瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉有效減輕腹腔鏡術中應激反應

1、瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉有效減輕腹腔鏡術中應激反應                                     作者：劉月江，邱曉東，陸新健，景亮  摘要目的:評價以丙泊酚、瑞芬太尼為主的全憑靜脈麻醉對腹腔鏡手術病

2、人應激反應的影響。方法:將60例ASA級需行腹腔鏡手術者隨機分成兩組（丙泊酚、瑞芬太尼誘導并維持的P/R組和丙泊酚、芬太尼誘導異氟醚吸入維持的I/F組），每組30例。記錄兩組麻醉前、插管后即刻、氣腹后即刻、氣腹后30min及術畢的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、聽覺誘發(fā)電位（AAI）及末梢血糖（Glu），檢測病人麻醉前、氣腹后即刻、氣腹后30min血漿皮質(zhì)醇（Co）和去甲腎上腺素（NE）濃度。結(jié)果:兩組病人各時間點的AAI值無顯著性差異。插管后即刻和氣腹后即刻P/R組MAP、HR顯著低于I/F組（P<001）。P/R組血漿Co和NE濃度，氣腹后即刻和氣腹后30min顯著低于I/F組(

3、P<005)。P/R組Glu氣腹后30min、術畢 顯著低于I/F組（P<001）。結(jié)論:以丙泊酚和瑞芬太尼為主的全憑靜脈麻醉，較以異氟醚和芬太尼為主的傳統(tǒng)平衡麻醉用于腹腔鏡手術，能夠更有效地抑制氣管插管和二氧化碳氣腹所致的應激反應。關鍵詞瑞芬太尼；腹腔鏡；全憑靜脈麻醉；應激腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，手術時間較短，術后恢復快，近年有在門診廣泛開展的趨勢。由于二氧化碳氣腹的實施，病人心血管反應和應激反應均較大，術中麻醉應保持血流動力學穩(wěn)定并減輕應激反應。瑞芬太尼是一種超短效、血漿非特異性酯酶代謝的新型阿片類藥物，國內(nèi)外諸多文獻報道其用于全麻，有心血管反應小、清醒恢復快的優(yōu)勢，但對于術中病人的

4、應激反應情況鮮有報道。本研究通過對兩種麻醉方法（瑞芬太尼、丙泊酚為主的全憑靜脈麻醉和芬太尼、異氟醚為主的傳統(tǒng)平衡麻醉）的比較來評價瑞芬太尼、丙泊酚對腹腔鏡手術病人應激反應的影響。1  對象與方法11  對象 ASA級的膽道科或婦科病人60名，年齡1872歲，男32名，女28名，均無高血壓、糖尿病及其它內(nèi)分泌代謝性疾病，分別行腹腔鏡膽囊切除術（LC）或腹腔鏡卵巢巧克力囊腫摘除術。12  麻醉方法與分組 阿托品05mg、苯巴比妥鈉01g手術前30min肌肉注射。60名病人隨機分成丙泊酚/瑞芬太尼組（P/R組）和異氟醚/芬太尼組（I/F組）兩組，每組30名。誘導：咪唑安

5、定004mgkg-1，丙泊酚1mgkg-1靜脈注射，瑞芬太尼1gkg-1靜脈泵入05g(kgmin)-1×2min,P/R組或芬太尼3gkg-1（I/F組），病人入睡后予阿曲庫銨06mgkg-1靜脈注射，90 s后行氣管插管。維持：P/R組丙泊酚5mg(kgh)-1, 瑞芬太尼0105g(kgmin)-1（根據(jù)血壓、心率調(diào)整）持續(xù)靜脈泵入；I/F組異氟醚吸入，呼出氣異氟醚濃度維持在（1117） vol%，兩組均以002%阿曲庫銨緩慢靜滴維持肌肉松弛。術中若收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg（1mmHg=0133kPa），則靜脈注射鹽酸烏拉地爾125mg次-

6、1，可重復多次注射。氣管插管后接麻醉機，間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT）8mlkg-1，頻率（f）12次min-1，吸入氧濃度（FiO2）100%，呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）維持在3238mmHg。所有病人只輸乳酸鈉林格液，手術結(jié)束前20min停用阿曲庫銨，術畢停用丙泊酚、瑞芬太尼及異氟醚，同時靜脈注射新斯的明40gkg-1、阿托品05mg拮抗殘余肌松。P/R組靜脈注射曲馬多3mgkg-1、氟哌利多125mg用于減輕術后疼痛。本研究中所用芬太尼和瑞芬太尼均為湖北宜昌人福制藥公司生產(chǎn)。13  觀察指標麻醉中監(jiān)測所有病人的無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、E

7、TCO2、聽覺誘發(fā)電位（丹麥Danmeter A/S公司Aline監(jiān)測儀），及I/F組呼出氣異氟醚濃度。測量并記錄麻醉前、插管后即刻、氣腹后即刻、氣腹后30min、術畢的平均動脈壓（MAP）、HR、末梢血糖（Glu）及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）。分別于麻醉前、氣腹后即刻、氣腹后30min抽取外周靜脈血用高效液相色譜法檢測血漿皮質(zhì)醇（Co）和去甲腎上腺素（NE）濃度。14  統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)均以x±s表示，應用統(tǒng)計分析軟件Sigmastat進行統(tǒng)計學處理，組間比較用t檢驗，P<005有顯著性差異。2  結(jié)果21  兩組病人一般情況及術中降壓藥用量比較

8、病人的年齡、性別組成、手術方式（膽/婦）、體質(zhì)量、ASA分級、手術時間、補液量兩組差異無顯著性，烏拉地爾用量I/F組顯著多于P/R組，見表1。表1  兩組病人一般情況及術中降壓藥用量比較（略）22  兩組病人AAI、MBP、HR、Glu變化病人各時間點的AAI值兩組差異無顯著性。MAP、HR麻醉前兩組間差異無顯著性，插管后即刻及氣腹后即刻P/R組均明顯低于I/F組（P<001），氣腹后30min及術畢兩組差異均無顯著性（均P>005）。麻醉前、插管后即刻和氣腹后即刻，兩組Glu無顯著性差異（均P>005），氣腹后30min和術畢 P/R組Glu顯著低于I/

9、F組（P<001）。見表2。表2  兩組病人各時間點的AAI、MBP、HR、Glu比較（略）與I/F組比較，1）P<0.05，2） P<0.0123  兩組病人血漿Co和NE質(zhì)量濃度變化氣腹后即刻與麻醉前相比，P/R組Co和NE質(zhì)量濃度顯著降低前者(Co)為（7.70±2.55)gml-1,(NE)為（178.27±49.53)pgml-1，后者分別為（11.75±3.25)gml-1和（233.93±61.75)gml-1,P<005；I/F組Co質(zhì)量濃度無顯著性變化分別為（12.00±3.45)、

10、（11.20±3.05)gml-1,P>005，而NE質(zhì)量濃度顯著增高分別為(309.34±60.22)、(237.68±55.91)pgml-1,P<005)。氣腹后30min與麻醉前相比P/R組Co和NE質(zhì)量濃度均無顯著性變化（P>0.05）前者為(Co)為（10.95±3.33)gml-1,(NE)為（204.90±86.77)pgml-1；I/F組兩者均顯著增高(P<005)前者(Co)為（14.10±370)gml-1,(NE)為（460.45±10230)gml-1分別為(12.00

11、77;3.45)、(11.20±3.05)gml-1。組間比較，麻醉前兩組P/R組Co和NE濃度均無顯著差異，氣腹后即刻和氣腹后30minP/R組兩種激素濃度均顯著低于I/F組(P<005)。                             表3  兩組Co和NE質(zhì)量濃度比較（略）1)

12、與麻醉前比較，P<0.05;  2)與I/F組比較，P<0.053  討論應激反應是機體受到強烈刺激時出現(xiàn)的以交感神經(jīng)興奮和垂體腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應，由此可以引起機體各種功能和代謝變化1。強烈的應激反應對機體會造成不利影響，使機體分解激素增多，合成激素減少，導致心跳加快，血壓增高，血糖增高。應激反應是決定病人術后轉(zhuǎn)歸的重要因素。CO2氣腹通過腹壓增高和高碳酸血癥可引起較明顯的應激反應2。它通過激活下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度升高，進一步引起血液動力學和代謝的改變。血皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平是反映機體應激

13、反應強度的主要指標3。瑞芬太尼是一種新型超短效的受體激動劑，藥理作用與其它阿片類藥物相似。瑞芬太尼起效迅速，與其它阿片類藥相比最大的特點是進入體內(nèi)后可被血漿和組織非特異性酯酶迅速水解，即使大劑量、長時間輸注，也能被迅速清除，極少蓄積4。和其它阿片類藥一樣，瑞芬太尼可引起呼吸、循環(huán)抑制，但由于其半衰期短，故停藥或減量后抑制很快消失5?；谝陨咸攸c，瑞芬太尼非常適合術中維持用藥。大量阿片類藥的應用可以明顯減輕傷害性刺激引起的應激反應。因為丙泊酚和阿片類藥在催眠和抗傷害性刺激方面有協(xié)同作用6。Romic等7對28例LC研究后認為，用丙泊酚、瑞芬太尼誘導和維持麻醉，血流動力學平穩(wěn)，動脈血氧飽和度（Sa

14、O2）、ETCO2完美，恢復快且完全，是腹腔鏡膽囊切除術麻醉的好方法。本研究中兩組在相似的麻醉深度（各時間點AAI值兩組間差異無顯著性）下，病人對于氣管插管及氣腹刺激的心血管應激反應是不同的（P/R組明顯小于I/F組）。這一點與國外的研究8一致。在手術中后期I/F組經(jīng)過加用擴血管藥（烏拉地爾）等處理，心血管反應漸趨平穩(wěn)，且與P/R組無顯著差異。I/F組烏拉地爾需要量顯著高于P/R組。本研究中，病人的血漿Co和NE水平氣腹后即刻及30min與麻醉前比較，在P/R組明顯下降或有下降趨勢，而在I/F組則有升高的趨勢或顯著升高，顯示了P/R組對手術應激反應引起的血漿內(nèi)分泌激素水平增高有很好的抑制作用。

15、這與國外研究9相吻合。而I/F組對腹腔鏡手術的應激反應抑制不足。另一反映應激的指標Glu在插管后和氣腹后兩組并無顯著差異，而手術中后期（氣腹后30min和術畢）I/F組顯著高于P/R組，可能與體內(nèi)糖代謝需要一定的時間才能反映血糖變化有關。Weale等10認為，1g(kgmin)-1的瑞芬太尼可以抑制小兒心臟手術時的血糖和Co的升高。我們發(fā)現(xiàn)P/R組老年人（年齡>65歲）誘導時低血壓（收縮壓<80mmHg）及心動過緩（HR<55次/分）發(fā)生率較高，應用時宜謹慎。適當減量或預防性應用阿托品靜脈注射均可減少低血壓和心動過緩的發(fā)生1112。綜上所述，對于腹腔鏡手術以丙泊酚和瑞芬太尼為

16、主的全憑靜脈麻醉較以異氟醚和芬太尼為主的傳統(tǒng)平衡麻醉能夠更有效地抑制氣管插管和CO2氣腹所致的應激反應。參考文獻1劉俊杰，趙俊 現(xiàn)代麻醉學M.  2版 北京人民衛(wèi)生出版社， 2000: 1142AOKI T, TANII M, TAKAHASHI K, et al Cardiovascular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surgJ.  Anesth Analg, 1994, 78: 83MEMON M A, HASSABALLA H, MEMON M I Laparoscopic

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