慢性阻塞性肺疾病72586

1、姓 名：王子科性 別：女性年 齡： 60 歲婚 姻：已婚職 業(yè)：農(nóng)民住 址：西營鎮(zhèn)花亭村 7組住院病歷籍 貫：民 族：漢族入院日期：記錄日期：2015年12月 22日2015年12月 22日病史述者：患者本人可靠程度：可靠主訴:咳嗽咳痰 10年余，加重伴氣喘 1月。現(xiàn)病史 ：患者于入院前 10年因受涼感冒后出現(xiàn)了咳嗽咳痰，痰量多，為白色泡沫樣， 前往當?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予消炎止咳等治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但以后患者每于冬春季 節(jié)或感冒后癥狀就會再次發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)月，癥狀時輕時重，也曾間斷的在我院住院治 療，于入院前 1月，患者因感冒后癥狀再次加重，隨于今日來我院，我科以慢性阻塞性肺 疾病收住入

2、院。既往史 ：否認高血壓、冠心病史，有肺結(jié)核病史5年，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史 ：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史， 無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動等不健康生活習慣。無冶 游史，無性病史。婚育史 ：適齡結(jié)婚，育有 1子 1女，家庭和睦，配偶體檢，子女體健。家族史 ：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓 家族史。體格檢查體溫37.6 C 脈搏86次/分呼吸25次/分 血壓130/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入 病房

3、，查體合作。皮膚黏膜無出血點、無皮下結(jié)節(jié)及腫塊。全身及局部淺表淋巴結(jié)未及75腫大。頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無 異常凸出及凹陷。眼球運動正常，無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜瓷白無黃染，角膜 透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在， 耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻 中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛。口唇無紫紺，牙齦 無出血無溢膿，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。雙側(cè)對稱， 無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜

4、脈怒。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及 結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、 皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒。雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙增寬。胸廓擴度對稱，語顫 對稱， 無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診過清音， 雙肺呼吸音粗， 可聞及濕羅音及喘鳴音。 語音傳導(dǎo)對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖 搏動。心尖搏動無彌散。無抬舉樣心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包摩擦音，心率 次/分，律齊，心音有力， A2=P2 ,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。雙側(cè) 橈動脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏 75 次/ 分。無交替脈，無水

5、沖脈，無脈搏短絀， 無奇脈。毛細血管搏動征陰性。未聞及大血管槍擊音。腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲，無疤痕，無胃腸型及蠕動波，無疝。腹軟無緊，無異常包塊，無壓痛、反跳痛。 劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphy' s征陰性。腎未及。全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音，肛門、外生殖器： （未查）脊柱外形正常無側(cè)凸，各向活動度正常，無壓痛，無直接、 間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活動度正常，肌力正常對稱，肌力正常，雙側(cè)無下肢靜 脈曲及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指 /趾。腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌

6、及橈骨膜反射存在。雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski 征及 Kernig 征陰性，雙側(cè)Babinski 征、Hofmann 征、Gorden征及 Oppenheim征陰性。輔助檢查：（1）X光片示：慢性支氣管炎。(2) 心電圖示：正常圍。入院診斷 ：慢性阻塞性肺疾病主管醫(yī)師 ：首次病程記錄2015-12-22 ，9： 0010 年余，患者 王子科，男性， 60 歲，已婚，西營鎮(zhèn)花亭村七組人，主因“咳嗽咳痰加重伴氣喘 1 月?！庇?2015-12-22 ， 9： 00 入院。病例特點 ：1、老年男性，咳嗽咳痰 10 年余，加重伴氣喘 1 月。2、病史：患者于入院前 10年因受涼感冒

7、后出現(xiàn)了咳嗽咳痰，痰量多，為白色泡沫樣， 前往當?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予消炎止咳等治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但以后患者每于冬春季 節(jié)或感冒后癥狀就會再次發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)月，癥狀時輕時重，也曾間斷的在我院住院治 療，于入院前 1月，患者因感冒后癥狀再次加重，隨于今日來我院，我科以慢支合并肺部 感染收住入院。3、查體：體溫：36.5 C,脈搏：75次/分，血壓：120/70mmHg神志清，全身淺表淋 巴結(jié)均未觸及。神志清，精神不振，喘息貌?？诖阶辖C，咽部充血。桶狀胸。雙肺呼吸音 粗，可聞及濕性羅音。心率 76 次/分，律齊，心音低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟， 無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腸鳴音可。4、輔

8、助檢查：（1） X光片示：慢性支氣管炎。（2） 心電圖示：正常圍初步診斷 ： 1 、慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù) ：1 、咳喘、咳痰 10 余年，加重伴胸悶 3 天。2、精神不振，喘息貌?？诖阶辖C。桶狀胸。雙肺呼吸音低，可聞及干濕性羅音。心 音低，無雜音。雙下肢中度水腫。3、輔助檢查：（1）X光片示：慢性支氣管炎。(2)心電圖示：正常圍鑒別診斷 ：1、支氣管擴： 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、 咳痰特點， 常反復(fù)咯血。 合并感染時有多量膿性痰。 查體常有肺部固定濕性羅音。部分胸部 X 片示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨 CT 可見支 氣管擴改變。2、支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩

9、肺滿布 哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。支氣管舒試驗陽性。3、肺結(jié)核： 可有午后低熱、 乏力、 盜汗等結(jié)核中毒癥狀， 痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌， 胸部 X 線可發(fā)現(xiàn)病灶。診療計劃 ：1、入院后完善相關(guān)化驗及檢查。2、給予哌拉西林鈉、氨堿注射液、注射用鹽酸氨溴索，抗炎、平喘、化痰對癥治療。3、向家屬交代病情，以便溝通治療。4、中藥輔助治療。王金山副主任醫(yī)師查房記錄2015 年 12 月 23 日今日查房王金山副主任醫(yī)師仔細詢問病史并詳細查體后指出：患者有慢性咳嗽咳痰 病史 10 余年，冬春季節(jié)發(fā)作，支持對慢性支氣管炎的診斷，當前患者咳嗽咳痰癥狀明顯， 治療應(yīng)該主要以抗炎，止咳為主，輔

10、以中藥等治療，以上指示均遵囑執(zhí)行。醫(yī)師：2015 年 12 月 24 日今日查房患者精神差，自訴仍有咳嗽咳痰癥狀，食欲差，二便正常，查體，雙肺呼 吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。2015 年 12 月 25 日今日查房患者精神差，自訴咳嗽咳痰癥狀較前有所減輕，食欲差，二便正常，查體，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。醫(yī)師：2015 年 12 月 29 日今日查房患者精神差，自訴咳嗽咳痰癥狀較前有所減輕，食欲差，二便正常，查體， 雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。醫(yī)師：2016 年 1月 1 日今日查房患者精神差，自

11、訴咳嗽咳痰癥狀較前有所減輕，食欲差，二便正常，查體， 雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。醫(yī)師：2016 年 1月 3 日今日查房患者精神可，自訴咳嗽咳痰癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，食欲可，二便正常，查體， 雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，患者要求今日出院。出院記錄科別：科:王子科入院時間：2015-12-22性別：男出院時間：2016-1-3年齡：60歲住院天數(shù)：13入院情況:咳嗽咳痰10年余，加重伴氣喘1月。入院診斷:慢性阻塞性肺疾病診療經(jīng)過:抗炎，止咳，平喘。出院情況：患者自訴咳嗽咳痰癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。出院診斷 ：慢性阻塞性肺疾病出院醫(yī)囑 ： 1、預(yù)防感冒，繼

12、服藥物鞏固。2、不適隨診。醫(yī)師簽名區(qū)西營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量評審表患者：住院科別：病案號：性別：年齡：歲主管醫(yī)生：入院日期：出院日期：評審日期：主要診斷：院評定人：評審項目（檢查項目）檢評扣分標準科評扣分院評扣分一、病案首頁項目填寫齊全一項沒填扣0.2分，錯誤扣0.4分二、住院病歷書寫：規(guī)化情況。欠規(guī)病歷扣3-5分1. 一般項目填寫齊全，無錯誤。遺漏一項扣0.2分，錯誤扣0.4分2.主訴簡要、確切，與現(xiàn)病史相符記述不當，不確切扣2-3分3.現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、月期史與生育史等記述完整、確切記述缺一項扣3分，描述不當?shù)囊惶幙?2 分4.體格檢查項目齊全、完整，層次明確；有重要的簽別性

13、陰性體征記錄。遺漏或錯誤一項扣 2分，一般描述不當或項 目錯混扣1分，重要容描述缺欠一處扣 3 分5.實驗室及特殊項目檢查：及時、合理，申 請、填寫清楚完整；回報單粘貼及時整齊。申請不及時或欠合理扣2分，填寫不完整或粘貼不及時，不整齊扣 1分6.診斷（或修正診斷）依據(jù)充分。不充分扣5分，不寫依據(jù)扣8分7.診療（含護理文件）措施恰當、完整；用 藥或手術(shù)選擇、搶救等合理錯誤或遺漏一項扣 3分，發(fā)生不良后果扣5分，造成嚴重差錯扣 8分8.按時完成病歷書寫（含岀院小結(jié)）超過24小時完成扣1分，超過48小時扣2 分，超過72小時扣5分。三、病程記錄、主任或上級醫(yī)師查房記錄、 階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)診、會診、危 重搶救、術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后、轉(zhuǎn)歸情況、 岀院記錄登及時、完整；簽全名，日期和 時間。發(fā)現(xiàn)缺一項扣2分（或少一