2017 ACC專家共識(shí)：口服抗凝藥患者出血管理的決策路徑

1、2017 ACC專家共識(shí)：口服抗凝藥患者出血管理的決策路徑定義：主要出血：導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)鍵部位出血需要輸注紅細(xì)胞2單位血紅蛋白下降2g非主要出血：其他出血，也可能需要處理或者住院逆轉(zhuǎn)藥物：VitK血漿凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCCs)特異性逆轉(zhuǎn)藥物：idarucizumab(Praxbind)出血評(píng)估病史，體格檢查(生命體征)，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是否受影響（持續(xù)）判斷出血發(fā)生時(shí)間、出血部位、嚴(yán)重程度是否還在繼續(xù)出血最后一次抗凝藥時(shí)間，劑量，是否存在過量是否合并癥或并發(fā)癥導(dǎo)致的出血：抗血小板治療，血小板減少癥，尿毒癥，肝功能不全出血嚴(yán)重程度定義主要出血：1.關(guān)鍵部位出血顱內(nèi)出血或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2、出血心包出血?dú)獾莱鲅òê蟊乔唬?，胸腔出血，腹腔出血，后腹膜出血關(guān)節(jié)內(nèi)出血，肌肉內(nèi)出血（胃腸道出血不認(rèn)為是關(guān)鍵部位）2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心率增快，血壓下降，收縮壓90mmHg，收縮壓下降40mmHg持續(xù)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)更優(yōu)，臨界值65mmHg排尿量0.5ml/kg/h3.血紅蛋白下降2g 或 需要輸注紅細(xì)胞2單位血液濃縮可能導(dǎo)致血紅蛋白檢測(cè)值比實(shí)際高實(shí)驗(yàn)室檢查PT/INR，APTT特異性檢查達(dá)比加群：Dilute TT，ECT，ECATT敏感TT正常：排除達(dá)比加群血藥濃度有關(guān)，TT延長(zhǎng)無臨床意義利伐沙班/阿哌沙班：Xa抗體檢測(cè)主要出血處理1.停服抗凝藥物2.局部止血3.注意血容量，抗休克，

3、建議使用等滲晶體液補(bǔ)充血容量（0.9%氯化鈉或乳酸林格氏液），不同的晶體液之間沒有區(qū)別，沒有證據(jù)表明膠體液優(yōu)于晶體液。使用大量氯化鈉的時(shí)候，注意高氯血癥和高氯血癥酸中毒。4.糾正酸中毒、低血鈣5.輸血上消化道出血采用更積極的輸血策略改善預(yù)后有癥狀性貧血或活動(dòng)性出血的患者，目標(biāo)血紅蛋白7g/L有潛在的冠脈病變或冠心病患者，目標(biāo)血紅蛋白8g/L血小板5萬冷沉淀：纖維蛋白原100mg/dL6.特異性處理（手術(shù)，介入，內(nèi)鏡）外傷患者在3小時(shí)內(nèi)使用氨甲環(huán)酸，減少出血，降低總體死亡率7.合并疾病腎功能不全達(dá)比加群80-85%由腎臟排泄根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查明確達(dá)比加群血液殘留情況，決定是否需要重復(fù)使用逆轉(zhuǎn)藥物尿毒

4、癥相關(guān)的血小板功能障礙：醋酸去氨加壓素，冷沉淀血透肝功能不全血栓彈力圖評(píng)價(jià)止血功能可以考慮使用氨甲環(huán)酸或6-氨基己酸門靜脈高壓和食管靜脈曲張的患者慎用血漿非主要出血處理1.局部止血2.需要住院、手術(shù)、輸血：暫?？诜鼓帲话悴皇褂肰itK以外的逆轉(zhuǎn)藥物不需要住院、手術(shù)、輸血：如果有指征，可以繼續(xù)口服抗凝藥3.如果患者同時(shí)口服抗血小板藥，權(quán)衡4.詢問順勢(shì)療法或自然療法逆轉(zhuǎn)藥物使用1.VKAs：關(guān)鍵部位或危及生命的主要出血：5-10mg VitK ivgtt4F-PCC 按INR 25,35,50u/kg1000u 4F-PCC(ICH 1500u)/血漿 10-15mL/kg其他主要出血：5-10mg VitK ivgtt需要住院、手術(shù)、輸血的非主要出血：2-5mg VitK po/iv2.達(dá)比加群：關(guān)鍵部位或危及生命的主要出血：idarucizumab(Praxbind) 5g iv/4F-PCC/aPcc 50U/kg