供電公司“7.27”倒桿事故調查報告書

1、*供電所“7.27”倒桿事故調查報告7月27日，*供電所在112云十線上磨分支線路第14號桿進行更換桿作業(yè)時，發(fā)生一起倒桿事故,造成一人重傷.一、事故前基本概況112云十線上磨分支線路第14號桿為10米砼桿，位于*鎮(zhèn)*村與*村交界處的鄉(xiāng)村道路邊沿，高低壓同桿桿型，高壓部分為單轉，角度拉線橫跨鄉(xiāng)村路，低壓部分為*村*配變臺區(qū)的0.22kV線路終端，耐張拉線順鄉(xiāng)村路（附圖1）。當?shù)卣趯嵤┼l(xiāng)村道路擴建工程，早在6月4日，14號桿的高壓層拉線曾經(jīng)遭受工程料車的碰撞，該桿根部有明顯橫向裂痕（附圖2）。碰撞事故發(fā)生后，*供電所追查到肇事車主，獲賠新桿一根，栽立在供電所人員指定的14號桿南向3米處。另，當

2、地鄉(xiāng)村公路擴建工程施工方負責人*，申請臨時用電，報裝50kVA變壓器一臺，獲得準許后，*供電所派人進行選址勘察，確定14號桿為變臺安裝位置。二、事故前線路運行方式35kV*變10kV母線帶112云十線運行，112云十線*分支線經(jīng)支線開關斷開后運行轉檢修。三、事故經(jīng)過2015年7月27日早上7時24分,*供電所主任*簽注派工單，由*（傷者）、*、*、*四人組成工作班，*為工作負責人。派工單填寫的工作內容為：1、處理112云十線*分支14號斷桿；2、給*50kVA專變T接引流。同時填寫了“配電事故緊急搶修單”、 “配電倒閘操作票”。上午9時，工作班抵達作業(yè)點。*向工作班進行現(xiàn)場危險點告知，內容如下

3、：1、舊桿根部有裂痕；2、線路帶電，作業(yè)時要保持足夠安全距離。根據(jù)工作任務分配，*進行新桿的橫擔、絕緣子、拉線等設備安裝；*去拉開五升子變臺高、低壓開關；拉開后，*登上舊桿拆移0.22kV導線，從舊桿遷移至新桿。*與*在地面配合。中午14時左右，上述工作任務完成，恢復*臺區(qū)供電，工作班成員返回*鎮(zhèn)吃午飯。15時30分，工作班再次抵達換桿作業(yè)點，等待上磨分支線路停電許可命令。15時58分，*接*電話，說調控分中心許可停電，時間為一小時。于是派*去拉開112云十線上磨分支線跌落開關，將鴨子咀挑下，在桿身懸掛“禁止合閘、線路有人工作”標示牌;在第13號桿、第15號桿分別驗電后各裝設接地線一組。停電措

4、施完成后，*登上舊桿準備拆移高壓導線，*上新桿接應。為防止舊桿傾倒，*在舊桿頂部綁一根吊繩，讓*在地面選擇與高壓層拉線相反方向的位置扯住吊繩另一端，由于缺少人手，又叫來一名修路工人幫助扯繩。*在桿下配合桿上的操作。16時40分，在順利拆移了轉角內側的A、B兩相高壓導線后，*繼續(xù)拆移轉角外側的C相導線，當導線剛一離開絕緣子，桿身由于卸去張力而失去平衡，受高壓層拉線的拉力作用，突然朝拉線方向倒下，桿根繃斷，*隨桿跌落，身受重創(chuàng)。*、*、*訊即趕上前將*救至安全區(qū)域，打電話報告主任*。*趕來后，就地借用車輛，與*一同護送*到*醫(yī)院進行救治。經(jīng)醫(yī)師診斷，*肩部鎖骨骨折、肋骨多根骨折。四、事故原因（一）

5、、工作負責人對現(xiàn)場關鍵危險因素未能有效辨識，安全措施不完備，是造成本次事故的直接原因。1、拆移桿上導線時，未做好防止倒桿措施。違反安規(guī)（配電部分）第6.4.5條規(guī)定；2、桿根受損，未采取加固桿根的措施。違反安規(guī)（配電部分）第6.2.1條規(guī)定；3、指派2人拉扯吊繩以充當臨時拉線，不符合裝設臨時拉線的安全規(guī)定要求。違反安規(guī)（配電部分）第6.3.6條規(guī)定。（二）、組織措施混亂、作業(yè)前未開展現(xiàn)場勘察、未召開班前討論會、未設置專責監(jiān)護人，是造成本次事故的重要原因。1、一條配電線路停電的現(xiàn)場作業(yè)，應填寫配電第一種工作票，工作負責人填寫配電事故緊急搶修單。違反安規(guī)（配電部分）第3.3.6條、第.9條規(guī)定。2

6、、工作負責人未組織開展現(xiàn)場勘察，未查看作業(yè)現(xiàn)場的條件、環(huán)境及其他影響作業(yè)的危險點，未提出針對性的安全措施和注意事項。違反安規(guī)（配電部分）第3.2.3條規(guī)定。3、工作負責人未組織召開班前會，討論作業(yè)現(xiàn)場風險因素，未對工作班成員明確分工。4、現(xiàn)場未設置專責監(jiān)護人。違反安規(guī)（配電部分）第3.5.4條規(guī)定。（三）、安全意識淡薄，違章指揮、冒險作業(yè)，是造成本次事故的間接原因。五、暴露問題1、組織措施混亂。工作票票種填錯、派工單與配電故障緊急搶修單內容不符、工作負責人與監(jiān)護人職責分工不明確清晰（附圖3、4）。2、違章指揮，冒險作業(yè)。在明知桿根破損、防止倒桿措施不完備的情況下，仍然組織操作。3、作業(yè)風險評估

7、缺失。作業(yè)前未能對操作過程中存在的風險進行有效評估，導致作業(yè)現(xiàn)場風險失控。4、安全素質不高，業(yè)務水平低下。工作過程中未能應用危險點分析預控、標準化作業(yè)指導書。安全風險辨識不全面不徹底，現(xiàn)場安全措施不完備。六、整改和防范措施1、*供電所安全第一責任人應組織職工進行深刻反思與剖析，認真吸取事故教訓，全面梳理排查所內安全管理薄弱環(huán)節(jié)，及時整改存在問題。要求15天內向公司安監(jiān)部報送整改報告。2、嚴格生產(chǎn)計劃的鋼性執(zhí)行，安排臨時作業(yè)必須履行嚴格的審批程序，批準領導在批準工作的同時必須明確到位干部，落實好現(xiàn)場安全措施。嚴禁無計劃安排生產(chǎn)工作，嚴禁供電所、運檢班組臨時動議安排現(xiàn)場作業(yè)。3、嚴格執(zhí)行安規(guī)、嚴格

8、生產(chǎn)現(xiàn)場“兩交底”和現(xiàn)場監(jiān)護，保證作業(yè)人員任務清楚、危險點清楚、作業(yè)程序方法清楚、安全保障措施清楚，確保作業(yè)人員人身安全。4、充分發(fā)揮監(jiān)督作用，強化現(xiàn)場工作票簽發(fā)人、工作負責人、專責監(jiān)護人、工作許可人和工作班成員履責監(jiān)督，及時糾正違章行為和不安全現(xiàn)象，最大限度扼制生產(chǎn)現(xiàn)場各類違章行為。5、繼續(xù)深化標準化作業(yè)，把作業(yè)過程中的各個關鍵環(huán)節(jié)與危險點分析預控相結合，實現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)全過程的安全控制和質量控制，確保工作計劃受控、工作準備受控、作業(yè)過程受控，達到現(xiàn)場作業(yè)安全管理精細化。6、提高教育培訓活動的針對性和實效性，不斷強化各級人員特別是現(xiàn)場作業(yè)人員的安全意識、業(yè)務素質和風險辨識能力。七、事故責任分析和處罰建議1、*供電所職工*，作為本次作業(yè)的工作負責人，未有效辨識現(xiàn)場風險，安全措施存在嚴重漏洞，違章指揮，冒險作業(yè)，對本次事故負主要責任。給予業(yè)務降級、××××處分，鑒于本人嚴重受傷，免予經(jīng)濟處罰。2、*供電所主任*，作為安全責任第一人，未嚴格履行安全管理職責和到崗到位職責，對本次事故負主要管理責任。給予××××處分，罰款××××元。3、*供電所職工*、*、*，作為工作班成員，未能在工作中