SARS患者胸部影像動(dòng)態(tài)改變特征

1、SARS患者胸部影像動(dòng)態(tài)改變特征【摘要】 目的 觀察分析嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）病程中胸部影像動(dòng)態(tài)改變特征。方法 收集北京胸科醫(yī)院2003年3月27日5月27日確診的資料較完整的SARS患者病例86例?；仡櫺苑治鲞@些影像資料，觀察其在病程不同時(shí)期的影像動(dòng)態(tài)改變特征。結(jié)果 86例臨床確診病例胸部X線出現(xiàn)異常的時(shí)間多在發(fā)病的47天（73.3%），初期最常見的胸部X線異常表現(xiàn)為斑片狀模糊影，單側(cè)53例（61.6%），雙側(cè)33例(38.4%)。病程極期的時(shí)間多在814天（744%），病變的主要特點(diǎn)是進(jìn)展速度較快的單發(fā)或多發(fā)大片狀模糊影（81.4%），部分患者病變呈游走性改變。病變大多分布于中、下

2、肺野為73例（84.9%）。多數(shù)病變吸收的時(shí)間為1521天（48.8%）。CT對(duì)病變的觀察更為敏感。結(jié)論 SARS患者胸部X線表現(xiàn)在疾病的不同階段有一定的特點(diǎn)，影像的動(dòng)態(tài)改變對(duì)指導(dǎo)治療起著至關(guān)重要的作用。 【關(guān)鍵詞】 SARS；X線；肺 Chest image feature and mobile changes of 86 SARS cases XI Jia-ning，ZHANG Xue-xiao.Aerospace Center Hospital，Beijing 100039，China【Abstract】 Objective To observe the chest image feat

3、ures and mobile changes of SARS cases.Methods To observe the chest image features in the different time of the disease stages of 86 clinical diagnosed SARS cases hospitalized during 27，March to 27，May 2003. Results In most cases (73.3%)，the chest X-ray changes appeared in the 4th7th day. At the earl

4、y stage，most patients X-ray showed mottling shadow in one side (61.6%) or both sides (38.4%) of the lung. The most severe stage of the disease in most cases (74.4%) occurred on the 8th14th day. The X-ray appearance in this stage showed progressing uni- or bilateral patchy shadows in most cases (81.4

5、%) and in some cases the changes was migrating. The X-ray changes were usually seen in the middle or lower lung field in 73 cases (84.9%). In majority cases (51.39%)，the X-ray changes disappeared in the 15th21st day. CT had been proved to be more sensitive in finding the changes.Conclusion The X-ray

6、 changes of SARS cases are different in different stage. Notification of the changing X-ray appearances of the patients is very important in guiding the treatment of the disease. 【Key words】 SARS； X-ray；lung 傳染性非典型性肺炎從2002年底在我國(guó)廣東開始出現(xiàn)，以后幾個(gè)月逐漸蔓延，發(fā)展到世界范圍內(nèi)的流行，特別是2003年45月北京成為其爆發(fā)流行的重災(zāi)區(qū)。2003年3月WHO將其命名為嚴(yán)重急性

7、呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）1。隨后的研究證明它是由一種變異的新型冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染病。由于SARS是一種新發(fā)的疾病，我們對(duì)其在很多方面認(rèn)識(shí)不清，缺乏經(jīng)驗(yàn)，為更好的認(rèn)識(shí)SARS，對(duì)SARS有較系統(tǒng)的序貫的了解，筆者對(duì)在北京胸科醫(yī)院救援期間臨床確診的86例SARS患者的胸部X線系列影像資料進(jìn)行回顧性分析，觀察分析SARS病程中胸部影像動(dòng)態(tài)改變特征。 1 對(duì)象與方法 1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2003年4月14 日公布的SARS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2。 1.2 研究對(duì)象 北京胸科醫(yī)院2003年3月27日5月27日期間確診為SARS并

8、住院治療的、資料較完整的病例86例，男36例，女50例；年齡1171歲，平均33.5歲。 1.3 研究方法 分別收集86例SARS患者在初期、極期及緩解期過程中的系列X線胸片。多數(shù)患者每23天進(jìn)行胸部X線檢查1次，部分重癥患者每天行胸部X線檢查1次，恢復(fù)期每35天行胸部X線檢查1次。少數(shù)患者在病程的初期、極期行胸部CT掃描，部分患者在恢復(fù)期也行胸部CT掃描?；仡櫺苑治鲞@些影像資料與臨床資料對(duì)比，觀察其在病程不同時(shí)期的影像改變特征及與治療的關(guān)系。 2 結(jié)果 86例臨床確診病例胸部X線異常出現(xiàn)的時(shí)間，13天為11例（12.8%），47天為63例（73.3%），1周以后為12例（14.0%）。初期最

9、常見的胸部X線異常表現(xiàn)為斑片狀模糊影，單側(cè)53例（61.6%），雙側(cè)33例(38.4%)。另有5例疑似病例，胸片正常，4例CT檢查排除，1例發(fā)病第9天經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)病變確診。胸部X線異常出現(xiàn)極期表現(xiàn)的時(shí)間：47天為13例（15.1%），814天為63例（73.3%），2周后為10例（11.6%）。病變的主要特點(diǎn)是以雙側(cè)或單側(cè)的單發(fā)或多發(fā)大片狀模糊影（81.4%），極期時(shí)變化快，病變迅速增大48h超過50%，從單一斑片影變?yōu)榇笃?、多片的肺?shí)質(zhì)浸潤(rùn)影，從單側(cè)發(fā)展為雙側(cè)，部分患者病變呈游走性改變。病變大多分布于中下肺野，為73例（84.9%）。極期持續(xù)時(shí)間一般為47天。有8例(93%)患者胸片出現(xiàn)

10、反復(fù)，形成所謂的第2峰。9例(105%)在病程中胸片提示有胸膜滲出，28例（32.6%）有不同程度的心影改變。1例患者于病程的極期行胸部CT檢查，見兩肺廣泛的大片狀毛玻璃樣模糊影，同時(shí)可見許多散在的小片狀模糊影，另外還見雙側(cè)胸腔少量積液，這些在當(dāng)天的胸部X線平片均未顯示。有10例(11.6%)患者無(wú)明顯極期表現(xiàn)。病變明顯吸收出現(xiàn)的時(shí)間：814天為19例（22.1%），1521天為42例（48.8%），2228天為17例（19.8%），4周以上8例（9.3%）。部分病例病變明顯吸收后仍殘留少量病變，特別是有間質(zhì)改變者，吸收較慢。其中23例恢復(fù)期行胸部CT掃描，15例有異常表現(xiàn)，而這些病例同期胸部

11、X線檢查僅有4例有異常。圖1 女，23歲，高熱7天，多次X線胸片檢查未發(fā)現(xiàn)異常；發(fā)病第8天胸片(a)，第9天胸部CT檢查(b、c)，在右肺內(nèi)基底段及左下葉背段見斑片滲出影 圖2 女，24歲，發(fā)病第5天X線胸片可見左中外帶斑片滲出影(a)。發(fā)病第7天病變?cè)龃?，密度增高，形成團(tuán)塊狀實(shí)變影(b)。發(fā)病第9天到達(dá)極期，兩肺中下野毛玻璃影(c)。發(fā)病第12天病變部分吸收(d)。發(fā)病第15天胸片病變?cè)俅渭又?，形成?峰，心影增大，雙側(cè)肋膈角消失(e)。發(fā)病第30天胸片正常，CT 片仍可見散在間質(zhì)改變(f) 圖3 女，24歲，發(fā)病第10天到達(dá)極期時(shí)X線胸片表現(xiàn)(a)，當(dāng)日CT片見兩肺廣泛的大片狀毛玻璃樣模糊

12、影，同時(shí)可見許多散在的小片狀模糊影，另外還見雙側(cè)胸腔少量積液(b、c) 3 討論 SARS是一種由新型冠狀病毒引起的急性呼吸道傳染病，起病急，傳染性強(qiáng)，病情進(jìn)展迅速。目前對(duì)于SARS的發(fā)病機(jī)制知之甚少，缺乏臨床特異而敏感的診斷方法。在衛(wèi)生部推薦的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，X線胸片異常是臨床診斷的必要條件之一。因此，胸部X線檢查在SARS的診斷、治療觀察、預(yù)后判斷方面是必不可少的。認(rèn)識(shí)SARS病程中胸片異常改變及動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)尤為重要。 本文86例SARS患者顯示X線胸片異常出現(xiàn)的時(shí)間多在發(fā)病的47天（73.3%），初期最常見的表現(xiàn)為斑片狀模糊影，單側(cè)多（61.6%）。而有學(xué)者研究表明早期行胸部CT掃描，

13、可使異常影像所見明顯提前。因?yàn)镾ARS的初期病灶為孤立或散在分布的體積較小且密度極淡的滲出性病灶，胸片不易顯示，再有一些病灶位于正位胸片的盲區(qū)。本組1例患者為我院護(hù)士，高熱7天，多次X線胸片檢查未發(fā)現(xiàn)異常；第9天胸部CT檢查，在右肺內(nèi)基底段及左下葉背段見斑片滲出影，均為平片的盲區(qū)（圖1）。由于胸部CT檢查敏感度遠(yuǎn)高于平片檢查，對(duì)疾病的早期診斷起著重要的作用，因此早期高度疑似的病例，如有條件均應(yīng)進(jìn)行胸部CT掃描。 通過觀察86例SARS患者從初期到極期這個(gè)階段的胸片的動(dòng)態(tài)改變顯示：初期、極期均以滲出病變?yōu)橹鳌Ｊw解剖的研究已經(jīng)證實(shí)，SARS患者的肺泡上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均為SARS病毒的靶細(xì)胞，肺

14、泡毛細(xì)血管屏障存在破壞，導(dǎo)致通透性增加，肺泡內(nèi)大量滲出水腫液而細(xì)胞成分很少。隨著病程的進(jìn)展，滲出的增多或吸收，導(dǎo)致胸片動(dòng)態(tài)改變的易變性。早期病灶范圍小，密度較低，以后病變?cè)龃?，密度可以增高。多?shù)患者在814天到達(dá)病程極期，極期時(shí)變化快，病變迅速增大48h超過50%，從單一斑片影變?yōu)榇笃?、多片的肺?shí)質(zhì)浸潤(rùn)影，從單側(cè)發(fā)展為雙側(cè)，部分患者病變呈游走性改變。本文所見病變大多分布于中下肺野，占84.9%（73/86）。大多數(shù)患者可形成兩肺中下野彌漫的毛玻璃樣滲出影，危重患者常表現(xiàn)為ARDS（圖2）。極期持續(xù)時(shí)間一般為47天。如患者抵抗力強(qiáng)，治療及時(shí)有效，極期過后23天病變開始明顯吸收進(jìn)入病程緩解期。本

15、組病例中9例(10.5%)在病程中X線胸片提示有胸膜滲出（圖2、圖3），與香港學(xué)者138例SARS病人報(bào)告3有差異。本組1例患者于病程的極期行胸部CT檢查，見兩肺廣泛的大片狀毛玻璃樣模糊影，同時(shí)可見許多散在的小片狀模糊影，另外還見雙側(cè)胸腔少量積液，這些在當(dāng)天的X線胸片中均未顯示（圖3），如果所有病例均行胸部CT檢查，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的雙側(cè)病變及胸膜滲出。 在本組病例中28例（32.6%）隨著病程的進(jìn)展，均有不同程度的心影改變（圖2），此征象提示SARS的病毒可能同時(shí)也侵及心臟，造成心肌損害。 臨床治療對(duì)預(yù)后的影響中，尤以糖皮質(zhì)激素的使用備受關(guān)注。然而臨床對(duì)激素使用的時(shí)機(jī)、劑量、持續(xù)使用時(shí)間等有很

16、多爭(zhēng)議4，5。本文激素的使用方法為對(duì)輕型組選擇性使用，26例中7例未用激素，19例小劑量使用激素（500mg/d）17例。激素治療可降低毛細(xì)血管的通透性、減少滲出，并抑制炎癥反應(yīng)，基于SARS患者尸檢的病理改變，其對(duì)SARS的治療確實(shí)是有益的，但激素的使用時(shí)機(jī)、用量等有待進(jìn)一步觀察研究。從我院的病例看，重型組中小劑量使用激素者與大劑量沖擊療法者比較，病程中胸片的動(dòng)態(tài)改變差異無(wú)顯著性，恢復(fù)期肺內(nèi)間質(zhì)性改變的程度也無(wú)明顯不同。 SARS患者在恢復(fù)期還要注意有無(wú)二重感染的問題，我院病例中有4例(4.7%)患者在恢復(fù)期（病程30天）以后，X線胸片再次出現(xiàn)異常改變，且逐漸加重，但患者的臨床缺氧癥狀并不明

17、顯，后臨床證實(shí)為二重感染。由于SARS對(duì)人體的免疫損害較大，加之治療中大量糖皮質(zhì)激素的使用，機(jī)體的反應(yīng)能力很低，因此要特別注意有無(wú)繼發(fā)二重感染，患者臨床感染癥狀常不明顯，而X線胸片已有明顯改變。絕大部分極期的病例使用了糖皮質(zhì)激素，激素使用劑量不盡相同，危重患者均給予大劑量沖擊治療。使用激素治療體溫改變最為明顯，胸片動(dòng)態(tài)改變差異并不顯著。另外，本組有8例患者（9.3%）在病變已吸收后的27天中，癥狀加重，X線胸片異常改變?cè)俅渭又?，有學(xué)者稱之為第2峰，這也是SARS胸部影像改變的另一特征（圖2）。這種變化機(jī)制目前尚不清楚6。 本組病變吸收時(shí)間為1521天（51.39%）。此時(shí)為病程的緩解期，此后病

18、程逐漸向恢復(fù)期演變。大多數(shù)患者胸部X線檢查已無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，部分患者殘留陰影吸收較慢，特別是行胸部CT掃描，發(fā)現(xiàn)肺部間質(zhì)性改變者甚多。本組病例中有23例在恢復(fù)期同時(shí)行CT掃描，無(wú)極期表現(xiàn)的4例中，于發(fā)病的第47周復(fù)查X線胸片均無(wú)異常，CT掃描有2例仍可見局限性細(xì)網(wǎng)狀影。有極期表現(xiàn)的19例中，于發(fā)病第58周復(fù)查16例，其中仍有12例胸部CT片可見散在的、程度不同的間質(zhì)性改變，而同期胸片僅有4例表現(xiàn)異常。另有3例胸片無(wú)異常的患者于發(fā)病8周以后復(fù)查，有2例CT掃描正常，1例仍可見間質(zhì)性改變。這些結(jié)果表明，SARS患者恢復(fù)期肺內(nèi)間質(zhì)性改變普遍存在，不容忽視。本組中間質(zhì)性改變的比例甚高，可能由于大多數(shù)復(fù)查病例為在院住院時(shí)間較長(zhǎng)，病情較重所致。但從研究結(jié)果表明，恢復(fù)期患者行胸部CT檢查是必要的。 通過本組病例影像動(dòng)態(tài)觀察分析，提示SARS患者胸部X線表現(xiàn)在疾病的不同時(shí)期均有相應(yīng)的表現(xiàn)，也有其特征，正確認(rèn)識(shí)SARS胸部影像的動(dòng)態(tài)變化可以指導(dǎo)臨床治療。胸部X線檢查對(duì)SARS患者的早期診斷、病程觀察、療效判定及預(yù)后均起著非常重要的作用。胸部CT檢查無(wú)論在SARS的哪一時(shí)期均