚期脫位則多在23年后，并且易復發(fā)，多伴有骨折，再脫位發(fā)生率高達27左右，多需手術治療。Etienne3曾在其6200例病人中有1例發(fā)生脫位，即0.5的發(fā)生率。Khan RJ4在6774例的資料中有142例，其發(fā)生率為2.2。呂厚山統(tǒng)計了北京地區(qū)早期145例手術中發(fā)生9例，其發(fā)生率為6.3。查閱19731987年的文獻中，共涉及35894例中有1149例，表明脫位發(fā)生率為3.2。在本組57例中，共有3例發(fā)生脫位，其發(fā)生率為5.2。3.2 

8、0;術后早期脫位的原因  分析THR脫位的原因有一定難度，因為涉及的因素較多，不僅是手術者的操作技巧、入路選擇，還涉及到初始病變引起的早期脫位的危險因素。有不少文獻作了THR術后早期脫位的原因分析。Mallory5醫(yī)院的資料表明翻修術后早期脫位有較高的潛在危險性，他們發(fā)生率高達4.8，較第一次手術的病人高出1倍多。其原因是軟組織條件差，髖臼假體無法固定在理想位置上，股骨假體位置不能隨之協(xié)調，廣泛軟組織松解后臀中肌為主的外側肌群肌力下降，另外，翻修病人不能很好糾正患肢長度也應考慮。有些病人的全身情況或髖關節(jié)解剖條件太差，肌肉神經(jīng)性病變，如中風后遺癥，腦脊膜膨出，髖發(fā)育不良，髖

9、關節(jié)解剖異常均給手術操作及手術后護理帶來難度。本資料中也不乏這類病人，但術后均給予嚴格的短期皮膚牽引，術后早期并未發(fā)生脫位現(xiàn)象。手術操作和術后早期脫位有密切關系。一般認為假體位置不當，髖臼周圍骨贅或骨水泥造成股骨和髖臼沿撞擊，大粗隆截骨后不連接，骨折移位，股骨頸有效長度不夠，內收肌過度緊張，防脫位髖臼內襯安置不當，內襯脫落都是技術上的錯誤，本組病例中1例經(jīng)再次手術明確為髖臼假體位置安裝不良，并經(jīng)手術糾正后不再有脫位復發(fā)。另外1例的早期股骨大粗隆骨折也是假體脫位的直接原因。在手術入路上目前存在爭論。資料表明Smithpetersen入路前脫位發(fā)生率3.1。Hardinger前方進路前脫位2.3，

10、后方進路后脫位高達5.86。后方進路早期脫位發(fā)生率較高的理由是術后早期病人很難避免屈髖、屈膝的體位，即使搬運病人和病人床上靠起均處于這個姿勢，而這個位置恰是后方進路損傷后方組織的薄弱點。本組病人中除1例為前方進路，其余均為后方進路。我們的經(jīng)驗是如果是股骨頸囊內骨折，手術操作簡單，盡可能選擇前方入路，而手術具有一定難度則用后方進路，但術后應酌情做下肢皮牽引。3.3  積極預防術后脫位  術后早期發(fā)生脫位需積極預防，從而盡可能避免或減少此類并發(fā)癥。術前必須仔細分析可能發(fā)生的潛在危險因素，術畢應嚴查假體在髖關節(jié)動態(tài)下的位置，必要時作術中X線拍片以確認假體的準確

11、位置，軟組織松解不宜過度，如發(fā)現(xiàn)關節(jié)松弛，可適當選用頸干角小而頸長的假體。前路手術仍有前脫位可能，術畢應嚴密修補臀中肌，對于手術有缺陷或條件較差的病人術后必須嚴格作皮牽引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活動。本組3例病人術后恢復良好，但病人急于下床活動，甚至使用抽水馬桶導致過度活動而脫位。本組資料中由于重視預防，近年脫位發(fā)生率在逐步減少。3.4  早期脫位的處理  一旦發(fā)生早期脫位應盡早決定復位，如X線表明假體位置合理的病人應爭取麻醉下手法復位，其成功率為6383，復位后必須經(jīng)X線證實并用皮膚牽引或“丁”字鞋固定36周。除假體位置不良外，脫位超過數(shù)小時，組

12、織腫脹，肌張力較高，手術復位多次均失敗，或復位后易復發(fā)的病例均應作手術治療。如X線位置好，可先作小切口，用手指探查并協(xié)助牽引復位。如X線證實假體位置不良，則盡早用原切口作切開復位，再次手術中必須尋找脫位原因，如不明確脫位原因，未作正確處理，以后脫位很容易復發(fā)，臀中肌張力低下是容易忽略的問題，術中用手探查臀中肌張力，如果低下可加強縫合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移和假體加長等方法?？傊琓HR術后脫位雖是術后早期的常見并發(fā)癥，但術前尋找脫位的潛在因素，在手術中盡量避免和處理好這些因素是能夠降低其脫位發(fā)生率的。一旦發(fā)生脫位應盡早處理，只有分析清楚和解決脫位原因后才能避免術后再次脫位。【參考文獻】&#

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