放射診療變更申請(qǐng)表

1、放射診療變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）填表日期：年月日填寫說(shuō)明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)變更許可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人，”法人單位是指法定代表人姓名； 非法人的單位， 則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打V O五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV ）、 加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì) 算得出。八、本申請(qǐng)表一式二份

2、。放射診療變更申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法人代表地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)變更 類 別單位法人變更前：變更后：?jiǎn)挝幻Q變更前：變更后：?jiǎn)挝坏刂纷兏埃鹤兏螅悍派湓\療場(chǎng)所變更前：變更后：放射診療項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫放射診療項(xiàng)目變更一覽表變 更 理 由申 請(qǐng) 單 位 .、從 意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽章）：?jiǎn)挝唬ㄕ拢耗暝氯兆兏派湓\療項(xiàng)目、設(shè)備一覽表變 更 診 療 項(xiàng)放射治療口立體定向（X刀）治療口 立體定向（丫刀）治療口 醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子治療口中子治療口 其他放射治療項(xiàng)目口鈷-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線機(jī)治療口敷貼治療口重離子治療口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPEC

3、T影像診斷口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口丫相機(jī)影像診斷口 丫骨密度測(cè)量口 籽粒插植治療口 放射性藥物治療口目介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR影像診斷口DR影像診斷口 其它X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口 普通X射線機(jī)影像診斷口 牙科X射線影像診斷口射線 裝 置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所變更事項(xiàng)非密 封型 放射 性同 位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量（Bq）最大等效日操作量（Bq）操作場(chǎng)所變更事項(xiàng)工作場(chǎng)所：級(jí)別（個(gè)數(shù)）甲級(jí)口 （）乙級(jí)口 （）丙級(jí)口 （）密封 型放 射性 同位 素核素名稱活度（Bq）活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所變更事項(xiàng)含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在 場(chǎng)所變更事項(xiàng)核素 名稱活度(Bq)活度測(cè) 量日期審 核 機(jī) 構(gòu) .、廠意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章）審核機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日衛(wèi) 生 行 政 部 門 審 查 .、廠 意 見(jiàn)經(jīng)辦人