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文檔簡介

1、實驗動物使用許可證申 請 書申請單位(蓋章)： 法定代表人(簽字)： 申請日期： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 受理單位： 受理日期： 填 報 說 明1.本申請書中“設(shè)施類別”是指中華人民共和國實驗動物標準 實驗動物 環(huán)境及設(shè)施所規(guī)定的“設(shè)施分類及技術(shù)要求”(如：開放系統(tǒng)、屏障系統(tǒng)、隔離系統(tǒng)等)。2.同一單位不在同一地點的動物實驗設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。3.新建設(shè)施需在試運行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。4.本申請書及如下附件一并提交，方可作為完整申請材料予以受理：(1)所用實驗動物來自有許可證單位的證明，既動物來源單位的“實驗動物生產(chǎn)許可證”復(fù)印件及實驗動物質(zhì)量合格證；(2)省級實驗動物質(zhì)量檢測機構(gòu)出具

2、的環(huán)境及設(shè)施檢測報告；(3)其它相關(guān)證明材料。5.鋼筆或計算機填寫，字跡工整清楚。6.空格不夠填寫時，可另附加頁。7.本申請書同樣適用于增加適用范圍。1. 單位基本情況單位名稱： 單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 法定代表人： 動物設(shè)施負責人： 設(shè)施地點： 2. 申請項目2.1 一般動物實驗設(shè)施設(shè)施類別主要動物實驗科目及所用動物品種設(shè)施面積(m2)2.2特殊動物實驗設(shè)施設(shè)施類別主要動物實驗科目設(shè)施面積(m2)1.放射性動物實驗2.感染性動物實驗3.化學(xué)毒性動物實驗4.其它(詳細說明)3. 產(chǎn)品質(zhì)量保障情況3.1主要人員(包括主要生產(chǎn)管理人員、獸醫(yī)、質(zhì)量檢測人員等)姓名專業(yè)技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)學(xué)歷主要工作3.2 主要儀器設(shè)備(或標準物質(zhì))儀器設(shè)備(或標準物質(zhì))名稱數(shù)量運行

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