抗生素用藥原則

1、抗生素用藥原則抗生素用藥原則應(yīng)用抗生素時(shí)必須考慮以下幾個(gè)基本原則：（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考 慮抗生素的抗菌作用的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi) 過(guò)程與療效的關(guān)系。（二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為 細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致 病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。（三）病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素 抗生素對(duì)各種病毒性感染并無(wú)療效，對(duì)麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗 生素治療是無(wú)害無(wú)益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外

2、，一般不采用抗生素。（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應(yīng)應(yīng)用抗生素 因用后易發(fā)生過(guò) 敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新 霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素 G的局部應(yīng)用盡量避免。 在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇告辭適合的時(shí)期和合適的 劑量。（五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療：1風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素 G,以消滅咽部溶血鏈球菌， 防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2. 風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其它適當(dāng) 的抗生素，以防止亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。3. 感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股亍?. 戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素

3、 G或四環(huán)素族以防止氣性壞 疽。5. 結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。6. 嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素 G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球 菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā) 生。7. 慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門(mén)診）。8顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染。（六）強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過(guò)程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體防御機(jī)制的重要性，不能過(guò)分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與 質(zhì)量不足時(shí)，抗生素治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同進(jìn)應(yīng) 盡

4、最大努力使病人全身狀況得到改善； 采取各種綜合措施，以提高機(jī) 體低抗能力，如降低病人過(guò)高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電 解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病 和局部病灶等?？股厮幬锏暮侠響?yīng)用一、抗生素(Antibiotics )及分類抗菌藥物是廣泛用于治療各種微生物感染性疾病的藥物。它在防 治微生物感染性疾病方面起著重要的作用。感染性疾病的現(xiàn)代化治療 起始于1936年磺胺類藥物的臨床應(yīng)用，而抗菌藥物治療的黃金時(shí)代 是從1941年生產(chǎn)青霉素G開(kāi)始，并從20世紀(jì)40年代開(kāi)創(chuàng)了抗菌藥 物的新里程碑，隨后即迅猛發(fā)展，不斷出現(xiàn)各類新型的抗菌藥物。 眾多的抗菌藥物為治療感染性

5、疾病提供了良好的條件，挽救了無(wú)數(shù)生 命。近幾十年來(lái)，抗菌藥物的發(fā)展集中在：(1)改善藥物的抗菌譜，拓寬或使之選擇性更高；(2)增強(qiáng)藥物的抗菌作用；(3)改善藥物的藥 代動(dòng)力學(xué)特性以利于臨床應(yīng)用；降低對(duì)人體的副作用或毒性；(5)減少或改變病原體的抗藥性。其中最后一個(gè)問(wèn)題十分重要，因?yàn)樗P(guān) 系到如果不合理地使用抗菌藥物，會(huì)產(chǎn)生更多的抗藥性病原體，使我 們的治療用藥的選擇余地越來(lái)越小。如果一旦產(chǎn)生了抗藥性的菌株， 對(duì)感染的治療就會(huì)變得十分困難。 所以，合理地應(yīng)用抗菌藥物是當(dāng)前 抗感染治療中急待解決的一項(xiàng)重要任務(wù)。應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需要從病人所感染的疾病的微生物種類、病人的 機(jī)體狀態(tài)以及藥物的抗菌譜、選擇

6、性、抗菌作用和對(duì)機(jī)體的影響三個(gè)方面進(jìn)行全面綜合考慮后，選擇最佳的抗菌藥物和制訂最佳治療方 案。如果忽略了任何一個(gè)方面而不合理的應(yīng)用抗菌藥物，除了會(huì)發(fā)生類似其它類別藥物的不良反應(yīng)而影響病人的健康以外，還會(huì)產(chǎn)生抗菌 藥物獨(dú)特的"微生物抗藥性"，它的危害性就更大了，不但會(huì)影響用 藥者的治療效果，而且還會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)影響。另外，非臨床（如在農(nóng)、牧、養(yǎng)殖業(yè)方面）的廣泛使用臨床常用的抗菌藥，由于食物鏈 的循環(huán)，也可能釀成上述嚴(yán)重的社會(huì)影響。至今，在我國(guó)可供臨床選用的各類抗菌藥物（按抗病原體譜或抗 菌譜、作用或作用機(jī)制、藥物來(lái)源、化學(xué)結(jié)構(gòu)甚至代次的綜合分類 約有250余種，占全世界品種

7、的90%以上。基本上可以滿足治療各 種微生物感染疾病的需要。我國(guó)國(guó)家基本藥物（西藥，2002年版）中的 抗菌物有87種，是世界衛(wèi)生組織（WHO）基本藥物目錄（2003年版）所 收載的抗菌藥物品種的1.5倍。對(duì)于這些藥物應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行合理 選擇，而且我們應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到。合理地選擇和使用抗菌藥物需要 具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，以便能充分發(fā)揮抗菌藥物的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到藥 到病除的目的。二、抗生素的使用原則臨床應(yīng)用抗生素時(shí)必須考慮以下幾個(gè)基本原則：（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮 抗生素的抗菌作用的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過(guò) 程與療效的關(guān)系。（二）發(fā)熱原因不明者不宜

8、采用抗生素除病情危重且高度懷疑為 細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致 病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。（三）病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素對(duì)各種病毒性感染并無(wú)療效，對(duì)麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗 生素治療是無(wú)害無(wú)益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應(yīng)應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過(guò) 敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新 霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素 G的局部應(yīng)用盡量避免。 在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗

9、生素要選擇告辭適合的時(shí)期和合適的 劑量。（五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療：1風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素 G,以消滅咽部溶血鏈球菌， 防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2. 風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素 G或其它適當(dāng) 的抗生素，以防止亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。3. 感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股亍?. 戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素 G或四環(huán)素族以防止氣性 壞疽。5. 結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。6. 嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素 G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的 發(fā)生。7. 慢性支氣管炎及支

10、氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生 素（限于門(mén)診）。8顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染。（六）強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過(guò) 程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體防御機(jī)制的重要性， 不能過(guò)分依賴抗生素的 功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不 足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時(shí)，抗生素治療 則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同進(jìn)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀 況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力，如降低病人 過(guò)高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善 微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。三、合理應(yīng)用抗生素的方法（

11、一）合理應(yīng)用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為 安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用 抗生素的基本原則。正常情況下，大多數(shù)新啟用的抗生素在若干年內(nèi)都會(huì)因病原菌產(chǎn) 生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急 劇增長(zhǎng)。一般來(lái)說(shuō)，幾乎所有臨床醫(yī)師都基本了解抗生素在應(yīng)用過(guò)程 中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如B -內(nèi)酰胺類的致敏性；氨基糖甙類的耳毒 性；大環(huán)內(nèi)脂抗生素在臨床上應(yīng)用量大，面廣、品種多、更新快、各 類藥品之間相互作用關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣 泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。 這些部題的發(fā)生，除抗生素本身的因

12、素外，與藥物的有效選擇、合理 應(yīng)用敢有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析， 制定出 個(gè)體化治療方案。絕沒(méi)有一個(gè)固定方案可以在不同情況下套用。 選擇 針對(duì)性較強(qiáng)的抗生素是及進(jìn)取得抗感染療效關(guān)鍵。 因此合理選用與合 理用藥是合理使用抗生素的兩個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。（二）抗生素的選擇1首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作 用特點(diǎn)，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適 應(yīng)。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽(yáng)性桿菌。 鏈 球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對(duì)青霉素保持敏感，臨床應(yīng) 用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不 宜用慶大霉素，因

13、鏈球菌對(duì)氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無(wú)效。 頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特 點(diǎn)。對(duì)金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強(qiáng)；二代頭孢菌素次之； 三代頭孢菌素較弱。但對(duì)陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過(guò)二 代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用 一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。2. 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素致病菌對(duì)抗生素的敏感度不 是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌和金葡萄、 綠膿桿菌、腸桿菌 屬等近年對(duì)不少常用抗生素耐藥率增咼。 有報(bào)道北京地區(qū)金葡萄菌對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)60% 70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有 效藥，只能作為備用藥物；羧芐

14、青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用 也因細(xì)菌的敏感度下降而被酰尿類青霉素(咲芐青霉素、苯咪唑青霉 素和氧哌嗪青霉素等)所取代。各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不 同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié) 果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。3. 根據(jù)感染疾串的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素重癥深部感染 選擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥， 頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長(zhǎng)者并已引起深部感染的金葡 萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。 因?yàn)轭^孢唑啉 血濃度與組

15、織濃度均比頭孢噻吩高， 其半衰期也較長(zhǎng)，因此感染部位 可達(dá)到較高濃度，所以深部感染時(shí)應(yīng)選用頭孢唑啉。 酰尿類青霉素不 僅具有強(qiáng)大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較 高，膜穿透力較強(qiáng)等臨床藥理特點(diǎn)，因此對(duì)鏈球菌屬、綠膿桿菌引起 的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。4. 根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素抗菌藥物 在體內(nèi)存在著吸收、分布及排泄過(guò)程，某些藥物尚可在體內(nèi)代謝。(1) 吸收過(guò)程：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般 口服12小時(shí)，肌注后0.51小時(shí)藥物吸收入血，血藥濃度達(dá)高峰。 口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭

16、孢立新、 阿莫西林、利福平、強(qiáng)力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%90% ;青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素 類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的 30%40% ;氨基糖甙類， 頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%3.0%。由于各類藥物的吸收 過(guò)程的差異，在治療輕、中度感染時(shí)，可選用病原菌對(duì)其敏感、口服 易吸收的抗生素而對(duì)較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)多種因素對(duì)其吸收的影響。(2) 分布：進(jìn)入血液循環(huán)的抗菌藥物，呈游離狀態(tài)者，其分子小， 可迅速分布至各組織和體液中，到達(dá)感染部位。不同的抗菌藥物其分

17、布特點(diǎn)亦不同。氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類 中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度。在治療骨感染時(shí)可選用上述 骨濃度高的抗菌藥物。前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低， 但紅霉 素、磺胺甲基異惡唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類在前列腺 液和前列腺組織中可達(dá)有效濃度。腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度均 低，但有些藥物對(duì)血腦屏障的穿透性好， 在腦膜炎癥時(shí)腦脊液藥物濃 度可達(dá)血液濃度的50100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐 青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青霉素、頭孢 立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等對(duì)血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素 B用于治療真菌性

18、腦膜炎時(shí)可輔以該藥鞘 內(nèi)注射?？咕幦碛盟幒蠓植贾翝{膜腔和關(guān)節(jié)腔中，局部藥物濃度可達(dá)血濃度的50%100%，除個(gè)別情況，一般不需局部腔內(nèi)注藥。 抗菌藥物可穿透血胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)， 透過(guò)胎盤(pán)較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、咲喃妥因，青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類，此類藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達(dá) 50%100% ;慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達(dá)58%左右, 頭孢菌素、氯潔霉素、多粘菌素 E、苯唑青霉素等為10%15% ; 紅霉素等在10%以下。妊娠期應(yīng)用氨基糖甙類抗生素時(shí)，可損及胎 兒第八對(duì)顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受 損，因此妊娠期

19、要避免應(yīng)用有損胎兒的抗菌藥物。(3) 排泄：大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達(dá)血藥濃度 的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時(shí)多種抗菌藥均可應(yīng)用， 但最 好選擇毒性小、使用方便，價(jià)格便宜的磺胺類、咲喃類、喹諾酮類等。 藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝 膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達(dá)血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨 基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可 達(dá)一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作 膽系感染的首選藥物，必要時(shí)氯霉素可作為聯(lián)合用藥。病情較重的膽 系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，也可選擇頭孢 菌素類。

20、除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數(shù)抗菌藥的糞濃度較尿濃 度低。某些由肝膽系統(tǒng)排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄?jié)舛容^高，約達(dá) 50600ug/g。(4) 代謝：部分抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄 糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟 與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低四、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、 延緩或避免抗藥 性的產(chǎn)生。不同種類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可表現(xiàn)為協(xié)同、累加、無(wú)關(guān)、拮 抗四種效果。按其作用性質(zhì)可分為四類：繁殖期殺菌劑：有B-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；靜止期殺菌劑：如氨

21、糖甙類、多粘菌素類； 速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；慢效抑菌劑， 如磺胺類。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。（一）抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用后其結(jié)果有以下幾種情況協(xié)同、累加、無(wú)關(guān)或拮抗作用。據(jù)報(bào)道兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%70%為無(wú)關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無(wú)關(guān)作用）；而發(fā)生拮 抗作用者僅占5%10% ,繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲 協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作 用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用， 快效與慢效抑菌劑聯(lián)用 也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加 作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無(wú)

22、關(guān)作用。繁殖期、靜止期 殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。（二）聯(lián)合用藥適應(yīng)證臨床沒(méi)有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素， 不合理的聯(lián)用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生 耐藥性機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng) 用抗生素的參考指征：1. 混合感染。2.嚴(yán)重感染。3.感染部位為一般抗菌藥物不易透入 者。4.抑制水解酶的菌種感染。5.為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng) 期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。（三）常見(jiàn)病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及敏情況不明時(shí)， 可根據(jù)臨 床所見(jiàn)判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素進(jìn)行治療，藥敏試驗(yàn) 有結(jié)果后，再

23、根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。1葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產(chǎn)生青霉素，對(duì)青霉素 G氨基芐青霉素及四環(huán)素高度耐藥。 近年來(lái)對(duì)紅霉素、卡那霉素耐藥 率也升高，而對(duì)慶大霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素等耐藥率低，對(duì)頭孢噻 吩、頭孢吡啶、萬(wàn)古霉素及利福平極少耐藥。敗血癥等嚴(yán)重感染時(shí)， 聯(lián)合用藥以殺菌藥物為優(yōu)，如慶大霉素加耐青霉素的青霉素；慶 大霉素加紅霉素或氯霉素；頭孢噻吩或萬(wàn)古霉素加利福平。 也有人 主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素，如紅霉素加 氯霉素；紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素； 紅霉素加利福平或桿菌 肽；先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素； 先鋒霉素加萬(wàn)古霉素或桿 菌肽。2. 腸桿菌感染腸桿菌科

24、也是較常見(jiàn)的致病菌，且耐菌株多。大 多數(shù)大腸桿菌對(duì)鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對(duì)氯霉素、復(fù)方新諾明及咲喃 妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用 有其優(yōu)點(diǎn)，但因耐藥菌株多，所以常需聯(lián)合用藥，如氨基糖甙類加 廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉 素；氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢咲肟等），B -內(nèi)酰胺 類抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗作用要注意。3. 綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較頑固的致病菌，常導(dǎo)致院內(nèi)交叉 感染，且耐藥現(xiàn)象越來(lái)越重，多采用聯(lián)合用藥。臨床上多采用慶大霉 素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、咲芐青霉素或氧哌嗪青 霉素聯(lián)合。4. 變形桿菌感染以卡那霉素

25、或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨基 芐青霉素或羧芐青霉素。5. 傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不斷上升，甚至出現(xiàn)耐多種藥物的菌株。臨床上可選用慶大霉素、氟哌酸、咲喃唑酮等藥物聯(lián)合應(yīng) 用。6. 鏈球菌感染青霉素類對(duì)某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖 甙類聯(lián)用而加強(qiáng)，如草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時(shí)用青霉 素加鏈霉素（或其它氨基糖甙類抗生素）效果很好。（四）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié) 同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的互斥作用。 如青霉素與慶大霉素聯(lián) 用時(shí)，如在體外混合，青霉素的B -內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活 而降低療效。因此凡是氨基糖甙類與B -內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別 溶解

26、分瓶輸注。青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間 越長(zhǎng)則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解。所以 青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。頭孢 菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、 氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶堿、耐火酸氫鈉等）配伍。青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在 葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。 另外紅霉素、卡 那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高

27、低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈給藥時(shí)宜將一次劑量 的藥物溶在100ml液體中，于0.51小時(shí)內(nèi)滴完。這樣不但使之在 短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì) 的產(chǎn)生。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如兩種以 上氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。 不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類與頭孢 菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；其與其它藥物聯(lián)用如與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用， 可使耳毒性增強(qiáng)。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效 （表2）。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時(shí)，應(yīng)全面考慮這些副作 用和不良反應(yīng)，以作到安全、全

28、理、有效地使用抗菌藥物。五、確立最佳給藥方案掌握影響抗生素療效的各種因素。 成功的抗生素治療，不僅取決 于對(duì)抗菌譜的了解，而且還取決于抗生素在感染部位應(yīng)該能夠達(dá)到的 抑菌或殺菌濃度。為此必須了解抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律，從 而建立最佳給藥方案，掌握影響抗生素療效的各種因素。 如果劑量太 小，給藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可造成抗生素 治療的失敗。為了確?？股氐寞熜В粌H應(yīng)該給予足夠的藥物總量， 而且要掌握適當(dāng)?shù)亟o藥時(shí)間間隔和選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。例如中效磺胺，應(yīng)照其T1/2間隔一日給藥2次，過(guò)少不能維持其作用。而繁殖 期殺菌性藥物（如青霉素、頭孢菌素），則要求快速進(jìn)入體內(nèi)在短

29、期 內(nèi)達(dá)到較高血濃度，以發(fā)揮殺菌作用。如膽囊炎病人采用氨芐青霉素 口服，雖可吸收，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨 用量增加而增高。腦膜炎病人須用易透過(guò)血腦屏障的藥物以使其在腦 組織中達(dá)到有效的藥物濃度?？股刂委熤幸M量排除各種治療障礙 （如膿腫引流不暢、泌尿道或呼吸阻塞等），還要注意病人的肝腎功 能。大多數(shù)抗生素主要由腎臟排泄，當(dāng)腎功不良時(shí)易發(fā)生蓄積中毒， 應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥間隔時(shí)間。 必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。某些抗 生素在肝臟中代謝滅活，漢肝功不良時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或避免使用。 關(guān)于抗生素的給藥時(shí)間和給藥次數(shù)，許多專家提出有別于傳統(tǒng)的方式 方法，如青霉素半衰期 T1/2為0.650.7h，用藥后34h約90%已 排泄，6h血藥濃度已低于MIC （最低抑菌濃度），因此有專家強(qiáng)調(diào)， 青霉素給藥時(shí)間應(yīng)為是歇性的，將每日一次注藥改為23次分輸。傳統(tǒng)的給藥法大部分時(shí)間血藥濃度低于MIC，增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)，如術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)改在圍手術(shù)期而 不是術(shù)后。病原菌產(chǎn)生耐藥性使藥物失效一直是抗菌治療中的大問(wèn) 題。有目的的選擇