執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集萬(wàn)能模板

1、病史采集萬(wàn)能公式一、現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) 、病因、誘因（著涼、勞累、飲食、藥物、外傷、情緒等）。 、癥狀特點(diǎn)（起病時(shí)間、緩急，起病部位、強(qiáng)度、大小、類型、性狀、次數(shù)，有無(wú)放射 /傳導(dǎo)/轉(zhuǎn)移，加重及緩解因素等） 。 、伴隨癥狀（與鑒別診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀）。2、診療經(jīng)過(guò) 、是否曾到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查（盡可能多的舉例與主訴密切相關(guān)的檢查項(xiàng)目）。 、做過(guò)哪些治療（與所考慮疾病相關(guān)的治療，如抗感染、降壓、護(hù)胃等），治療效果如何？3、一般情況即發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便及體重變化情況、其他相關(guān)病史：1、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病史、冶游史等。2、相關(guān)病史：既往有

2、無(wú)類似發(fā)作史、家族史等。 （兒童需詢問(wèn)出生時(shí)有無(wú)窒息、喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育史；婦女需詢問(wèn)月經(jīng)、生育史）*一、發(fā)熱1、病因、誘因：有無(wú)受涼、創(chuàng)傷？2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳 張熱）？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素？3、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史*二、頭痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時(shí)間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解

3、因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史*三、胸痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無(wú)放射痛？）程 度？持續(xù)時(shí)間？影響疼痛的因素（體力活動(dòng)？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的 關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查

4、過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？口 服硝酸甘油能否緩解？6、相關(guān)疾病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病 史、煙酒嗜好？7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史*四、腹痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)： 發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時(shí)間 （餐前？餐后？） 和進(jìn)食的關(guān)系？和體位關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無(wú)黃染？有無(wú)月 經(jīng)來(lái)潮？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)不潔食物史、暴飲暴食史

5、、腹部病史、結(jié)石史、 手術(shù)史、婦科病史？7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史*五、關(guān)節(jié)痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)（是否游走性？有無(wú)紅腫熱痛、關(guān)節(jié) 畸形？）程度？和天氣、活動(dòng)的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)： 發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)， 曾做過(guò)哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、 激素、抗生素治療情況？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑 有傳染病時(shí)還應(yīng)注意流行病史？7、藥物過(guò)敏史、有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史？*六、水腫

6、1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)： 水腫部位？發(fā)展快慢？進(jìn)展速度？程度？性質(zhì) （凹陷性？非凹陷性？） 有無(wú)顏面水腫？何時(shí)加重？水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿？有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無(wú)皮 膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無(wú)長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無(wú)服藥史？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史？有無(wú)高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性 疾病史？7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史 * 七、呼吸困難1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩（是突

7、發(fā)性還是漸進(jìn)性？）程度？性質(zhì)？（是吸氣性？呼氣 性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時(shí)間的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、 胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀） ？ 有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史： 既往有無(wú)類似病史？有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史？高血壓、 心臟病、 支氣管炎、 肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？7、藥物過(guò)敏史及其他過(guò)敏史？ *八、咳嗽與咳痰1、病因誘因：有無(wú)呼吸道、胸膜、心血管疾病？有無(wú)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？2

8、、主要癥狀特點(diǎn)：咳嗽性質(zhì)（干性？濕性？）程度？時(shí)間與節(jié)律（清晨起床或體位改變 時(shí)加劇？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無(wú)杵狀指。4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、 結(jié)核病等病史和吸煙史？7、藥物過(guò)敏史*九、咯血1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要癥狀特點(diǎn)：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與

9、性狀？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無(wú)皮膚粘膜出血？是 否伴黃疸？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)百日咳、麻疹、心肺疾病、血液??？有無(wú)結(jié)核病 史及結(jié)核病人接觸史？個(gè)人工作史和吸煙史？7、藥物過(guò)敏史*十、惡心與嘔吐1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻 率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴 射狀嘔吐？）嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、

10、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無(wú)皮 膚、鞏膜黃染？有無(wú)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？ 6 相關(guān)病史： 既往有無(wú)類似病史？既往有無(wú)不潔食物史、 傳染病接觸史？有無(wú)消化系統(tǒng)性 疾??？有無(wú)高血壓和頭部外傷史？有無(wú)腹部手術(shù)史？有無(wú)肝腎疾病、 神經(jīng)官能癥？末次月 經(jīng)是否正常（注意早孕）？7、有無(wú)服藥史及藥物過(guò)敏史？十一、嘔血1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、主要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間？嘔血

11、量、顏色、性狀？3、伴隨癥狀：有無(wú)頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對(duì)全身的影響？） 有無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無(wú)皮膚鞏膜黃染？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)攝入粗糙食物史或異物？有無(wú)劇烈嘔吐？有無(wú)消 化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、 出血性胃炎、返流性食管炎、 胃癌？有無(wú)血液 ??？有無(wú)飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及消化道手術(shù)史？ *十二、便血1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性

12、質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？） 每次持續(xù)時(shí)間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系 （相混？不相混？） 便 血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？） 注意與攝入動(dòng)物血制品、 鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀：有無(wú)嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā) 熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)劇烈嘔吐史？有無(wú)消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾?。ǜ?瘺、內(nèi)痔、直腸息肉） 、血液病、心血管病？有無(wú)攝入

13、動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑史？有無(wú) 飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及胃腸手術(shù)史？ *十三、腹瀉1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復(fù)發(fā)性？）大便的次數(shù)和 每天大便的量？糞便的性狀、顏色？3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)不潔食物史？近期有無(wú)腹瀉病人接觸史？有無(wú)消 化系統(tǒng)疾??？有無(wú)服瀉藥史？流行病學(xué)史？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史及

14、胃腸手術(shù)史？ *十四、黃疸1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃 染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、 柑橘或藥物 引起的皮膚黃染鑒別。3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠、大小便變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)肝炎或肝炎病人接觸史？有無(wú)肝膽系統(tǒng)疾病史、 消化系統(tǒng)疾?。?、藥物過(guò)敏史*十五、消瘦1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)

15、分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、 藥物引起的消瘦2、主要癥狀特點(diǎn)：體重下降的時(shí)間和范圍？食欲變化（亢進(jìn)、正常、減退？）3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱） 、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡 心嘔吐、腹痛、腹瀉？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)體重和睡眠是否正常？5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾??？有無(wú)結(jié)核病、腫 瘤等慢性消耗性疾??？7、過(guò)去有無(wú)服用減肥藥？有無(wú)藥物過(guò)敏史？*十六、心悸1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥2、主要癥狀特點(diǎn)：心悸

16、病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時(shí)間？緩解因 素？進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、 多汗、消瘦、失血？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧 血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無(wú)煙酒嗜好？7、藥物過(guò)敏史*十七、驚厥1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇） 、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）2、主要癥狀特點(diǎn)：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）

17、、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素？3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪失？4、全身狀態(tài)：5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)腦部外傷史？有無(wú)腦部疾病、感染性疾病、心血 管疾病史？7、藥物過(guò)敏史*十八、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病2、主要癥狀特點(diǎn)： 發(fā)病急緩？昏迷前有無(wú)前驅(qū)癥狀？意識(shí)障礙的程度？過(guò)程（時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何？3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓

18、變化、抽搐、大小 便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序。4、全身狀態(tài)：5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)疾?。杭韧袩o(wú)類似病史？有無(wú)心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無(wú)糖尿病、高血 壓及腦部疾??？7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？有無(wú)煙酒嗜好？ *十九、少尿1、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性2、主要癥狀特點(diǎn)：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史： 既往有無(wú)類似病史？有無(wú)肝腎疾病、 泌尿系統(tǒng)疾病、 高血壓、盆腔手術(shù)史？7、藥物過(guò)敏史*二十、多尿1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿2、主要癥狀特點(diǎn)：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？3、伴隨癥狀