鏡下清理配合透明質(zhì)酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎

1、    【摘要】  目的 探討關(guān)節(jié)鏡下清理配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 自2003年9月至2005年6月，對(duì)26 例32膝膝骨關(guān)節(jié)炎病人行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)配合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉治療。采用Yang的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分方法，觀察治療前后關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)功能改善程度。結(jié)果 所有病例隨訪618個(gè)月，平均12.5個(gè)月。療效優(yōu)11 例15膝(46.9)，良8 例10膝(31.3)，可6 例6膝(18.7)，差1 例1膝(3.1)。優(yōu)良率為78.2，取得了滿意的療效。26 例中無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下清理并用

2、透明質(zhì)酸鈉注射治療早、中期膝骨關(guān)節(jié)炎有明顯療效。 【關(guān)鍵詞】  膝骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；清理術(shù)；透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣?，以膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)的一組退行性疾病。隨著社會(huì)的老齡化，該病的發(fā)病率越來越高。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，65 歲以上的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患病率可達(dá)681。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)作為治療骨關(guān)節(jié)炎方法之一，已得到許多學(xué)者的肯定，但在臨床中發(fā)現(xiàn)廣泛關(guān)節(jié)清理術(shù)后療效并不能令人滿意，部分患者術(shù)后膝痛癥狀反而加重。本院自2003年9月至2005年6月，根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合鏡下影像對(duì)26 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)

3、炎患者進(jìn)行鏡下選擇性、有限化關(guān)節(jié)清理術(shù)配合透明質(zhì)酸鈉治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  本組26 例，男性6 例，女性20 例；年齡2076 歲，平均年齡41.5 歲。病程0.535年。依照Schvnholtz分類法將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分為三度，度：有相對(duì)小的半月板破裂，髕骨和內(nèi)或外側(cè)股骨髁及脛骨平臺(tái)軟骨面軟化、變黃，可有小的表面裂隙和泡狀病損，有輕微的滑膜炎和關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片；度：與上述病變相同，但髕骨軟骨和股脛骨髁軟骨形成較多的束狀并固定于髕骨關(guān)節(jié)面上，呈蟹肉樣變，脛骨平臺(tái)受累明顯，半月板破裂更廣泛，半月

4、板組織變薄，退化關(guān)節(jié)軟骨碎片增多，常有關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和游離體；度：髕骨和股骨、脛骨髁，特別是內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨下骨裸露，半月板實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破裂，滑膜纖維化，有較多的關(guān)節(jié)粘連、碎片和游離體存在2。26 例患者中度5 例，度11 例，度10 例。1.2  臨床表現(xiàn)  主要癥狀是膝關(guān)節(jié)負(fù)重位或半屈位疼痛，上下樓或由下蹲位變站立位時(shí)疼痛加重；行走時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，突然打軟腿，嚴(yán)重者跛行；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度或中度受限；肥胖體形或有雙膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻畸形者多見；發(fā)生于脛、股骨內(nèi)髁者較外側(cè)髁為多。查體：髕骨研磨試驗(yàn)陽性，活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)可觸及摩擦感，膝關(guān)節(jié)積液腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性，受累

5、關(guān)節(jié)間隙壓痛。1.3  X線表現(xiàn)  膝關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)疏松、密度降低者20 例；髕骨上下極骨贅形成15 例，脛骨髁間棘變尖10 例；脛股關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生20 例；膝關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)外間隙不等寬20 例；膝內(nèi)翻20 例；膝外翻畸形2 例；有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體者10 例。1.4  關(guān)節(jié)鏡下所見的病理改變  滑膜呈絨毛樣增生肥厚，以細(xì)長(zhǎng)絨毛為主，常有白色纖維化，偶見羽狀絨毛，滑膜絨毛中的血管淤血，滑膜充血水腫。關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，軟骨早期呈黃色，缺乏光澤，晚期呈皺紋狀，膨脹隆起，關(guān)節(jié)軟骨龜裂剝脫、凹凸不平深達(dá)軟骨下骨。在鏡視下用

6、探針觸之可與正常關(guān)節(jié)軟骨面區(qū)別。半月板退變，由于軟骨剝脫，關(guān)節(jié)面不平，半月板發(fā)生繼發(fā)性損害，表現(xiàn)為半月板無光澤，變薄毛糙，絨毛增生，半月板表面不平，損傷呈放射狀或犬齒樣改變。骨贅形成表現(xiàn)為脛骨髁間棘變尖，關(guān)節(jié)緣唇樣增生硬化。1.5  手術(shù)方法  常規(guī)用腰麻，采用膝前內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)入路對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)全面檢查，依據(jù)軟骨退變情況、滑膜增生程度、骨贅的位置、對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響等，再結(jié)合術(shù)前膝痛的固定位置，分別于鏡下行軟骨修整、骨贅切除、滑膜部分切除、游離體摘除、半月板修整、髕外側(cè)支持帶松解，用大量生理鹽水沖洗，每側(cè)5 00010 000 mL，將碎屑全部沖洗干凈，至沖洗液澄清

7、為準(zhǔn)。傷口縫合12針，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后3 d去除繃帶開始關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，屈曲超過90°即可康復(fù)出院。如果關(guān)節(jié)有積血可以行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，穿刺后或積液較少時(shí)可給予關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，每周1次，連續(xù)57周。1.6  臨床療效  評(píng)價(jià)參照Yang等3的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分方法，將疼痛、功能、活動(dòng)度分別計(jì)分相加，1112分為優(yōu)，910分為良，68分為中，35分為差。2  結(jié)果術(shù)后26 例患者在門診隨診，術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹消退，疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。26 例均得到隨訪，隨訪618個(gè)月，平均12.5個(gè)月。療效優(yōu)11 例15膝(

8、占46.9)，良8 例10膝(占31.3)，可6 例6膝(占18.7)，差1 例1膝(占3.1)，優(yōu)良率為78.2。3  討論3.1  臨床特點(diǎn)  據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，OA發(fā)病年齡以40 歲以上者居多，原發(fā)性增生性關(guān)節(jié)炎的平均年齡在50 歲左右。本組平均年齡為57.4 歲，男性平均年齡為54.9 歲，女性平均年齡為58.25 歲。從病理學(xué)角度看，20 歲以后的人一般都有關(guān)節(jié)軟骨的病損存在。X線片上的增生性改變則多見于40 歲以后，但多數(shù)人尚無臨床癥狀。50 歲以上的人口中，多數(shù)都有不同程度的X線表現(xiàn)，但出現(xiàn)臨床癥狀的也只有5左右。60 歲以上

9、的人口中，只有25的女性和15的男性出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。本組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎26 例，其中女性20 例(占76.8)。隨著年齡增長(zhǎng)，雙膝患病的比率相對(duì)逐漸增高且多發(fā)生于體形肥胖的女性。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的平均年齡較小，一般約在40 歲左右。和原發(fā)性一樣，關(guān)節(jié)軟骨病損和X線改變也都提前出現(xiàn)，除繼發(fā)于多發(fā)關(guān)節(jié)畸形的病例外，受累關(guān)節(jié)常為少數(shù)，病變也多見于下肢負(fù)重關(guān)節(jié)。3.2  關(guān)節(jié)清理術(shù)的范圍  膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)觀察膝關(guān)節(jié)軟骨面、半月板和滑膜病變的作用非常明確，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷治療中起重要作用，除患有皮膚感染和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直外，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人均適于做關(guān)節(jié)鏡檢查與治

10、療。與截骨術(shù)、全膝置換術(shù)相比，具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可把破損的軟骨面修理平整，將損傷的半月板切除或成形，再將增生肥厚的滑膜切除，然后使用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔4，將異常的關(guān)節(jié)液、纖維素、碎屑和小游離體徹底沖出，將組織碎片及炎性介質(zhì)(前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等)清理干凈，改善關(guān)節(jié)內(nèi)生化和免疫功能，終止因骨關(guān)節(jié)炎而致的滑膜慢性炎癥的惡性循環(huán)，在一定程度上恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡治療骨關(guān)節(jié)炎，以緩解關(guān)節(jié)退變過程和減輕臨床癥狀為主，而不是根治該病。因此，有人提出了治療骨關(guān)節(jié)炎要選擇性、有限化的行關(guān)節(jié)清理術(shù)，依據(jù)患膝的鏡下檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)，選擇合適的

11、治療方式。對(duì)鏡下以滑膜增生為主，臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹積液，應(yīng)側(cè)重行滑膜清理；對(duì)以游離體為主的關(guān)節(jié)絞鎖，應(yīng)側(cè)重游離體的摘除，無需對(duì)滑膜做過多的清理；對(duì)以半月板損傷癥狀為主的，應(yīng)主要針對(duì)半月板進(jìn)行處理，行部分切除或次全切除，切緣刨削光整。骨贅不引起疼痛，只有在影響關(guān)節(jié)活動(dòng)和可能脫落時(shí)才需切除，尤其是關(guān)節(jié)外骨贅不宜摘除；對(duì)綜合型的患膝應(yīng)行關(guān)節(jié)全面清理?？傊?，治療方式應(yīng)針對(duì)具體的個(gè)體情況而定，過分的清除滑膜、咬除骨贅不但不能提高療效，反而會(huì)造成關(guān)節(jié)損傷大、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、療效不理想的情況。3.3  透明質(zhì)酸鈉對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療  關(guān)節(jié)腔內(nèi)正常的滑液成分對(duì)關(guān)節(jié)軟骨

12、和滑膜組織有良好的營(yíng)養(yǎng)支持作用，滑液的粘彈性完全取決于其內(nèi)含有的透明質(zhì)酸鈉的量。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般常用生理鹽水來灌注充盈和沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后由于大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血，因此如術(shù)后立即注射透明質(zhì)酸鈉可能會(huì)造成浪費(fèi)，因?yàn)樵诔槲P(guān)節(jié)積血時(shí)其又會(huì)被抽出。因此，我們提出應(yīng)當(dāng)在術(shù)后35 d關(guān)節(jié)腔抽取關(guān)節(jié)積血后再注射透明質(zhì)酸鈉。對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并有慢性滑膜炎的病人，在行關(guān)節(jié)沖洗清理后改善了與慢性滑膜炎有關(guān)的病理性滑液生成的內(nèi)環(huán)境，及時(shí)補(bǔ)充了透明質(zhì)酸鈉，有利于誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞分泌內(nèi)源性透明質(zhì)酸鈉，維持和形成正常成分滑液的內(nèi)環(huán)境。透明質(zhì)酸鈉具有在關(guān)節(jié)軟骨面形成保護(hù)膜，促進(jìn)關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸的合成，對(duì)抗緩激肽和蛋白酶從而保

13、護(hù)軟骨基質(zhì)等的作用5。因此，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充透明質(zhì)酸鈉有利于術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)和誘導(dǎo)正?；撼煞值膬?nèi)源性分泌。3.4  關(guān)節(jié)鏡下治療膝骨關(guān)節(jié)炎的術(shù)后康復(fù)  關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的康復(fù)是鞏固療效的重要手段，膝骨關(guān)節(jié)炎的術(shù)后康復(fù)也應(yīng)遵循個(gè)體化的原則。除常規(guī)的肌力恢復(fù)性訓(xùn)練外，下肢的術(shù)后負(fù)重時(shí)間應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式的不同而有所區(qū)別。對(duì)半月板損傷型及游離體型的患者可早期負(fù)重；滑膜炎型的患者應(yīng)延遲3周負(fù)重，以利炎癥消退；對(duì)負(fù)重區(qū)有軟骨損傷及嚴(yán)重軟骨缺損經(jīng)鏡下修整、鉆孔減壓者，初期不負(fù)重行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，6周后方可負(fù)重。過早的負(fù)重不利于軟骨創(chuàng)面的修復(fù)?？傊?，使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎具有操作簡(jiǎn)便、痛苦少的優(yōu)點(diǎn)，無絕對(duì)禁忌證。術(shù)后如能配合在關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，則有助于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，加上合理的術(shù)后功能鍛煉，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療是一種很好的方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 林志雄，余橢生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎J.中華骨科雜志，1998，18(4)：199202.2 孫材江，滕學(xué)仁.關(guān)節(jié)鏡學(xué)M.第1版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999：230.3 Yang SS，Nisonson B.Arthroscopic Surg