惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾2016課件

1、2016ESTRO-ACROP指南：惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫蔡文杰福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 放療科 2016-03lRadiotherapy has been the mainstay of treatment for glioma since the 1980s when it was established that postoperative treatment improves survivall全腦3lThe experience with individual case review of the EORTC/NCIC trial showed that more rigorous

2、definition of volumes, OARs and techniques is requiredlThis guideline article aims to provide an overview of existing delineation strategies, their therapeutic value to date and recurrence pattern analyseslThe ultimate aim is to define the optimalstrategy for target delineation in GBM.背景資料Laperriere

3、 N, Zuraw L, Cairncross G. Radiotherapy for newly diagnosed malignant glioma in adults: a systematic review. Radiother Oncol 2002;64:25973.Imaging techniques影像學(xué)技術(shù) Target delineation should be performed using contrastenhanced T1 + T2/FLAIR sequences Caution should however beadvocated when using the l

4、atter for planning purposes慎重采用T2/FLAIR！ T2/FLAIR 信號(hào)受腫瘤容積效應(yīng)與術(shù)后水腫影響明顯 完全采用T2/FLAIR勾畫CTV而未縮野推量，常導(dǎo)致腦受量超過正常組織受量限制功能影像（ill-defined） perfusion-and diffusion-weighted MRI, with or without spectroscopy（ prospective trials and not in routine ） PET imaging (MET or FET)- may be useful inthe context of re-irrad

5、iation because of the extensive post-therapeutic imaging changes which might be differentiated moreaccurately by PET. This role has not been fully validatedFETPET imaging Patient case showing peripheral contrast agent enhancement around the resection cavity in the postoperative MRI with additionalFE

6、T-PET/CT metabolically active parafalcial tumor residues Modification of the MRI-based clinical target volume (CTV, green) with integration of FET-utilizing areas (red)General target delineation strategy一般靶區(qū)勾畫策略 術(shù)后殘存患者，腫瘤以局部復(fù)發(fā)為主 肉眼切除的腫瘤，腫瘤復(fù)發(fā)沿白質(zhì)束浸潤 over 80% ofrecurrences within a 2 cm margin of the c

7、ontrast enhanced lesionon CT- or MRI scansHalperin EC, Bentel G, Heinz ER, Burger PC. Radiation therapy treatment planning in supratentorial glioblastoma multiforme: an analysis based on post mortem topographic anatomy with CT correlations. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:134750 Fred H. Hochber

8、g，Amy Pruitt，Assumptions in the radiotherapy of glioblastomaJ. Neurology,1980, 30(9):907-911.Wallner KE, Galicich JH, Krol G, Arbit E, Malkin MG. Patterns of failure following treatment for glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:14059.術(shù)前腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤水腫78%（2

9、5/32）單個(gè)復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)在初始瘤床2.0cm內(nèi)，56%（18/32）孤立腫瘤復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初始瘤床1.0cm內(nèi)。16%（5/32）復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初始腫瘤床內(nèi)，7例（22%）復(fù)發(fā)出現(xiàn)在瘤床外2.0cm.到初始腫瘤邊緣的最大距離分別為2.2, 2.2, 2.2, 2.5, 2.6, 2.9, 3.5, and 9.2 cmEORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南EORTC治療靶區(qū)( E O R T C 22981/22961, 26071/22072 (Centric), 2698122981, and AVAglio研究)RTOG治療靶區(qū) (RTOG 0525, 0825, 0913, and AV

10、Aglio研究)第 1程 (60 Gy/30f)GTV = 術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)CTV = GTV 加2 cm邊界*PTV = CTV加35mm 邊界第 1程(46 Gy/23f)GTV1 =術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)加周圍水腫(T2 或 FLAIR MRI 掃描的高密度信號(hào))CTV1 = GTV1加2 cm邊界(如果周圍無水腫，CTV在腫瘤外擴(kuò)2.5 cm.）PTV1 = CTV1加35 mm邊界第 2程（推量14 Gy /7 f)GTV2 =術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)CTV2 = GTV2加2 cm邊界PTV2

11、= CTV2加35 mm邊界*22981/22961研究允許外擴(kuò)邊界最多達(dá)3 cm, 2698122981研究外擴(kuò)1.5 cm EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫指南 PFS和OS無差別 兩程治療技術(shù)的靶區(qū)大腦受量高，認(rèn)知能力受損危險(xiǎn)性大 單靶區(qū)方法只需要一個(gè)計(jì)劃而更方便Stupp R, Hegi ME, Gorlia T, et al. Cilengitide combined with standard treatment for patients with newly diagnosed glioblastoma with methylated MGMT promoter (CENT

12、RIC EORTC 2607122072 study): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:11008.記憶指數(shù)與放療后時(shí)間Gregor A, Cull A, Traynor E, Stewart M, Lander F, Love S. Neuropsychometric evaluation of long-term survivors of adult brain tumours: relationship with tumour and treatment paramet

13、ers. Radiother Oncol 1996;41:559做MRI時(shí)間 術(shù)后MRI與定位CT的融合是準(zhǔn)確定義及勾畫靶區(qū)的需要. 術(shù)后早期MRI掃描(e.g., 48 h內(nèi))可以用于評(píng)價(jià)是否有術(shù)后殘存腫瘤及腫瘤范圍 但如果單純采用這個(gè)圖像，因?yàn)槟X移位及潛在的腫瘤 再生長，可能低估了病灶范圍 理想的MRI時(shí)間應(yīng)該是定位CT2周以內(nèi)，通常采用薄層(3 mm or less) T1增強(qiáng)及FLAIR序列勾畫要點(diǎn)1 對(duì)于肉眼切除腫瘤，GTV應(yīng)包括手術(shù)后殘腔（如果有）加上T1增強(qiáng)MRI圖像上的殘存腫瘤，不包括瘤周水腫 通常GTV應(yīng)該包括所有術(shù)后增強(qiáng)區(qū)域，但某些術(shù)后梗塞或膠質(zhì)增生也可能增強(qiáng)；對(duì)比定位MR

14、I與術(shù)前MRI和術(shù)后MRI彌散加權(quán)影像(DWI)有助于區(qū)分術(shù)后血管改變與殘存腫瘤 繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的非增強(qiáng)區(qū)可能是腫瘤的一部份；這種情況下，GTV應(yīng)該包括增強(qiáng)的腫瘤及T2/FLAIR中的高信號(hào)區(qū)勾畫要點(diǎn)2 CTV應(yīng)該在GTV外擴(kuò)以包括微浸潤 根據(jù)對(duì)復(fù)發(fā)模式及腫瘤浸潤的研究，推薦在腫瘤可能沿白質(zhì)束播散的各個(gè)方向外擴(kuò)20mm 解剖邊界方向適當(dāng)減少，如腦室 (5 mm), 大腦鐮 (5 mm), 小腦幕 (5 mm),視路/視交叉和腦干(0 mm)，顱骨（骨窗上0mm） 雖然有些報(bào)導(dǎo)建議CTV應(yīng)該包括瘤周水腫的全部異常T2/FLAIR MRI區(qū)域，但無確切數(shù)據(jù)支持會(huì)影響療效 要包括高信號(hào)區(qū)時(shí)，

15、特別是低級(jí)別腫瘤，應(yīng)比較T2和FLAIR序列，如果FLAIR大于T2勾畫的靶區(qū)，推薦勾畫異常的FLAIR信號(hào)勾畫要點(diǎn)3 區(qū)分水腫與殘存腫瘤是有困難的 對(duì)于繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，較低級(jí)別腫瘤的病史、IDH1突變或動(dòng)態(tài)磁敏感增強(qiáng)灌注動(dòng)態(tài)磁敏感增強(qiáng)灌注成像成像的腦血容量率增加都提示FLAIR高信號(hào)區(qū)是腫瘤的概率增加Organs at risk危及器官 應(yīng)勾畫-視神經(jīng)、視交叉、眼、晶體、腦、腦干等危及器官 其他OARs（相對(duì)OARs）包括耳蝸、淚腺、垂體和下丘腦，有些腫瘤學(xué)家為了減少這些器官劑量而妥協(xié)PTV劑量 當(dāng)腫瘤位于允許保護(hù)這些器官而不用減少PTV劑量的區(qū)域時(shí)，有些放射腫瘤醫(yī)師也會(huì)勾畫對(duì)側(cè)海馬，但

16、是目前沒有充足的證據(jù)支持推薦保護(hù)海馬 Scoccianti和他的同事詳細(xì)報(bào)導(dǎo)了勾畫問題 表2 GBM患者的OAR 定義和劑量限制根據(jù)臨床條件個(gè)體化修改OAR 如果在MRI圖像上勾畫，通常要在CT上復(fù)核以防錯(cuò)位目的腦干枕骨大孔到視束通過中腦外側(cè)點(diǎn)（這個(gè)上界是人為的但容易定義和確保一致性）。另外，為了一致性，應(yīng)該包括四疊體（頂蓋）板D54 Gy28110 cc 59 Gy (外周)28視交叉位于前床突后上方，并沿蝶鞍后上方走行，為了保持一致性，前、后肢應(yīng)外擴(kuò)5毫米以包括前方的視神經(jīng)起始段和后方的視束。因?yàn)橐暯徊嬖陬^尾方向上厚度大約3mm，有時(shí)只能看到一層。通常在冠狀面上最容易辨認(rèn)Dmax55 Gy

17、28耳蝸正好位于內(nèi)耳的前外側(cè)面。CT骨窗上最容易辨認(rèn)，是骨質(zhì)中4-6mm的小洞。勾畫3層，否則會(huì)因?yàn)樘∈沟糜?jì)劃的劑量算法無法執(zhí)行最好是一側(cè)平均劑量45 Gy 33眼球應(yīng)該勾畫包括角膜、鞏膜在內(nèi)的整個(gè)眼球的外輪廓。黃斑位于與晶體相對(duì)的位置黃斑 45 Gy34淚腺淚腺可能是看不到的（有時(shí)是不可能的！），但他們位于眼球的外上方，下界位于眼球（軸向）的赤道且向上環(huán)繞約30度（即面對(duì)患者，左眼從1到3點(diǎn)位置而右眼從9到11點(diǎn)的位置）。它們位于（冠狀）眼球赤道前面。PTV劑量不用因眼球劑量限值妥協(xié)Dmax40 Gy21晶體 通常在CT掃描中容易發(fā)現(xiàn)。然而，因?yàn)榘變?nèi)障很容易治療，PTV劑量不用因晶體劑量限

18、值妥協(xié)理想地 6 Gy 最大 10 Gy 21視神經(jīng)從眼球的后方到視交叉穿過視神經(jīng)管進(jìn)入顱前窩，下至前床突。為了確定經(jīng)過眼眶的精確路徑，可以切換到骨窗，確定它們與視交叉連接。在矢狀位檢查該結(jié)構(gòu)有助于確定勾畫的結(jié)構(gòu)不是眼外肌Dmax54Gy19Dmax55 Gy28垂體 體于蝶鞍內(nèi)，視交叉位于垂體柄的前上方。因?yàn)榇贵w功能低下容易治療，PTV劑量從未因垂體劑量限值妥協(xié)Dmax70 歲)或行為能力狀態(tài)差者(KPS 70)低分割方案是合適的，比如40 Gy /15 次，每次2.67 Gy 或34 Gy分10 次，每次 3.4 Gy ， 根據(jù)II期數(shù)據(jù)，在和其他歐洲國家經(jīng)常采用總量30 Gy 每次5/6 Gy每天交替照射 在Scandinavian的研究中老年患者采用6周照射60 G的療效優(yōu)于采用短療程低分割方案結(jié)論 更準(zhǔn)確而精細(xì)的靶區(qū)勾畫有助于提高標(biāo)準(zhǔn)化和一致性(見圖1例子和圖流程) 當(dāng)前，許多勾畫技術(shù)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的，多數(shù)來自實(shí)踐共識(shí) 因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到患者靶區(qū)勾畫有一系列方法，指南委員會(huì)提出以下實(shí)用流程大腦鐮（5 mm）（海綿竇/視交叉（ 0 mm） 圖1.左額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（依次在CT / CE T1/FLAI