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排放水污染許可證申請表申報登記號申報登記數(shù)據(jù)編號許可證編號申請單位名稱（蓋章）法定代表人（蓋章）地 址郵政編碼申請日期南寧市環(huán)境保護局制排放水污染物許可證申請表排放口編號廢水排放去向排放天數(shù)（天/年）最大日排放水量（米3/日）排水總量（萬米3/年）污染物名 稱最高排放濃度（毫克/升）月平均日排放量（千克/日）最大日排放量（千克/日）排放總量（噸/年）排污口申請說明排放總量申請說明申請單位（蓋章）負 責 人（蓋章）申請時間 年 月 日

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