闌尾課件外科

1、第四十章闌尾炎第四十章闌尾炎蚌埠醫(yī)學(xué)院蚌埠醫(yī)學(xué)院二附院普外科二附院普外科李培生李培生 解剖生理概要解剖生理概要.闌尾的位置、形態(tài)、大小、體表投影：闌尾的位置、形態(tài)、大小、體表投影：位于右髂窩，外形象蚯蚓，長(zhǎng)位于右髂窩，外形象蚯蚓，長(zhǎng)5-10cm，直徑，直徑.cm,體表投影位于臍和右髂前上棘連線中外交界處（麥?zhǔn)象w表投影位于臍和右髂前上棘連線中外交界處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）。闌尾尖端指向有：點(diǎn)）。闌尾尖端指向有：回腸前位回腸前位盆位盆位盲腸后位盲腸后位盲腸下盲腸下位位盲腸外位盲腸外位回腸后位回腸后位.闌尾血供、神經(jīng)支配、組織結(jié)構(gòu)、功能：闌尾血供、神經(jīng)支配、組織結(jié)構(gòu)、功能：血供：闌尾動(dòng)脈血供：闌尾動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈

2、，靜脈與同名動(dòng)脈伴行回結(jié)腸動(dòng)脈，靜脈與同名動(dòng)脈伴行門靜門靜脈。脈。神經(jīng)支配：交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入。神經(jīng)支配：交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入。組織結(jié)構(gòu)（組織結(jié)構(gòu)（由內(nèi)向外）：粘膜、黏膜下層、肌層、漿膜層。由內(nèi)向外）：粘膜、黏膜下層、肌層、漿膜層。功能：免疫功能，參與淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。功能：免疫功能，參與淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。闌尾位置闌尾血供急急 性性 闌闌 尾尾 炎炎acute appendicitis第二節(jié)急性闌尾炎（第二節(jié)急性闌尾炎（Acute appendicitis)病因病因 闌尾管腔阻塞闌尾管腔阻塞 細(xì)菌入侵細(xì)菌入侵 33其它原因其它原因 致病菌：致病菌：桿菌

3、和厭氧菌，桿菌和厭氧菌，多為混合感染。多為混合感染。第二節(jié)急性闌尾炎（第二節(jié)急性闌尾炎（Acute appendicitis)臨床病理分型臨床病理分型. .急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎. .急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎. .壞疽性及穿孔性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎. .闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫急性單純性闌尾炎標(biāo)本急性單純性闌尾炎標(biāo)本急性化膿性闌尾炎標(biāo)本急性化膿性闌尾炎標(biāo)本壞疽及穿孔性闌尾炎標(biāo)本壞疽及穿孔性闌尾炎標(biāo)本闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫B超圖超圖第二節(jié)急性闌尾炎（第二節(jié)急性闌尾炎（Acute appendicitis)急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：炎癥消退，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎

4、炎癥消退，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎炎癥局限化，形成闌尾周圍膿腫炎癥局限化，形成闌尾周圍膿腫炎癥擴(kuò)散炎癥擴(kuò)散彌漫性腹膜炎、化膿性彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克。門靜脈炎、感染性休克。臨床診斷臨床診斷 腹痛：典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛腹痛：典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀癥狀 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐胃腸道癥狀：惡心、嘔吐 全身癥狀：發(fā)熱全身癥狀：發(fā)熱 體征體征 1右下腹固定壓痛：右下腹固定壓痛： 壓痛點(diǎn)：麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)、闌尾穴壓痛點(diǎn)：麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)、闌尾穴 2腹膜刺激征腹膜刺激征 3右下腹包塊右下腹包塊臨床診斷臨床診斷輔助四項(xiàng)試驗(yàn)輔助四項(xiàng)試驗(yàn)1、結(jié)腸充氣試驗(yàn)（、結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）2、腰大肌試驗(yàn)

5、（、腰大肌試驗(yàn)（Psoas）3、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）4、直腸指檢、直腸指檢臨床診斷臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查：腹部立位平片；超聲；等影像學(xué)檢查：腹部立位平片；超聲；等鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔:有潰瘍病史，突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹有潰瘍病史，突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹 壁板狀強(qiáng)直。壁板狀強(qiáng)直。X線檢查見(jiàn)膈下有游離氣體。線檢查見(jiàn)膈下有游離氣體。上消化道穿孔鑒別診斷鑒別診斷2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：右側(cè)輸尿管結(jié)石：突發(fā)性右下腹劇烈絞痛，放射至同側(cè)會(huì)陰、外突發(fā)性右下

6、腹劇烈絞痛，放射至同側(cè)會(huì)陰、外生殖器；尿檢有生殖器；尿檢有R，B超及線檢查（）。超及線檢查（）。鑒別診斷鑒別診斷.婦產(chǎn)科疾?。簨D產(chǎn)科疾病：異位妊娠破裂：異位妊娠破裂：卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：急性輸卵管炎或急性盆腔炎：急性輸卵管炎或急性盆腔炎：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：鑒別診斷鑒別診斷. .急性腸系膜淋巴結(jié)炎：急性腸系膜淋巴結(jié)炎： 兒童多見(jiàn)，上感病史，腹痛部位偏內(nèi)而不固兒童多見(jiàn)，上感病史，腹痛部位偏內(nèi)而不固 定。定。. .其他：其他：急性胃腸炎、膽囊炎、右側(cè)肺炎、美急性胃腸炎、膽囊炎、右側(cè)肺炎、美克耳憩室炎、回盲部腫瘤等。克耳憩室炎、回盲部腫瘤等。治療治療.手術(shù)治療

7、：手術(shù)治療：急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。急性化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除術(shù)腹腔清急性化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除術(shù)腹腔清理。理。穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)腹腔清理腹腔引流。穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)腹腔清理腹腔引流。闌尾周圍膿腫：超引導(dǎo)下穿刺或置管引流，切開闌尾周圍膿腫：超引導(dǎo)下穿刺或置管引流，切開引流闌尾切除術(shù)。引流闌尾切除術(shù)。 補(bǔ)充補(bǔ)充: :早期多是炎性包塊而非膿腫。在炎性包塊階段早期多是炎性包塊而非膿腫。在炎性包塊階段應(yīng)保守治療，若三個(gè)月后腫塊仍不消退，即形成膿腫。應(yīng)保守治療，若三個(gè)月后腫塊仍不消退，即形成膿腫。膿腫：膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或

8、膿腫：膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離。腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離。治療治療. .非非手術(shù)治療：手術(shù)治療：適用于適用于急性單純性闌尾炎。急性單純性闌尾炎。 急性闌尾炎急性闌尾炎并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理.急性闌尾炎的并發(fā)癥急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫：腹腔膿腫：內(nèi)外瘺：內(nèi)外瘺：門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫：門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫： 急性闌尾炎急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 出血：出血： 切口感染：切口感染： 粘連性腸梗阻：粘連性腸梗阻： 闌尾殘株炎：闌尾殘株炎： 糞瘺：糞瘺：第三節(jié)第三節(jié) 特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎1.新生兒闌尾炎新生兒闌

9、尾炎: 少見(jiàn)少見(jiàn) 特點(diǎn)：表現(xiàn)不典型，以厭食、惡心、嘔特點(diǎn)：表現(xiàn)不典型，以厭食、惡心、嘔吐腹瀉為主，診斷困難，穿孔吐腹瀉為主，診斷困難，穿孔 率、死亡率高。率、死亡率高。 處理：早期手術(shù)。處理：早期手術(shù)。第三節(jié)第三節(jié) 特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎2.小兒闌尾炎：小兒闌尾炎： 特點(diǎn)：特點(diǎn)：病變重，發(fā)展快；右下腹體病變重，發(fā)展快；右下腹體征征 不典型、不明顯；穿孔率、并發(fā)癥、不典型、不明顯；穿孔率、并發(fā)癥、死亡率高。死亡率高。 處理：處理：早期手術(shù)。早期手術(shù)。第三節(jié)第三節(jié) 特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎3.妊娠期急性闌尾炎：妊娠期急性闌尾炎： 特點(diǎn)特點(diǎn): 腹痛位置上抬；壓痛、肌緊張、反腹痛位置上抬；壓

10、痛、肌緊張、反跳痛不明顯；炎癥易擴(kuò)散；易致流產(chǎn)、早產(chǎn)；跳痛不明顯；炎癥易擴(kuò)散；易致流產(chǎn)、早產(chǎn)；威脅母子安全。威脅母子安全。 處理：處理：早期闌尾切除術(shù)；臨產(chǎn)期行剖宮產(chǎn)早期闌尾切除術(shù)；臨產(chǎn)期行剖宮產(chǎn)+闌尾切除術(shù)。注意事項(xiàng)：保胎，不放引流。闌尾切除術(shù)。注意事項(xiàng)：保胎，不放引流。（補(bǔ)充：早期妊娠指（補(bǔ)充：早期妊娠指12周末以前，中期妊娠周末以前，中期妊娠為第為第1327周末；晚期妊娠為周末；晚期妊娠為28周及其后）周及其后）第三節(jié)第三節(jié) 特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎4.老年人急性闌尾炎：老年人急性闌尾炎： 特點(diǎn)：癥狀輕而病變重；體征不典型；闌特點(diǎn)：癥狀輕而病變重；體征不典型；闌尾易缺血壞死；合并癥多

11、。尾易缺血壞死；合并癥多。 處理：及時(shí)手術(shù)。處理：及時(shí)手術(shù)。第三節(jié)第三節(jié) 特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎5.AIDS/HIV感染病人的闌尾炎：感染病人的闌尾炎： 特點(diǎn)特點(diǎn): 癥狀體征不典型，癥狀體征不典型，WBC不高，診不高，診斷不易。斷不易。 處理：處理：闌尾切除術(shù)。闌尾切除術(shù)。慢慢 性性 闌闌 尾尾 炎炎chronic appendicitis慢性闌尾炎慢性闌尾炎病因，病理：病因，病理： 多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少數(shù)開始即為慢性。多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，少數(shù)開始即為慢性。臨床表現(xiàn)、診斷：臨床表現(xiàn)、診斷： 急性闌尾炎發(fā)作史，右下腹經(jīng)常性疼痛、隱痛或不急性闌尾炎發(fā)作史，右下腹經(jīng)常性疼痛、隱痛或不

12、適，飲食及劇烈活動(dòng)可誘發(fā)急性發(fā)作。適，飲食及劇烈活動(dòng)可誘發(fā)急性發(fā)作。 體征：體征：右下腹局限性壓痛。右下腹局限性壓痛。X X線鋇灌檢查見(jiàn)闌尾不線鋇灌檢查見(jiàn)闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，7272小時(shí)后仍有鋇劑小時(shí)后仍有鋇劑殘留。殘留。 處理：處理：闌尾切除。闌尾切除。闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾手術(shù)示意圖（切口）闌尾手術(shù)示意圖（切口）切口切口闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖牽拉盲腸、尋找闌尾牽拉盲腸、尋找闌尾闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)

13、示意圖處理闌尾系膜處理闌尾系膜闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖基底部荷包縫合基底部荷包縫合闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖根部切斷闌尾根部切斷闌尾闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖三棒涂擦闌尾殘端三棒涂擦闌尾殘端闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖收緊荷包縫線并打結(jié)收緊荷包縫線并打結(jié)闌尾切除手術(shù)示意圖闌尾切除手術(shù)示意圖系膜覆蓋殘端系膜覆蓋殘端小結(jié)（小結(jié)（1）1、急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥，典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移、急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥，典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹固定點(diǎn)壓痛，伴有反跳痛、肌緊張，性右下腹疼痛，右下腹固定點(diǎn)壓痛，伴有反跳痛、肌緊張，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或蘭氏點(diǎn)

14、。壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或蘭氏點(diǎn)。2、不典型的急性闌尾炎要和多種疾病相鑒別。、不典型的急性闌尾炎要和多種疾病相鑒別。3、急性闌尾炎的病理類型有、急性闌尾炎的病理類型有4種：種： 急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、 急性穿孔性急性穿孔性/壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。4、急性闌尾炎的并發(fā)癥有、急性闌尾炎的并發(fā)癥有3： 腹腔膿腫、內(nèi)外瘺、門靜脈炎。腹腔膿腫、內(nèi)外瘺、門靜脈炎。5、急性闌尾炎的手術(shù)并發(fā)癥有、急性闌尾炎的手術(shù)并發(fā)癥有5： 出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、 糞瘺。糞瘺。小結(jié)（小結(jié)（2）6、特殊類型的闌尾炎有：、特殊類型的闌尾炎有： 新生兒急性闌尾炎、小兒急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎、新生兒急性闌尾炎、小兒急性闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、AIDS/HIV感染病人的闌尾炎。感染病人的闌尾炎。7、慢性闌尾炎的診斷