母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書上海市衛(wèi)生局制申請(qǐng)單位 上海市 xx 區(qū) xx 醫(yī)院章）（主要負(fù)責(zé)人）核準(zhǔn)登記號(hào)申請(qǐng)項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查申請(qǐng)日期2005年4 月2 日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第 號(hào)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱上海市XX區(qū)XX醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)二級(jí)甲等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7所有制形式全民集體私人中外合資合作其他（1 ）隸屬中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟） 關(guān)系 屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于村屬其他（3 ）主管單位名稱上海市xx區(qū)衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象 社會(huì) 內(nèi)部 境外人員 社會(huì)+

2、境外人員（1 ）機(jī)構(gòu)地址 上海市xx區(qū)xx路x號(hào) 分支機(jī)構(gòu)名稱無地址電話12345678 傳真12345678郵政編碼200000姓名李平 性別男P女主要負(fù)責(zé)人姓名性別男女出生年月1960、9專業(yè)外科出生年月專業(yè)職務(wù)院長職稱主任醫(yī)師職務(wù)職稱最高學(xué)歷碩士最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 &門診 住院家庭病床 巡診 0其他法定代表人床位數(shù) 160 張建筑面積16000n2業(yè)務(wù)用房面14500 m2備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)科室設(shè)置情況表_請(qǐng)?jiān)谥袆潯?” 代碼診療科目備注代碼診療科目備注V 01.婦女保健科V 06.內(nèi)科V 01.01青春期保健V 01.02圍產(chǎn)期保健V 07.外科V 01.03更年期保

3、健V 01.04婦女心理行為V 08.眼科V 01.05婦女營養(yǎng)V 01.06女職工職業(yè)保健V 09.耳鼻咽喉科V 01.07其他V10.口腔科V 02.兒童保健科V 02.01集體兒童保健V11.皮膚科V 02.02兒童生長發(fā)育 02.03兒童營養(yǎng) 12.精神科 02.04兒童心理仃為 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復(fù) 02.07其他V14.麻醉科（手術(shù)室）V 03.婚檢專科V15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 03.01男性婚檢V 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 03.02女性婚檢V 15.02生化檢驗(yàn)V 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)V 04.婦產(chǎn)科V 15.04臨床免疫V 04.01婦科V 15.05

4、遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)V 04.02產(chǎn)科分子檢驗(yàn)V 04.03計(jì)劃生育V 15.06其它V 04.04內(nèi)分泌V 04.05生殖健康V16.病理科V 04.06其他V17.醫(yī)學(xué)影像科V 05.兒科V 17.01X線診斷專業(yè)V 05.01新生兒急救V 17.02超聲診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病V 17.03心電診斷專業(yè) 05.03小兒消化 17.04腦電及腦血流圖診斷專 05.04小兒呼吸業(yè) 05.05小兒心臟病V 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.06小兒腎病 17.06其它 05.07小兒血液病 05.08小兒神經(jīng)病學(xué)V18.中醫(yī)科 05.09小兒內(nèi)分泌 05.10小兒遺傳病V19.其它（男性生

5、殖保健） 05.11小兒免疫 05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其它人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女 保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士125兒童 保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1258婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男1女男2女5男女8男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士1258兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1258遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1258沁尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1258檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員12585醫(yī)技 科室主任技師副主任技師主管技師技

6、 師技術(shù)員12586護(hù)理 專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員125818母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱：儀器設(shè)備名稱數(shù)量儀器設(shè)備名稱數(shù)量A620全自動(dòng)腦功能診斷儀1多功能全自動(dòng)分娩床3全自動(dòng)生化儀3X光機(jī)2B超5參照”基本標(biāo)準(zhǔn)”填列；本頁不夠,請(qǐng)另附頁提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件1、 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表；2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；5、法定代表人證書復(fù)印件；6、年度技術(shù)服務(wù)考核情況；7、有關(guān)人員母嬰保健技術(shù)考核合格證書、資質(zhì)證明復(fù)印件；8、可行性報(bào)告；9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、 職稱等情況）；10、其他。名稱上級(jí)行政主管部門簽署意 見同意上海市xx區(qū)衛(wèi)生局2005年4 月12 日（章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字：年月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月 日局長核批簽字：年月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：口口法定代表人（主人負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目:核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目:核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)