急性左心衰的臨床表現(xiàn)及治療措施

1、精品文檔急性左心衰的臨床表現(xiàn)及治療措施（一）癥狀1 呼吸困難 呼吸困難是患者的一種主觀感覺，自己感覺“喘不過氣”、“呼吸費(fèi)力”、“氣短、氣憋”。輕度左心衰竭，患者在安靜狀態(tài)下可無明顯不適，體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，稱勞力性呼吸困難。待病情加重，即使在平臥狀態(tài)下患者亦感“氣短，氣憋”，坐位后減輕，稱端坐呼吸。其原因主要是平臥時(shí)下肢靜脈血液回流增多，進(jìn)一步加重肺淤血和肺水腫；而取坐位后，血液在重力作用下，部分轉(zhuǎn)移到腹腔和下肢，肺淤血減輕；且坐位后膈肌 下降，胸腔容量增加，肺活量增加，故呼吸困難減輕。左心衰竭患者，尤其是出現(xiàn)端坐呼吸后，常發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難?；颊呷胨笸蝗粴獗铩⑿貝灦?，頻頻咳嗽、

2、喘息，有時(shí)伴細(xì)支氣管痙攣而哮喘，稱為心源性哮喘。輕者10余分鐘后緩解，可繼續(xù)入睡。重者可咯粉紅色泡沫樣痰，甚至發(fā)展為急性肺水腫。 其發(fā)生機(jī)制可能包括：患者平臥后下半身靜脈血液回流增多，肺淤血、水腫加重；膈肌上升，肺活量 減少；睡眠時(shí)迷走神經(jīng)緊張性增加，支氣管口徑變小，通氣阻力增加，肺通氣量減少。睡眠 時(shí)神經(jīng)反射的敏感性降低，待肺淤血嚴(yán)重時(shí)才能刺激呼吸中樞，乃突然出現(xiàn)呼吸困難。急性肺水腫為左心衰竭的最嚴(yán)重表現(xiàn)，表現(xiàn)為突然端坐呼吸、劇烈氣喘、面色青灰、唇指紫紺、冷汗淋漓、煩躁不安、恐懼和瀕死感覺，可咯出或自鼻、口涌出大量粉紅色泡沫樣 血痰，甚至咯血。早期雙肺底可聞少量濕啰音，晚期雙肺對(duì)稱地滿布干、

3、濕啰音和哮鳴音； 心率加快，心臟雜音常被肺內(nèi)啰音掩蓋而不易聽出；血壓正?；蚱?。如病情嚴(yán)重、持續(xù)過久或搶救失利，則可因嚴(yán)重缺氧而昏迷，co急劇下降而休克，導(dǎo)致死亡。急性肺水腫多見于頻現(xiàn)勞力性呼吸困難和陣發(fā)性夜間呼吸困難者，且多有前述的某些誘發(fā)因素。肺淤血、肺水腫引起呼吸困難的可能機(jī)制為肺順應(yīng)性降低。肺順應(yīng)性與肺彈性回縮力密切相關(guān)。當(dāng)肺組織間隙滲入組織液和（或）血液后，肺泡表面活性物質(zhì)被大量破壞或消耗， 肺泡表面張力增加，肺彈性回縮力減弱，使肺不易擴(kuò)張。故吸氣時(shí)彈性阻力增加，產(chǎn)生限制 性通氣障礙。此外，小氣道內(nèi)液體增加，尤其當(dāng)合并支氣管痙攣時(shí)，管腔變窄而不規(guī)則，氣 道阻力明顯增加，亦存在阻塞性通

4、氣障礙和通氣/血流比例失調(diào)。在限制性通氣障礙時(shí)，肺-毛細(xì)血管旁感受器（J感受器）受刺激，沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳入，興奮呼吸中樞，反射性 地使呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，患者感到呼吸費(fèi)力。 肺毛細(xì)血管與肺泡間氣體交換障礙，致動(dòng)脈血氧含量降低，兼呼吸作功增加，乃加重缺氧和呼吸困難。2. 咳嗽、咯血 主要見于重度二尖瓣狹窄，二尖瓣狹窄引起二尖瓣口的機(jī)械性梗阻。正常二尖瓣口面積約46cm2,當(dāng)瓣口狹窄、面積小于1.5cm2時(shí)，左房擴(kuò)張超過代償極限， 致 心室舒張期左房血難以充分流入左室，左房淤血，壓力明顯升高，尤其伴有心動(dòng)過速、 心室舒張期縮短時(shí)。隨之肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓亦升高。當(dāng)支氣管內(nèi)膜微血管破裂時(shí)，常咯血絲痰；支

5、氣管靜脈與肺靜脈側(cè)支循環(huán)曲張破裂時(shí)，可噴射樣咯血；出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)可咯粉紅色泡沫漿液痰。3 其他 患者CO降低，骨骼肌缺血，故常感疲勞、乏力，休息后可緩解。嚴(yán)重二尖瓣 狹窄伴肺動(dòng)脈高壓者， ?，F(xiàn)嚴(yán)重乏力。部分患者聲音嘶啞， 系左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng) 所致（二）體征1.左室擴(kuò)大 除二尖瓣狹窄左房大而左室不大外，患者多左室不同程度擴(kuò)大，心尖搏 動(dòng)向左下方移位。2 心臟聽診 心率增快，第一心音減弱。心尖部可聞收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第 二心音亢進(jìn)。3. 心律失常 除原有心房顫動(dòng)者外， 尚可出現(xiàn)其他心律失常， 如室上性心動(dòng)過速、 室性精品文檔心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩伴交接區(qū)性逸搏和不同程度的房室傳

6、導(dǎo)阻滯等。4 舒張期奔馬律心尖部舒張期奔馬律常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一。一般認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)制系LVEDF和LAP升高，心房強(qiáng)烈收縮使心室快速充盈所致。5 交替脈 系左心衰竭的另一早期表現(xiàn)。脈搏規(guī)整，便強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。明顯者可用手 捫出，不明顯者測(cè)血壓時(shí)可聽出。6 肺部啰音和胸水濕啰音的分布部位隨體位而變化。左心衰竭患者喜取半坐位，故濕啰音多分布在兩肺底部。病情加重時(shí)濕啰音可波及全肺，并伴有干啰音或哮鳴音。部分患者可出現(xiàn)胸水。7紫紺 輕者勞累或平臥久后可現(xiàn)紫紺。紫紺隨病情加重而趨明顯。（三）治療急性肺水腫是內(nèi)科急癥，必須及時(shí)診斷，迅速搶救。一、鎮(zhèn)靜 皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁 50-10

7、0mg，使病人安靜，擴(kuò)張外周血 管，減少回心血量，減輕呼吸困難。對(duì)老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部 感染者禁用。二、吸氧 加壓高流量給氧每分鐘 6-8升，可流經(jīng)25 - 70%酒精后用鼻管吸入， 加壓可 減少肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂， 從而改善通氣，也可使用有 機(jī)硅消泡劑消除泡沫。三、減少靜脈回流患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，必要時(shí)，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個(gè)肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎 15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。四、 利尿 靜脈給予作用快而強(qiáng)的利尿劑如速尿20- 40mg或利尿酸鈉25- 40mg加入葡 萄

8、糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低 血鉀癥和低血容量。五、血管擴(kuò)張劑 靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力，但應(yīng)注意勿引起低血壓，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。六、強(qiáng)心藥 如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，如西地蘭、毒毛旋花子甙K等，對(duì)二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動(dòng)外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。七、氨茶堿 對(duì)伴有支氣管痙攣者可選用，氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣， 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。副作用：室性早搏和/或室 性心動(dòng)過速。故應(yīng)慎用。八、皮質(zhì)激素 氫化考的