月份疑難病例分享ppt課件

1、疑問病例討論 病例引見 患者邱寶松，男性，44歲，2019-03-20入住我科。 入院診斷：1、右前臂離斷傷， 2、右食指近節(jié)離斷傷， 3、右尺橈骨下段骨折 4、右食指近節(jié)指骨骨折術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后病例引見：癥狀及體征輔助檢查治療T：36.8，P：80次/分，R：21次/分，BP：115/70mmHg，專科檢查：右前臂腫脹、畸形，前臂下1/3段以遠(yuǎn)斷離，近端創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面內(nèi)可見斷裂并抽出的血管、神經(jīng)、肌腱，骨折端外露，外露的組織重度挫傷，活動性出血，中度污染；離斷肢體顏色蒼白，皮膚中度挫傷，創(chuàng)面可見重度挫傷的血管、神經(jīng)、肌腱，骨折端外露；輔助檢查：3月21日查血常規(guī)如下，血紅蛋白(HGB) 78

2、g/L，輸血3個單位。 3月23日查血常規(guī)：血紅蛋白(HGB) 95g/L。3月23 日肝功八項(xiàng)：總蛋白(TP) 49.6g/L ；白蛋白(ALB) 29.3g/L。3月27日血常規(guī)：血紅蛋白(HGB) 92 g/L 。患者即在臂叢麻醉下行“右前臂、右食指再植術(shù)、血管移植術(shù)、尺橈骨、右食指內(nèi)固定術(shù)、肌腱神經(jīng)吻合術(shù)、石膏固定術(shù)：術(shù)后予護(hù)架烤燈保暖、絕對臥床休息，抗破傷風(fēng)、抗感染、抗凝抗痙攣，消腫止痛等對癥處理。病例引見：癥狀及體征輔助檢查治療右食指近節(jié)中段以遠(yuǎn)斷離，僅尺側(cè)少許皮膚相連，近端創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面內(nèi)可見斷裂的血管、神經(jīng)、肌腱，骨折端外露，外露的組織重度挫傷，活動性出血，中度污染；離斷指體顏

3、色蒼白，皮膚中度挫傷，再植條件一般?，F(xiàn)右前臂石膏固定，傷口敷料感覺，右前臂及手掌輕度正九品面骨質(zhì)，拇中環(huán)小指色紅潤，皮溫張力正常，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，食指色黑色，毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯。3月27日血常規(guī)：血紅蛋白(HGB) 92 g/L繼續(xù)予促進(jìn)骨折愈合等對癥治療。 現(xiàn)病史：右前臂石膏固定，傷口敷料覺得，右前臂及手掌輕度腫脹，拇中環(huán)小指色紅潤，皮溫張力正常，毛細(xì)血管反響正常，食指色黑色，毛細(xì)血管反響不明顯。 家族史：無特殊。 既往史：平素體健 。護(hù)理護(hù)理診斷目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)疼痛與右前臂離斷有關(guān)緩解疼痛。1、指導(dǎo)患者絕對臥床休息，減少血管痙攣的發(fā)生2、抬高患肢，高于心臟水平位置，避免負(fù)重，減少患肢

4、受壓。 3、指導(dǎo)患者保持心情舒暢，如聽音樂，聊天、深呼吸等。4、必要時(shí)予以止疼針劑?；贾^前明顯緩解。護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)恐懼與焦慮與右前臂離斷有關(guān)患者情緒穩(wěn)定1、介紹病情相關(guān)知識，解析手術(shù)的必要性、安全性。2、保持環(huán)境安靜，使患者情緒穩(wěn)定?；颊吣馨残慕邮苤委?。護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)有感染的危險(xiǎn)：與傷口創(chuàng)面有關(guān)預(yù)防炎癥發(fā)生1、遵醫(yī)囑給予抗感染藥物。2、保持傷口清潔干燥，觀察傷口有無紅、腫、疼痛。3、各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。傷口愈合良好。護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/問題目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)便秘與長期便秘與長期臥位休息有臥位休息有關(guān)關(guān)無便秘發(fā)生1、囑其多飲水，進(jìn)食高纖維性食物

5、促進(jìn)腸蠕動，如香蕉、火龍果，多進(jìn)食水果、蔬菜。2、腹部環(huán)狀按摩，可用手自沿結(jié)腸向左環(huán)形按摩?；颊叽蟊沩槙场Ｗo(hù)理護(hù)理診斷目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)舒適的改變與舒適的改變與長期臥床休息長期臥床休息有關(guān)有關(guān)無壓瘡發(fā)生1、加強(qiáng)巡視，定時(shí)協(xié)助翻身。2、保持床單位清潔干燥。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，保持皮膚干干燥，及時(shí)更換衣物。 住院期間無壓瘡發(fā)生。護(hù)理護(hù)理診斷目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)知識缺乏與疾病知識不了解有關(guān)患者及家屬疾病掌握疾病相關(guān)知識。 1、積極主動介紹疾病相關(guān)知識。2、告知患者避免刺激性食物，多食新鮮水果，禁煙禁酒。3、對患者及家屬講解術(shù)后患肢功能鍛煉的重要性和必要性。患者及家屬疾病掌握疾病相關(guān)知識。護(hù)理護(hù)理診斷目標(biāo)

6、護(hù)理措施效果評價(jià)潛在并發(fā)癥-休克（失血性、中毒性）病人未發(fā)生休克。1 密切觀察生命體征、神志、尿量等變化，警惕休克發(fā)生。（1）測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志，每小時(shí)1次。 （2）留置尿管，測尿量和尿比重，每小時(shí)1次。 （3）注意皮膚粘膜色澤、溫度變化。 病人未發(fā)生休克。護(hù)理護(hù)理診斷目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)潛在并發(fā)癥-再植肢（指）體血液循環(huán)障礙 病人無明顯血液循環(huán)障礙的潛在因素及血液循環(huán)障礙。1 測體溫、觀察指甲床、指腹色澤及飽滿程度，每小時(shí)1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)危象，緊急處理。2、2 防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成。3、注意再植肢（指）體位置。 病人再植肢（指）體皮溫、指甲、指腹色澤及飽滿程度正常。 護(hù)理

7、護(hù)理診斷目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)潛在并發(fā)癥-腎衰 休克1 密切觀察神志及生命體征，當(dāng)收縮壓逐步下降、舒張壓逐步上升、脈壓差縮小時(shí)，可導(dǎo)致腎供血不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防和糾正休克。 2 嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量、顏色及比重。當(dāng)尿量變少、顏色加深及至肉眼變紅、尿比重降低時(shí)，提示為腎衰早期，立即報(bào)告醫(yī)師處理。 3 遵循量出為入原則，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，遵醫(yī)囑定時(shí)抽血監(jiān)測血鉀、尿素氮等生化指標(biāo)。 4 一旦出現(xiàn)腎衰，給予無鉀、低蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高熱能飲食，并補(bǔ)充多種維生素。 5 注意口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。 病人無腎衰征象。護(hù)理討論的問題 1、患者前臂重度腫脹，如何減輕腫脹？ 2、此類病人如何實(shí)

8、施疼痛護(hù)理？如何減輕腫脹 肢體腫脹的程度可分為3度： 度腫脹：部分腫脹較輕，指壓無明顯凹陷； 度腫脹：腫脹明顯，皮膚紋理尚平順，指壓有明顯凹陷； 度腫脹：腫脹明顯，皮膚紋理緊張發(fā)亮，甚至出現(xiàn)張力性水泡。如何減輕腫脹 1、對于靜脈回流不暢引起的腫脹，應(yīng)抬高患肢，促使靜脈回流。假設(shè)腫脹較重、張力較大，可在肢體遠(yuǎn)側(cè)多部位切開減壓。為防止切口端閉合，應(yīng)定時(shí)給予肝素鹽水沖洗。待術(shù)后89日靜脈側(cè)支循環(huán)建立后，腫脹可逐漸衰退。 2、檢查再植肢有無受壓，及時(shí)松解過緊的包扎；檢查部分有無水泡、血腫、感染。 3、缺氧及創(chuàng)傷反響引起的腫脹，沿肢體縱軸切開筋膜減壓，配合運(yùn)用高壓氧、能量合劑、人體白蛋白、舒筋活血的中藥等進(jìn)展治療，嚴(yán)重時(shí)切開指端或指背減壓。 淋巴回流受阻所致的腫脹應(yīng)抬高患肢。普通在術(shù)后23周，淋巴管愈合后即隨之衰退。 神經(jīng)再生前肌肉喪失自動運(yùn)動而影響靜脈回流時(shí)，可引起患肢腫脹，除將傷肢抬高外，應(yīng)進(jìn)展手法按摩和被動活動。此類病人如何實(shí)施疼痛護(hù)理？ 解除疼痛刺激源 藥物止痛 物理止痛 針灸止痛 心思護(hù)理 促進(jìn)溫馨藥物止痛 按疼痛的程度世衛(wèi)分四級 疼痛的藥物治療三階梯止痛療法 0級無痛：不需運(yùn)用藥物。 1級輕度疼痛：間歇痛，尚可忍受，可不用藥或采用非阿片類藥。睡眠不受影響。如解熱鎮(zhèn)痛、抗炎藥。 2級中度疼痛：繼續(xù)痛，疼痛明顯，不可忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛劑，可用弱阿片類。如可待因、曲馬多等